La Vitamina D : E’ sempre tutto vero ? …… in infezioni Felice Nunziata Direttore Dipartimento della Salute della Donna e del Bambino ASL Avellino

Infezioni e vit.D La vit.D e i suoi metaboliti sono ormoni e precursori ormonali piuttosto che vitamine,dal momento che,in determinate condizioni,possono essere sintetizzati dal nostro organismo. Fino a poco tempo fa si sosteneva che la conversione della vit.D a metabolita attivo avvenisse esclusivamente a livello renale. Oggi sappiamo che anche altre cellule di diversi organi esprimono i recettori per la vit.D : Tipico esempio è il Sistema Immunitario

Infezioni e vit.D Effetto regolatore sul Sistema Immunitario Aumenta l’espressione della cateciclina hCAP18 (prodotta dai neutrofili,determinerebbe la chemiotassi delle cellule dell’immunità innata attivando una risposta infiammatoria nei confronti di diversi microorganismi ) importante nella difesa del tratto respiratorio. Promuove la differenziazione dei precursori dei monociti a monociti e macrofagi Inibisce la citotossicità delle cellule NK Diminuisce la sintesi di interferon gamma e la sintesi di IL2 e di IL12 Aumenta la sintesi di IL4-5-10 e di IgA secretorie e di IgG1 nel siero Favorisce l’apoptosi dei linfociti B e inibisce la differenziazione delle cellule dendritiche che stimolano l’immunità innata verso quella adattiva

Infezioni e vit.D Infezioni Respiratorie Recidivanti A ) 8 o più episodi/anno in soggetti di età < 3 anni B ) 6 o più episodi/anno nei bambini di età > 3 anni Costituiscono un vero problema di sanità pubblica Sono soggetti a IRR il 25 % dei bambini entro il I anno di vita e il 18% tra 1 e 4 anni. Fattori di rischio indicati dalla WHO : Malnutrizione,basso peso neonatale,no allattamento materno,scarsa igiene,atopia,inquinamento outdoor ed indoor,immunodeficit,frequenza in comunità,fumo passivo.

Infezioni e vit.D Infezioni Respiratorie Recidivanti Non sono solo responsabili di una significativa morbilità ma spesso anche causa di perdita di giornate di lavoro dei genitori Quasi sempre autolimitanti,talora si complicano con la comparsa di OMA,Sinusiti ed Infezioni broncopolmonari Che si fa ? Immunomodulanti Lisati Batterici Vitamina D

Infezioni e vit.D La Vit.D nella forma attivata promuove le risposte Th2 e inibisce le Th1: Le infezioni delle vie aeree sarebbero più frequenti nei soggetti con carenza di Vit.D Indicazioni della Sitip : Supplementazione di 1000 UI/die x 10 giorni al mese per 3-6 mesi Contribuirebbe a ridurre le IRR

Vit.D e OMA Marchisio,Pediatric Infectious Disease 2013 Scopo dello studio : Valutare se il deficit di vit.D si associa ad un aumentato rischio di recidiva di OMA e se la sua supplementazione è efficace nel ridurre il numero di episodi di OMA nei bambini a rischio di otite. 116 soggetti tra i 3 e i 33 mesi con storia di OMA ricorrenti ( > 3 episodi nei precedenti 6 mesi o > 4 nei precedenti 12 mesi ) sono stati randomizzati a ricevere 1000 UI/die di vit.D o placebo per 4 mesi; gli episodi di OMA monitorati per 6 mesi.

Vit.D e OMA L’incidenza di OMA è risultata significativamente ridotta nei bambini in cui le concentrazioni sieriche di vit.D erano > o = 30 ng/ml. Conclusioni : L’ipovitaminosi D è comune nei bambini con OMA ricorrente ed è associata ad un aumento della frequenza di OMA quando i livelli sierici di 25(OH)D scendono sotto i 30 ng/ml. La somministrazione di 1000 UI/die ripristina i valori a > 30 ng/ml nella maggior parte dei casi ed è associata ad una significativa riduzione della frequenza e del rischio di complicanze di OMA

Infezioni e vit.D Quali sono oggi i valori sierici raccomandabili di vit.D ? Preferibili tra 30 e 60 ng/ml Sufficienti i valori di 25-OH-D >20ng/ml Insufficienti < 20ng/ml Rachitogeni <15ng/ml > 100 ng/ml : pericolosi Quali sono le cause di carenza ? Valori deficienti o insufficienti si trovano quasi sempre negli anziani,nelle donne in menopausa ,gravidanze multiple ravvicinate, tra gli adolescenti e in territori dove si sta molto coperti da vestiti : Nord Africa,Turchia o Emirati Arabi, campagna contro il melanoma,pelle scura

Infezioni e vit.D Quali sono le cause di carenza ? Gli alimenti hanno un ruolo marginale,l’obesità ( la vit.D,liposolubile,è meno disponibile biologicamente),l’esclusivo allattamento al seno,i farmaci che attivano i recettori degli steroidi,insufficienza renale,possono produrre insufficienti livelli di vit.D L’AAP ha riinnalzato la dose di raccomandazione die di assunzione per bambini e adolescenti a 400 UI fin dai primissimi giorni di vita

Infezioni e vit.D Suscettibilità alla TBC L’intuizione di un eventuale effetto favorevole (più o meno consapevole) sull’utilizzo della Vit.D nel trattamento della TBC risale ai tempi in cui i pazienti venivano esposti al sole nei terrazzi dei sanatori. E’ ben documentato,inoltre,che il calcitriolo ha un potente effetto micobattericida in vitro mediato dall’induzione della catelcidina,una proteina dei fagociti specificamente implicata nel riconoscimento del Mycobacterium.

