Il punto di vista del Nefrologo Maria Piera Scolari Complessità gestionale del trapianto: valutazione dell’idoneità e follow-up a distanza Il punto di vista del Nefrologo Maria Piera Scolari Cattedra di Nefrologia Servizio di Nefrologia e Dialisi Centro Trapianti di Rene Policlinico S.Orsola Alma Mater Studiorum Università di Bologna

Programma Trapianto Renale “Bologna S.Orsola” VALUTAZIONE DEL RICEVENTE: ASPETTI MEDICI • • Apparato Cardiovascolare Fattori di Rischio (età, diabete, BMI…) • Neoplasie • Apparato Osteoarticolare • Infezioni • • Atteggiamento Psicologico Fegato, Pancreas • • Nefropatia di Base Apparato Polmonare • • Apparato Gastrointestinale • • • • • • • • • • • •

Stabilire se il paziente presenta una patologia cardiaca attiva: L'obiettivo più convincente della valutazione preoperatoria del rischio cardiaco è quello di Ridurre la morbilità e la mortalità della malattia cardiovascolare Escludere dal programma trapianto i pazienti a rischio troppo elevato: i test di screening devono avere una prospettiva paziente-centrica e dimostrare che negare il trapianto sulla base dei risultati della prova è nel migliore interesse del paziente. Stabilire se il paziente presenta una patologia cardiaca attiva: Sindromi coronariche instabili (angina instabile o severa , recente IMA) Scompenso Cardiaco Aritmie significative Valvulopatie severe La presenza di una o più di queste condizioni può portare alla sospensione o all’esclusione dal programma trapianto Lentine KL, JACC, 60 (5), 2012

• • • • Valutazione del Paziente Anziano Screening Cardiovascolare Pre -Trapianto • Non sempre praticabile in tutti i Centri Dialisi • Non esiste uno schema codificato (Cardiologo) • Costoso ma utile al paziente • Necessario

Renal Transplantation in Elderly Patients Older than 70 years of Age Rao P et al, Transplantation, 2007

Centro Trapianti di Rene “Bologna S. Orsola” Stenosi non significative Valutazione Cardiologica del Paziente Anziano ECG Rischio moderato Ecocardiogramma Esami non patologici Ecostress / Scintigrafia miocardica Esami patologici IN LISTA ? Rischio elevato Coronarografia Stenosi non significative Angioplatica Stent o By Pass

La Manna G et al, Transplantation 2013

Programma Trapianto Renale “Bologna S.Orsola” VALUTAZIONE DEL RICEVENTE: ASPETTI MEDICI • • Apparato Cardiovascolare Fattori di Rischio (età, diabete, BMI…) • Neoplasie • Apparato Osteoarticolare • Infezioni • • Atteggiamento Psicologico Fegato, Pancreas • • Nefropatia di Base Apparato Polmonare • • Apparato Gastrointestinale • • • • • • • • • • • •

Causes of exclusion from waiting list 12.7% Mettersi in lista salva la vita!!!!!! Stando in lista molto il pz invecchia e sviluppa la neoplasia, pertanto periodicamente , vanno effettuati dei controlli annuali, ogni due anni o più. A seconda del tempo di persistenza in lista e dell’età del paziente IL tempo di Attesa in lista a Bo è di dirca 3 anni Int J Artif Organs, 2013

NEOPLASIE - Tempo di Attesa per Trapianto Campistol JM, Transplantation Reviews , 2012

European Journal Of Cancer (2013) 49, 336-344 Nel post trapianto ● 15 Centri Trapianto ● Tx: 1997 - 2007 ● 7217 pazienti inclusi ● Follow up medio 5,2 anni

Risultati ● 395 neoplasie in 382 pazienti trapiantati (5,3% dei pz in studio) 5 anni 4,8 3,1 13

Rischio di neoplasia vs pop generale (SIR) ● Totale 1.7 volte maggiore ● Kaposi 135.0 volte maggiore ● NHL 4.5 volte maggiore ● PTLD altre 2.8 volte maggiore ● Labbra 9.4 volte maggiore ● Ca del rene 4.9 volte maggiore ● Mesotelioma 4.2 volte maggiore 14

Follow –up dopo Trapianto di rene Campistol JM, Transplantation Reviews 2012; 26: 261–279

Programma Trapianto Renale “Bologna S.Orsola” VALUTAZIONE DEL RICEVENTE: ASPETTI MEDICI • • Apparato Cardiovascolare Fattori di Rischio (età, diabete, BMI…) • Neoplasie • Apparato Osteoarticolare • Infezioni • • Atteggiamento Psicologico Fegato, Pancreas • • Nefropatia di Base Apparato Polmonare • • Apparato Gastrointestinale • • • • • • • • • • • •

