Congresso SIP Campania 2014 CONFRONTI IN PEDIATRIA: Ospedali, Territorio ,Università Vaccinazioni: Vecchi e nuovi vaccini Ugo Vairo Pozzuoli - Hotel degli Dei - 14-15 novembre 2014

La vaccinazione anti HPV Quali novità ?

Nuovi RCP (riassunti caratteristiche prodotto)

VACCINI anti-HPV Bivalente Quadrivalente Indicazione :dai 9 anni di età F Per la prevenzione di: ° Lesioni genitali precancerose del collo dell’utero, della vulva e della vagina ° Carcinoma del collo dell’utero Causate dal Papillomavirus umano (HPV) tipi 16 e 18 Tempi di somministrazione 0 – 6 mesi dai 9 ai 14 anni inclusi 0 – 1 – 6 mesi dai 15 anni in su Quadrivalente Indicazioni : dai 9 anni di età F e M Per la prevenzione di: ° Lesioni genitali precancerose del collo dell’utero, della vulva e della vagina °Carcinoma del collo dell’utero ° Lesioni anali precancerose ° cancri anali ° Lesioni genitali esterne (condilomi acuminati) Causate da Papillomavirus umano ( HPV ) tipi 6,11,16 e 18 Tempi di somministrazione 0 – 6 mesi dai 9 ai 13 anni inclusi in alternativa a 0 – 2 – 6 mesi 0 – 2 – 6 mesi dai 14 anni in su CERVARIX GARDASIL

Le coperture vaccinali Istituto Superiore di Sanità Rapporto semestrale

Ciclo vaccinale per 3 dosi di vaccino al 31. 12 Ciclo vaccinale per 3 dosi di vaccino al 31.12.2013 coorte di nascita 1997 Regione Campania 59,8 % (mancano i dati di una ASL)

Ciclo vaccinale per 3 dosi di vaccino al 31. 12 Ciclo vaccinale per 3 dosi di vaccino al 31.12.2013 coorte di nascita 1998 Regione Campania 58,5% (mancano i dati di una ASL)

Ciclo vaccinale per tre dosi di vaccino al 31. 12 Ciclo vaccinale per tre dosi di vaccino al 31.12.2013 coorte di nascita 1999 Regione Campania 57,7% ( mancano i dati di una ASL)

Ciclo vaccinale per tre dosi di vaccino al 31 Ciclo vaccinale per tre dosi di vaccino al 31.122013 coorte di nascita 2000 Regione Campania 56,0% (mancano i dati di una ASL)

Cancro del Pene* Cancro della Vulva Cancro Anale Cancro della Vagina I tipi virali 16 e 18 sono associati a diversi tumori HPV correlati HPV tutti i tipi HPV 16 - 18 Cancro della cavita orale Cancro dell’orofaringe > 95% 23% 36% Cancro del Pene* Cancro della Vulva Cancro del collo dell’utero Cancro Anale Cancro della Vagina > 80% > 90% 70-75% 80-90% 47% 40% >99% 84% 70% Cancri Testa e collo I TIPI VIRALI 16 E I TIPI VIRALI 16 E 18 SONO ASSOCIATI ALLA MAGGIORE QUANTITÀ DI CANCRI HPV CORRELATI18 SONO ASSOCIATI ALLA MAGGIORE QUANTITÀ DI CANCRI HPV CORRELATI Inoltre Oltre il 90% dei condilomi genitali sono causati dai tipi 6 e 11

HPV : impatto su entrambe i sessi Dati di incidenza dell’ HPV in Italia

Nuovo RCP vaccino tetravalente

Vaccino tetravalente

Calendario per la vita 2014

La Vaccinazione Anti Meningococco B

Neisseria meningitidis Sulla base della specificità antigenica dei polisaccaridi capsulari i meningococchi possono essere classificati in 13 sierogruppi (A,B,C,D,29E,H,I,K,L,W-135,X,Y,Z) 6 di questi ( A,B,C,X,Y,W135 ) sono responsabili della quasi totalità dei casi di malattia invasiva da meningococco. (Recentemente il sierogruppo X è stato responsabile di diverse epidemie in Africa)