Infezioni e vit.D Suscettibilità alla Tubercolosi Dipende da fattori ambientali e dalle caratteristiche genetiche dell’ospite ma può essere aumentata dalla deficienza della Vit.D,sia mono che idrossilata,perché la Vit.D indurrebbe i fagociti mononucleati a impedire la crescita intracellulare del Mycobacterium. Un recente studio sulla popolazione asiatica di origine Gujarati che vive nel Regno Unito e in cui la TBC ha un’incidenza particolarmente elevata, ha messo in evidenza che in questa popolazione non solo il livello di Vit.D è molto basso ma che questi hanno anche un polimorfismo del gene VDR (da cui dipende il recettore della Vit.D) che determina una scarsa affinità dei recettori della Vit.D per il colecalciferolo.

Infezioni e vit.D Uno studio pubblicato su Paediatric Perinatal Epidemiology del Novembre 2013 ha messo in evidenza che bassi livelli di vit.D nella donna gravida correlano con un’aumentata frequenza di infezioni delle vie aeree nel neonato e nelle successive età : Si consiglia una supplementazione di vit.D in particolare d’inverno : Non univoci dosaggio e periodo di trattamento La somministrazione di 4000 UI di vit.D alle donne che allattano sarebbe in grado di mantenere un livello sierico > 30ng/ml garantendo un apporto sufficiente anche al bambino .

Infezioni e vit.D Anche nei neonati i livelli di vit.D sembrano predire il rischio di infezioni respiratorie come dimostrato da uno studio neozelandese pubblicato recentemente su Pediatrics : Su più di 1000 soggetti ,a cui precedentemente erano stati valutati sul sangue cordonale i livelli di vit.D,il 20% di questi presentava livelli di vit.D inferiori a 25 nm/litro (valore estremamente basso) : All’età di 3 mesi,questi bambini avevano un rischio doppio di essere colpiti da un’infezione respiratoria rispetto a quelli che alla nascita avevano un livello maggiore di 40 nm/litro.

Perché il picco delle infezioni respiratorie si verifica durante la stagione invernale ? L’ipotesi ancora più accreditata è la maggior permanenza in luoghi chiusi che facilita la diffusione delle infezioni Ricercatori Inglesi hanno,tuttavia, messo in evidenza che anche la scarsa sintesi di vit.D durante l’inverno a causa delle ridotte possibilità di esposizione al sole,può favorire le infezioni respiratorie partendo da un diverso presupposto : A più elevati livelli di vit.D corrispondeva una migliore funzionalità polmonare e un minor rischio di infezioni e influenza,inoltre maggiori livelli di vit.D nel sangue si accompagnano ad un aumento della capacità ventilatoria polmonare e quindi dello scambio di O2

Vit.D e HIV Autori Norvegesi hanno messo in evidenza un migliore outcome,sia come qualità della vita che come frequenza di comorbilità, nei sieropositivi a cui è stata somministrata una supplementazione di vit.D

Vit.D ed altre infezioni Informazioni riguardo il ruolo immunomodulante della Vit. D nei confronti di infezioni causate da funghi,protozoi o parassiti sono molto limitate Un trial condotto su 59 adolescenti affetti da infezione da Schistosoma haematobium a cui era stata somministrata la supplementazione di vit.D,ha dimostrato effetti positivi sui livelli degli eosinofili attivati e degli anticorpi specifici antiSchistosoma rispetto al gruppo controllo trattato con placebo

Vit.D e Vaccinazioni Studi sul ruolo della Vit.D come effetto booster nella risposta del Sistema Immunitario nei confronti dei vaccini contro la B Epatite e l’Influenza : In soggetti dializzati una supplementazione di vit.D per 12 settimane provoca un significativo incremento del titolo di protezione anticorpale nei riguardi del vaccino

Deficit di Vitamina D e Vaginosi batterica Su uno studio pubblicato sul Journal of Nutrition del 2009, la vit.D, nel suo ruolo regolatorio nei confronti del Sistema immunitario,eserciterebbe un ruolo importante nella prevenzione della vaginosi batterica Più del 50% delle donne esaminate con vaginosi presentava una carenza di vit.D La somministrazione di vitamina ha permesso di ottenere una normalizzazione della flora batterica vaginale in più della metà delle donne

Conclusioni Quasi tutti gli studi sulla Vit.D ,anche se non tutti effettuati in modo ineccepibile dal punto di vista metodologico,hanno descritto un’alta prevalenza di deficit di questa vitamina nella popolazione mondiale e un ,almeno apparente, miglioramento del “benessere” legato ad una sua supplementazione Di più ,per noi pediatri ,la vit.D è più importante che in ogni altro momento della vita durante lo sviluppo embriofetale e nei primi anni : Produrrebbe qualcosa di simile ad un imprinting epigenetico che contribuirebbe ad evitare molte comuni malattie

Grazie per l’attenzione Il cammino per la conferma è….. ancora lungo Grazie per l’attenzione