Bypass Gastrico Laparoscopico (L-RYGB) in Pz Portatore di Trapianto di Fegato (OLT): Caso Clinico e Video Intraoperatorio V. Tognoni, P. Gentileschi, T.M. Manzia, D. Benavoli, A. Gaspari, G. Tisone Università degli studi di Roma “Tor Vergata” Dipartimento di Medicina Sperimentale e Chirurgia

Sindrome metabolica dopo OLT La prevalenza della sindrome metabolica dopo trapianto di fegato varia dal 44% al 58% Valore molto più alto rispetto al 23% osservato nella popolazione generale negli USA

Sindrome metabolica dopo OLT Ipertensione arteriosa: 50-70 % ipertensione arteriosa -de novo- dopo il trapianto Diabete mellito: FR tp immunosoppressiva. Tacrolimus +++ Obesità: si manifesta in circa il 35% dei soggetti, sptt HCV positivi Iperlipemia: si manifesta nel 30-60% dei trapiantati Aumento rischio cardiovascolare e perdita del graft a medio e lungo termine

Caso clinico

Anamnesi Pz di 49 aa portatore di OLT dal 1997 per cirrosi epatica HBV relata, Obeso BMI: 57 kg/m2 (195 kg / 186 cm) Ipertensione arteriosa scarsamente controllata farmacologicamente (PA >150/90) Diabete Mellito Insulino Dipendente Aumento ponderale dopo OLT 85 kg nell’arco di 15 aa

Inibitore delle calcineurine MonoTerapia immunosoppressiva con Ciclosporina 150 mg/die soluzione orale Inibitore delle calcineurine Assorbimento a vari livelli lungo il tratto digestivo, principalmente stomaco e digiuno

Esami ematochimici di controllo stabili transaminasi ai limiti superiori (ALT 63; AST 56) Bilirubina 1-1,5 mg/dl HBV – DNA neg PLT e WBC normali Ciclosporinemia stabile (C0 90-C2 170)

Decisione Collegiale: Trattamento Chirurgico Bypass gastrico Sleeve Gastrectomy

Storia di plurimi interventi chirurgici addominali 1997 - OLT 2006- Plastica di laparocele con protesi intraperitoneale

Decorso peri e post operatorio No complicanze intraprocedurali No sanguinamento post-operatorio Assunzione tp immunosoppressiva per os in II POD Dimissione in V POD

Decorso peri e post operatorio Follow up a 1 mese Calo ponderale di 30 kg (BMI 48) Riduzione modica PA (130/85) Riduzione delle dosi di insulina quotidiana di oltre il 50%

Decorso peri e post operatorio Accesso in PS per quadro di Encefalopatia : Stato confusionale Letargia Disorientamento

Ecocolor doppler epatico TC cranio Negativa per eventi cerebrovascolari acuti, edema cerebrale, masse. Ecocolor doppler epatico Steatosi lieve Asse portale pervio Resistenze vascolari normali

Esami ematochimici AST 64 ALT 66 HB 17,5 WBC 8900 γGT 176 PLT 150000 FA 147 BIL TOT 1,41 C0= 114 C2= 420 HB 17,5 WBC 8900 PLT 150000 INR 1,24 Ammoniemia = 220 μg/dl (v.n. 0-75)

Miglioramento dell’encefalopatia Ricovero Terapia ex adiuvantibus: Clisteri Lattulosio Riduzione introito proteico Dimissione dopo 72h Ammoniemia 125 Miglioramento dell’encefalopatia

Recidiva di quadro encefalopatico Il pz ha presentato tre episodi nell’arco di 3 mesi, due dei quali hanno richiesto ospedalizzazione I livelli di ammonio sono rimasti costantemente superiori a 100 Ulteriore calo ponderale di 20 kg  BMI 42

Ammoniemia

Stato attuale del pz Terapia con Carnitina per os 4gr/die Dieta aproteica Lattulosio per os e clisteri evacuativi al bisogno In attesa dei test di screening per difetti del ciclo dell’Urea

Take home message in MO patients after OLT A WORD OF CAUTION

Grazie