Malattia meningococcica I sintomi nelle prime ore possono essere aspecifici come febbre sonnolenza, cefalea, inappetenza Successivamente compaiono i sintomi classici :febbre , pallore fotosensibilità, nausea , vomito , rigidità nucale e all’estensione delle gambe Nei lattanti può essere presente pianto continuo, sonnolenza, irritabilità Rapidità di evoluzione Entro 24-48 ore dal suo esordio può portare al decesso (10- 15%) Il 20% di coloro che hanno contratto la malattia ha sequele permanenti

Sequele Danni neurologici permanenti: Perdita dell’udito Cecità Disfunzioni cognitive Problemi comportamentali Problemi di linguaggio .. Altri Cicatrici cutanee Necrosi cutanee Amputazioni Renali

Epidemiologia

Incidenza Meningite Meningococcica in Europa L’incidenza della malattia meningococcica invasiva presenta importanti eterogeneità in Europa. Il tasso complessivo di notifica della meningite meningococcica è pari a 0,73 x 100.000 nel 2010 0,92 x 100.000 nel 2009 0,99 x 100.000 nel 2008 I soggetti con età inferiore a 5 anni rappresentano la classe con maggiore rischio: 5,95 x 100.000 nel 2010 Gli adolescenti 15-19 anni 1,22 x 100.000 nel 2010

Istituto Superiore di Sanità Dati di sorveglianza delle malattie batteriche invasive aggiornati al 30 maggio 2014

Distribuzione diversi sierogruppi 2011-2012 <1a 1-4a 5-9a 10-14a 15-24a 25-64a >64° TOT B 10 15 11 6 14 5 75 63 C 2 4 1 3 20 16,8 Y 16 13,5 W135 4 3,4 Altro Tot.Ti % 13 72,2 21 91,3 16 84,2 11 78,6 20 69 28 77,8 10 76,9 119 78,3 2012 9 8 54 50 7 32 29,6 18 16,7 1 0,9 3 2,8 Tot.Ti 11 68,8 18 72 9 69,2 7 77,8 18 85,7 30 85,7 15 83,3 108 78,8

Distribuzione diversi sierogruppi 2013-2014* <1a 1-4a 5-9a 10-14a 15-24a 25-64a >64° TOT B 9 14 2 3 10 8 49 46,2 C 5 22 35 33,0 Y 1 17 16,0 W135 3 2,8 Altro 2 1,9 Tot.Ti % 13 76,5 21 87,5 6 54,5 10 66,7 16 69,6 35 70,0 5 29,4 106 67,5 2014* 4 16 52,6 7 22,6 6 19,4 1 3,2 1 3,2 Tot.Ti 6 85,7 5 71,4 2 100 2 66,7 2 66,7 9 69,2 5 83,3 31 75,6 Nel 2013 totale 162 NON TITOLATI 56 nel 2012 totale 137 NON TITOLATI 29

Meningococco: sierogruppi per età anno 2012

Meningococco: sierogruppi per età anno 2013

Distribuzione dei diversi sierogruppi che causano la malattia meningococcica 2012 (rapp.anno 2013) TRA POPOLAZIONE IN GENERALE TRA LATTANTI <1anno

Quadro clinico 2012 2013 <1a 1-4a 5-9a 10-14a 15-24a 25-64a >64° TOT Men. 6 38% 40 9 5 12 22 7 71 52% Sepsi 7 44% 24 1 6 37 27% M+S 3 19% 9 36 3 2 29 21% ToT 16 25 13 21 35 18 137 2013 3 18% 6 25 10 30 11 74 46,0% 10 59% 7 29 48 30,0% 4 24% 10 42 4 8 39 24,0% Altro* 1 4 1 1% Tot 17 15 23 50 162 *artrit settica

