LA DENERVAZIONE DELL’ ARTERIA RENALE Attilio Losito

Gran parte dei casi di I. R Gran parte dei casi di I.R. non secondaria condividono una componente patogenetica A. Losito 2013

Reduction in systemic blood pressure from 161/107 27 August 2009 A 59-year-old male patient with long-standing essential hypertension resistant to pharmacologic treatment with seven different antihypertensive drugs underwent catheter-based radiofrequency Ablation. Reduction in systemic blood pressure from 161/107 mm Hg at baseline to 141/90 mm Hg at 30 days to 127/81 mm Hg at 12 months. Cardiovascular magnetic resonance imaging at baseline and at 12 months showed a reduction in the left ventricular mass from 184 to 169 g.

Primary Endpoint: 6-Month Office BP ∆ from Baseline to 6 Months (mmHg) Systolic Diastolic Diastolic Systolic 33/11 mmHg difference between RDN and Control (p<0.0001) 84% of RDN patients had ≥ 10 mmHg reduction in SBP 10% of RDN patients had no reduction in SBP Symplicity HTN-2 Investigators. The Lancet 2010: 376:1903-1909 5

Denervazione renale prima sperimentazione Δ Spillover noradrenalina -47% Basso numero complicanze legate alla procedura Mesi In 10 pazienti (20%) è stato misurato il rilascio di NA dai nervi simpatici renali . Lancet 2009 A. Losito 2013

Quale conseguenza di questi primi studi si è avuta una valanga di segnalazioni di studi non controllati e di nuovi devices per la denervazione.

$2.8 billion: That's how big analysts say the hypertension-treating-device market will be around the world by 2020

In che consiste la denervazione renale Risultati dei principali studi Per avere una visione equilibrata sul ruolo e le possibilità di questa tecnica dobbiamo avere alcuni punti fermi. In che consiste la denervazione renale Risultati dei principali studi Manchevolezze e dubbi

Nerve hyperactivity between the brain, heart and kidneys can cause high blood pressure. Vascular effects: Vasoconstriction Atherosclerosis Cardiac effects: LV hypertrophy Arrhythmia ↑O2 consumption ↑Renin release ↑Sodium retention ↓Renal blood flow Afferent Efferent The Symplicity renal denervation system is designed to quiet these nerves and reduce blood pressure

Distribuzione del nervo simpatico nelle arterie renali

Nervi simpatici Radioablazione

Con il catetere intra-arterioso si producono scariche in radiofrequenza in 4-6 siti in ciascuna delle due arterie renali

Dopo le prime segnalazioni si sono moltiplicati i reports favorevoli riguardo alla PA,…. ma non solo!

We identified 2 randomized controlled trials, 1 observational study with a control group, and 9 observational studies without a control group RDN resulted in a substantial reduction in mean BP at 6 months in patients with resistant hypertension. The decrease in BP was similar irrespective of study design and type of catheter employed. Large randomized controlled trials with long-term follow-up are needed to confirm the sustained efficacy and safety of RDN

A total of 346 uncontrolled hypertensive patients, separated according to daytime ABPM into 303 with true resistant and 43 with pseudo-resistant hypertension from 10 centers were studied. In patients with true treatment resistance there was a significant reduction with RDN in 24-hour SBP, maximum SBP at 3, 6 and 12 months, respectively. There was no effect on ABPM in pseudo-resistant patients, while office BP was reduced to a similar extent. Mahfoud 2013

La denervazione sostituirà le pillole?

Critiche agli studi Effetti sul SNS Non sempre dimostrati Reinnervazione Diagnosi di ipertensione secondaria Non presa in considerazione Valutazione dell’aderenza alla terapia Non sufficientemente controllata Misurazione della PA L’endpoint pressorio era basato sulla misurazione “Office”. Solo nell’27% si avevano dati con la ABPM. L’ipertensione da camice bianco non valutata  

Critiche agli studi Durata e completamento del follow up (SYMPLICITY HTN-1, SYMPLICITY HTN-2) La proporzione dei pazienti con un follow-up della PA è del 41.8%) Definizione e trattamento della Ipertensione Resistente Nei criteri veniva inclusa la intolleranza ai farmaci Non riportato il numero di pazienti esclusi per non aderenza alla terapia All’arruolamento 11% di pazienti non assumevano diuretici Solo 17% assumevano inibitori dell’aldosterone 

COME E’ STATA MISURATA LA PA IN QUESTI STUDI?

ABPM PRIMA E DOPO DENERVAZIONE 20 su 52 pazienti sottoposti a denervazione Staessen 2013

Numero farmaci ed aderenza alla terapia

Mancato effetto della denervazione sulla pressione ABPM

Screening & aderenza Patients with resistant hypertension(n=18) were referred for a thorough clinical and laboratory work-up.

The mean office and ambulatory BPs remained unchanged at 1, 3, and 6 months in the 6 patients, whereas there was no known change in antihypertensive medication. Two patients, however, had a fall in both office and ambulatory BPs. Our findings question whether BP falls in response to RDN in patients with true treatment-resistant hypertension. It is unknown whether the decline in blood pressure (BP) after renal denervation (RDN) is caused by denervation itself or concomitantly improved drug adherence.

REINNERVAZIONE

In normotensive rats, reinnervation of the renal sensory nerves occurs over the same time course as reinnervation of the renal sympathetic nerves, both being complete at 9 to 12 wk following renal denervation. Mulder 2013

Controindicazioni alla denervazione Posizione della Società Europea dell’Ipertensione Controindicazioni alla denervazione Anomalie anatomiche delle arterie renali: arterie principali multiple o stenosi aterosclerotica >50% Arterie principali < 4mm diametro o 20 mm lunghezza Precedenti interventi su AR: stent o angioplastica. Filtrato G. <45 mL/min Recenti (<3-6 mesi) infarto o ictus J Hypertension 2012 A. Losito 2013

Indicazioni alla denervazione Posizione della Società Europea dell’Ipertensione Indicazioni alla denervazione I pazienti devono essere valutati da uno specialista esperto (per es. centri di eccellenza ESH) Devono essere in condizioni cliniche stabili Workup per falsa resistenza e tentativi di modifica di stile di vita ed abitudini alimentari. Ipertensione severa (PAS>160, >150 mm Hg se diabete) confermata da ABPM, nonostante il trattamento con almeno 3 differenti farmaci di cui un diuretico. J Hypertension 2012 A. Losito 2013

“Only describe, don't explain.” ― Ludwig Wittgenstein