Timeline delle Infezioni post-Trapianto < 4 SETTIMANE 1 - 6 MESI > 6 MESI Infezioni legate all’intervento chirurgico, infezioni nosocomiali o derivate dal donatore Infezioni legate a patogeni opportunisti e riattivazione di infezioni latenti Infezioni acquisite in comunità MASSIMA IMMUNOSOPPRESSIONE S.Aureus Enterococchi Candida Polmoniti da aspirazione Infezione di catetere venoso Infezione catetere vescicale Virus (HSV, HBV,HCV,EBV,HPV) Cytomegalovirus, Polyomavirus Listeria Nocardia Aspergillo TBC Toxoplasma Strongyloides Lehismania CAP Aspergillo Dermatofiti Gastroenteriti CMV Infezioni urinarie J. A. Fishman, N Engl J Med 2007

Vaccinazioni nel Trapianto d’Organo ● Importanza della vaccinazione per il candidato al trapianto, per i familiari e gli operatori sanitari ● Il paziente con insufficienza renale terminale ha risposte ai vaccini insufficienti, pertanto dovrebbe essere immunizzato precocemente ● Al momento dell’inserimento in lista il paziente dovrebbe avere una documentazione appropriata sulle malattie che possono essere prevenute dalla terapia vaccinale ● Tutte le vaccinazioni dovrebbero essere effettuate prima del trapianto Danziger-Isakova L. , American Journal of Transplantation, 2013

Vaccinazioni nel Trapianto d’Organo ● I vaccini inattivati sono in genere sicuri nel Trapiantato. Non ci sono linee guida specifiche. Si seguono quelle della popolazione generale ● I vaccini “vivi” non sono utilizzati per il Trapiantato, pertanto vanno somministrati prima del trapianto (morbillo, parotite, rosolia, varicella ed herper Zoster) ● Coinvolgimento dell’infettivologo se il quadro non è chiaro Danziger-Isakova L. , American Journal of Transplantation, 2013

Vaccinazioni nel Trapianto d’Organo ● Il Trapiantato non deve essere vaccinato nei primi 3-6 mesi. ● Vaccinare contro l’influenza i membri della famiglia e gli operatori sanitari (virus inattivati o vivi attenuati) ogni anno. Anche gli animali domestici devono essere vaccinati. ● La capacità di fare anticorpi dipende dal grado di immunosoppressione. Ci vogliono circa 4 settimane. ● Non ci sono relazioni fra la vaccinazione e il rigetto Danziger-Isakova L. , American Journal of Transplantation, 2013

Raccomandazioni per i Trapiantati Adulti …………………………. Danziger-Isakova L. , AJT 2013

Vaccinazione anti HBV ● ● Altamente consigliata per i pazienti in lista d’attesa per l’utilizzo di organi da donatori HBcAb-IgG positivi ● Linee-Guida CNT “Criteri generali per la valutazione del donatore” Donatore con anticorpi IgG anti core del virus B …il trapianto di rene, cuore, polmone da donatore HBsAg negativo e HBcAb positivo , è consentito a favore di pazienti HBsAg positivi o HBsAg negativi nel caso in cui questi ultimi siano stati vaccinati per l’infezione da virus B. …il trapianto di rene, cuore, polmone da donatore HBcAb positivi in soggetti HBsAg e HBsAb negativi vaccinati “non responder” presenta un rischio particolarmente basso di trasmissione di epatite B, ma tale rischio non è assente.

Vaccinazione nei Soggetti a Rischio Piano Nazionale di Prevenzione Vaccinale 2012-14 Morbillo, Parotite e Rosolia Varicella Influenza Epatite A / Epatite B Antimeningococcica Meningoencefalite da zecca (TBE) Anti Pneumococcica Haemophilus influenzae tipo b

Vaccinazione antipneumococcica Piano Nazionale di Prevenzione Vaccinale 2012-14 La vaccinazione antipneumococcica è consigliata ai soggetti di qualsiasi età a rischio di contrarre la malattia per la presenza di patologie o condizioni predisponenti: Cardiopatie croniche Malattie polmonari croniche (BPCO, etc.) Cirrosi epatica, epatopatie croniche evolutive da alcoolismo Diabete mellito, in particolare se in difficile compenso Fistole liquorali Anemia falciforme e talassemia Immunodeficienze congenite o acquisite Asplenia anatomica o funzionale Leucemie, linfomi, mieloma multiplo Neoplasie diffuse Trapianto d’organo o di midollo Immunosoppressione iatrogena clinicamente significativa Insufficienza renale cronica, sindrome nefrosica HIV positivi Portatori di impianto cocleare

Vaccinazioni per i Trapiantati “Viaggiatori” Danziger-Isakova L. , American Journal of Transplantation, 2013

Complessità Clinica del Paziente in Lista e Trapiantato Terapia Immunosoppressiva Trasfusioni Precedenti trapianti Infezioni, epatopatia Causa IRC, modalità trattamento dialitico Neoplasie Diabete, ipertensione, dislipidemia, cardiopatia Malformazioni vie urinarie Età >45 >50 >55 >60 ?? Iperparatiroidismo Stile di Vita Patologia gastroenterica Anemia Fattori genetici Alterazioni della coagulazione Anni di uremia e di dialisi Compliance