Casi e incidenza malattia invasiva da meningococco (x 100.000) anno età <1 1-4 5-9 10-14 15-24 24-64 >64 Tot 2012 Casi Inc. 16 3,01% 25 1,13% 13 0,47% 9 0,32% 21 0,36% 35 0,11% 18 0,15% 137 0,23% 2013 17 3,24% 24 1,08% 11 0,39% 15 0,54% 23 50 22 0,17% 162 0,27%

Dati 2012-2013 Dall’analisi dei dati relativi agli anni 2012-2013 si evidenzia che su 299 casi notificati di malattie invasive meningococciche ben 82 pari al 36,46 % dei casi si è verificato in bambini di età inferiore ai 4 anni. Dei casi notificati solo 214 sono stati tipizzati e di questi 103 pari al 48,1 % sono stati attribuiti al meningococco di tipo B e 67 pari al 31,3% al tipo C

Incidenza media inf.meningococco L’incidenza media anni 2007-2012 delle infezioni da sierogruppo B risulta più elevata rispetto a quella da sierogruppo C ed è pari a: 0,13 per 100.000 per il B 0,06 per 100.000 per il C L’incidenza media nei lattanti <anno 2,28 per 100.000 per il B 0,42 per 100.000 per il C nei bambini 1 – 4 anni 0,67 per 100.000 per il B 0,30 per 100.000 per il C

Sottostima dei casi La sorveglianza epidemiologica effettuata presso l’Ospedale Pediatrico Mayer su i 136 casi di malattia invasiva da meningococco registrati negli anni 2007-2012 ha evidenziato che: solo il 25% dei campioni di sangue e il 37% dei campioni di liquor positivi alla PCR era positivo anche alle tecniche colturali Per ogni caso notificato ne esistono altri 2 che non vengono rilevati Di tutti i casi confermati sotto i due anni il 64% si era verificato nei primi 12 mesi con una particolare concentrazione tra i 4 e gli 8 mesi Mortalità in età pediatrica 13% (Azzari et.all 2013)

PCV anni 2007-2012 < 1 1-4 5-9 10-14 15-24 25-64 >64 TOT 2007 22 49 11 6 4 225 202 519 2008 35 63 24 12 8 222 327 691 2009 34 51 18 10 276 339 736 2010 29 56 17 312 412 845 2011 46 3 228 392 712 2012 21 32 9 247 448 784

H.Influenzae 2007-2012 <1 1-4 5-9 10-14 15-24 25-64 >64 TOT 2007 3 13 20 38 2008 2 4 18 22 49 2009 6 26 54 2010 7 28 70 2011 17 48 2012 21 31 61

Perché tanto tempo per la messa a punto del vaccino anti-meningococco B ?

Vaccino anti Meningococco B L’ antigene capsulare Nel Meningococco B la struttura chimica del polisaccaride capsulare è molto simile a quella di alcune componenti molecolari presenti nel tessuto neuronale umano e quindi può essere considerata come auto-antigene la cui somministrazione può causare reazioni immunitarie nel ricevente. Varianti Il Meningococco B esiste in molteplici varianti : la combinazione dei diversi sottotipi varia da paese a paese e dunque è stato necessario identificare una formulazione unica in grado di prevenire la malattia nei vari paesi

il Vaccino anti Men B

Reverse vaccinology Partendo dal sequenziamento del genoma del patogeno, consente di identificare nuovi antigeni non identificabili con i metodi tradizionali capaci di stimolare una risposta immune Attraverso strumenti bio-informatici sono stati individuati circa seicento antigeni candidati Questi candidati sono stati analizzati attraverso l’immunizzazione di topi e la successiva analisi dei sieri ha portato alla scoperta di novanta nuove proteine in superficie Di queste ventinove sono risultate in grado di indurre anticorpi con attività battericida.

Vaccino anti Men B Sono stati infine scelti per la formulazione del vaccino tre antigeni proteici fHbp proteina legante il fattore H NadA adesina A di Neisseria NHBA antigene legante l’eparina Combinati con le vescicole proteiche (OMV) del ceppo NZ PorA

Vaccino anti Men B Co-somministrazione Eventi avversi nei lattanti Eventi avversi negli adolescenti Schedula vaccinale Proposta calendario

Co-somministrabilita’ Il vaccino può essere somministrato in concomitanza con Esavalente PCV7 MPR

Eventi avversi in lattanti e bambini Molto comuni > 1/10 Sonnolenza, pianto anomalo Diarrea,vomito (non comune dopo vac.ric) Disturbi dell’alimentazione Eruzione cutanea (non comune dopo vacc.ric) Eritema,indolenzimento e gonfiore in sede di iniezione Febbre > 38°

Eventi avversi in lattanti e bambini Somministrato contemporaneamente all’Esavalente e/o al PCV si è registrata una maggiore frequenza di reazioni febbrili (medio/alta) e sistemiche (irritabilità, sonnolenza ,dolenzia in sede iniezione)

Eventi avversi in adolescenti Molto comuni >1/10 Cefalea Nausea Dolore nella sede di iniezione Mialgia, artralgia

SCHEDULA VACCINALE ETA’ DOSI INTERVALLO DOSI RICHIAMO Lattanti di età compresa tra 2 e 5 mesi Tre dosi a partire dai 2 mesi di età Non meno di 1 mese Sì, una dose tra 12 e 23 mesi Bambini non precedentemente vaccinati di età tra 6 e 11 mesi Due dosi Non meno di 2 mesi Sì una dose nel secondo anno con intervallo di almeno 2 mesi dal ciclo primario Bambini non precedentemente vaccinati di età tra 12 e 23 mesi Sì una dose dopo un intervallo di 12-23 mesi dal ciclo primario Bambini 2-10 anni Non meno 2 mesi Non stabilito Adolescenti >11anni e adulti Non meno di un mese

Quali problemi ? Il ciclo primario di 3 dosi va iniziato al più presto possibile (nel 3°mese) e completato nei primi mesi di vita Per l’aumentata frequenza di reazioni febbrili non deve essere associato a esavalente e/o PCV E’ preferibile non effettuare più di due vaccinazioni per seduta

Proposta del Bord Calendario della vita SItI –SIP – fimp - FIMMG Esavalente+PCV13 3°mese (61°giorno) Men B dopo 15 gg. (76° giorno) Men B dopo 1 mese (106° giorno) Esavalente+PCV13 dopo 15 gg.5°mese (121° giorno) Men B dopo 1 mese (151° giorno) Esavalente + PCV 13 a 11 mesi compiuti Men B al 13° mese MPR o MPRV Men C

Proposta calendario 3° mese 4° mese 5°mese 6°mese 11°mese 13°mese Esavalente + PCV13 Dopo 15gg dalla 2^dose MenB MPR Dopo 15gg da Esa+PCV Dopo 1 mese dalla 1° dose Dopo 1 mese Dalla 2^dose

Tassi di sieroprotezione nei lattanti A UN MESE POST SERIE PRIMARIA A UN MESE POST DOSE DI RICHIAMO

Tassi di sieroprotezione negli adolescenti

La vaccinazione anti meningococco B E’ auspicabile che tale vaccino anche se attivo verso una patologia rara ma che comunque porta a morte il 10% dei soggetti in età pediatrica e che può lasciare reliquati permanenti nel 20% dei casi venga reso disponibile con offerta attiva e gratuita a tutti i nuovi nati. E’ chiaro che il suo inserimento nell’ attuale calendario vaccinale comporterà grossi problemi particolarmente per il rispetto delle date di somministrazione dei vaccini nel primo anno di vita. Sarà necessaria una maggiore cooperazione tra i medici dei centri vaccinali e pediatri di famiglia affinché i genitori siano sensibilizzati al rispetto del calendario .

VACCINAZIONE ANTI MORBILLO

Coperture Vaccinali dati Regione Campania Vaccino esavalente MPR

Coperture vaccinali al 24° mese d'età ciclo base (3 dosi) - Anno 2012* Copertura vaccinale (poliomielite, difterite, tetano, epatite virale B, pertosse, Hib) - Contesto nazionale Di seguito si riportano i risultati della valutazione della Griglia LEA a livello nazionale, per l’anno 2012, in merito alla percentuale di coperture vaccinali nei bambini a 24 mesi per ciclo base (3 dosi) per antipolio, difterite-tetano-pertosse (di seguito DTP), Antiepatite B e Hib. Coperture vaccinali al 24° mese d'età ciclo base (3 dosi) - Anno 2012* Punteggio Griglia LEA In Regione Campania, per l’anno 2012, si registra un valore di copertura vaccinale >93%, a cui è associato un punteggio della Griglia LEA pari a 6. (*) Fonte: Ministero della Salute, Maggio 2014 , Documento: "Adempimento «mantenimento dell'erogazione dei LEA» attraverso gli indicatori della Griglia Lea - Anno 2012"

Copertura vaccinale (poliomielite, difterite, tetano, epatite virale B, pertosse, Hib) - Contesto regionale Di seguito si riportano i risultati della valutazione della Griglia LEA a livello regionale, per l’anno 2012 e 2013, in merito al numero di soggetti vaccinati con cicli completi (3 dosi) entro i 24 mesi di età, per: polio, DTP, epatite B, Hib e numero di soggetti della rispettiva coorte di nascita (ossia nati 2 anni prima) valutati al compimento del 24° mese di età. Le Asl Napoli 1 Centro, Napoli 2 Nord e Napoli 3 Sud presentano sia per l’anno 2012 che per l’anno 2013 un valore di copertura vaccinale inferiore al 95%. Fonte : Sistema di rilevazione delle coperture vaccinali, al livello locale

Copertura vaccinale (MPR) - Anno 2012* Copertura vaccinale (MPR) - Contesto nazionale Di seguito si riportano i risultati della valutazione della Griglia LEA a livello nazionale, per l’anno 2011 e 2012, in merito alla percentuale di coperture vaccinali nei bambini entro i 24 mesi di età, vaccinati con cicli completi (1 dose) per Morbillo-Parotite-Rosolia (di seguito MPR). Copertura vaccinale (MPR) - Anno 2012* % di copertura La Regione Campania evidenzia lievi segnali di miglioramento rispetto all’anno 2011 assumendo un valore di copertura vaccinale per l’anno 2012 pari a 87,7%. Tuttavia, si colloca in una situazione critica assumendo un punteggio di valutazione della Griglia LEA pari a 3. (*) Fonte: Ministero della Salute, Maggio 2014 , Documento: "Adempimento «mantenimento dell'erogazione dei LEA» attraverso gli indicatori della Griglia Lea - Anno 2012"

Copertura vaccinale (MPR) - Contesto regionale Di seguito si riportano i risultati della valutazione della Griglia LEA a livello regionale, per l’anno 2012 e 2013, in merito al numero di soggetti entro i 24 mesi di età, vaccinati con cicli completi (1 dose) per MPR. Le Asl Caserta, Napoli 1 Centro, Napoli 2 Nord e Napoli 3 Sud presentano sia per l’anno 2012 che per l’anno 2013 un valore di copertura vaccinale per MPR inferiore al valore target pari a 92%. Per l’Asl Avellino si registra, per l’anno 2013, un valore di copertura vaccinale per MPR pari a 89,3% inferiore al valore target pari a 92% ed inoltre in decremento (-3,7%) rispetto al valore registrato nel 2012. Fonte : Sistema di rilevazione delle coperture vaccinali, al livello locale

Grazie per l’attenzione !