La Riabilitazione Pelvi-Perineale Evoluzione,consapevolezza,una sfida al tempo Napoli 10-12-09 ORDINE DEI MEDICI S. Miele Ospedale Fatebenefratelli di Napoli U.O.S. Uroginecologia

GLI SFORZI PER L’EDUCAZIONE SOCIO SANITARIA PRODUCONO: RISPARMIO DELLA SPESA SANITARIA MIGLIORAMENTO DELLA QUALITA’ DELLA VITA.

SENSIBILITA’ AL PROBLEMA RISORSE E PIANIFICAZIONE REALTA’ SANITARIA SENSIBILITA’ AL PROBLEMA RISORSE E PIANIFICAZIONE

Aspettative di vita Maschi 78 Donne 85

ISTAT 2006 Il 39 % della popolazione femminile italiana ha più di 50 anni La spesa sanitaria per incontinenza urinaria è di 160 milioni di euro 3 milioni di euro per traverse 23 milioni per cateteri vescicali The effects of pelvic floor muscle training on stress and mixed urinary incontinence and quality of life. Sar D, Khorshid L. J Wound Ostomy Continence Nurs. 2009 Jul-Aug;36

ISTAT 2004 20.000 INTERVENTI DI ISTERECTOMIA VAGINALE 2000 INTERVENTI PER IUS

BASI DELLA PREVENZIONE CONOSCENZA DEI FATTORI COINVOLTI NELLA PATOGENESI DELLA CONDIZIONE. CAPACITA’ DI CONTROLLO E CORREZIONE DEI FATTORI. INFORMAZIONE SANITARIA CORRETTA. POLITICA DI SENSIBILIZZAZIONE AL PROBLEMA . INDIVIDUAZIONE PERSONALE E STRUTTURE DEDICATE ORGANIZZAZIONE DI UN SISTEMA DI FORMAZIONE ED AGGIORNAMENTO CONTINUO DEL PERSONALE. ORGANIZZAZIONE SERVIZI SOSTENIBILITA’ ED ALLOCAZIONE RISORSE.

Prevenzione della Incontinenza urinaria e del prolasso genitale

PREVENZIONE PRIMARIA RIVOLTA A TUTTE LE DONNE INFORMAZIONI COMPORTAMENTALI CONTROLLO CONSAPEVOLE DEI MUSCOLI PERINEALI

PREVENZIONE SECONDARIA RIVOLTA ALLE DONNE CON DISFUNZIONI VESCICALI-INTESTINALI-SESSUALI

PREVENZIONE TERZIARIA COMPRENDE LE STRATEGIE PER EVITARE LA RECIDIVA DEI DISTURBI ANATOMO FUNZIONALI PERINEALI NELLE PAZIENTI CHE ABBIANO SUBITO INTERVENTI CHIRURGICI ALLA SFERA GENITALE.

SENSIBILIZZARE – COINVOLGERE I MEDICI DI BASE-CONSULTORIO PIANIFICAZIONE SENSIBILIZZARE – COINVOLGERE I MEDICI DI BASE-CONSULTORIO A PARTECIPARE AL PROGRAMMA DI PREVENZIONE ORGANIZZANDO MEETING PLURISPECIALISTICI FORMATIVI.

Big Bang 13,7 miliardi di anni fa

L’inizio Era della materia (Universo attuale) Diametro dell'Universo: 100 milioni di anni luce Temperatura: 3000 kelvin Tempo dopo il Big Bang: 300 000 anni

L’inizio I cosmologi hanno suddiviso la "storia" dell'Universo in 9 ere, che variano da poche frazioni di secondo a miliardi di anni. Ciascuna di queste ere è caratterizzata da un avvenimento particolare - che può essere la separazione di una forza fondamentale dalle altre, oppure la formazione dei primi nuclei.

Evoluzione umana intorno a 5,2 milioni di anni fa - inizio del pliocene - (fino a 1,8 milioni di anni fa) intorno a 5,0 milioni di anni fa - comparsa di Ardipithecus ramidus in Rift valley - (fino a 5,0 milioni di anni fa) intorno a 4,4 milioni di anni fa comparsa di Australopithecus anamensis in Rift valley - (fino a 3,8 milioni di anni fa) probabile prima postura eretta intorno a 3,8 milioni di anni fa - comparsa di Australopithecus afarensis in Rift valley - Lucy - (fino a 2,8 milioni di anni fa) intorno a 3,0 milioni di anni fa - comparsa di Australopithecus africanus in Sudafrica - bambino di Taung - (fino a 2,5 milioni di anni

Evoluzione umana Homo habilis (fra 2,5 ed 1 milione di anni fa) Homo rudolfensis (2 milioni di anni fa) Homo ergaster (fra 2 milioni e 600.000 anni fa) Homo erectus (fra 2 milioni e 300.000 anni fa)

Evoluzione umana Homo antecessor (800.000 anni fa) Homo heidelbergensis (fra 600.000 e 200.000 anni fa) "Ciampate del Diavolo" Homo neanderthalensis (fra 250.000 e 30.000 anni fa) Homo floresiensis (da 95.000 a 18.000 anni fa) "Ebu", o Uomo di Flores Homo sapiens (da 200.000 anni fa ad oggi)

Programma evolutivo Midollo spinale:Riflessi Cervelletto :coordinazione motoria Palencefalo :attività motoria automatica-emozioni Neoencefalo:attività motoria volontaria-linguaggio-relazione CONSAPEVOLEZZA DELL’UNICITA’ DEL SE’

Apprendimento Il segnale esterno giunge ai centri superiori ,il sistema elabora il segnale,lo interpreta comparandolo ad esperienze precedenti dandogli un significato.L’ipotalamo colora emotivamente il segnale per elaborare la risposta.Il sistema integra l’esperienza seguendo circuiti interpretativi modulati da fattori geneticamente trasmessi e mutati continuamente dall’ambiente

FUNZIONE DEL PAVIMENTO PELVICO Supporto e sostegno dei visceri Contenimento degli aumenti pressori addominali Modulazione della capacita' viscerale, intestinale e sessuale Sinergismo sfinteriale Intervento nei meccanismi del parto

ATTIVITA’ MOTORIE DEL PAVIMENTO PELVICO Attivita’ automatiche Adattamenti posturali (coattivazione tra i glutei, gli erettori spinali, piriformi Automatismi che precedono e seguono lo svuotamento urinario e fecale Attivita’ riflesse Tosse, starnuto, valsalva, massimo contenuto viscerale. Attivita’ volontaria (p.C. Test) Interruzione della minzione, rinvio dello svuotamento. Mantenimento della erezione.

Riflessi Risposte motorie organizzate a livello spinale e non sottoposte a controllo centrale che salvaguardano l’integrità :risposta di fuga dal dolore,chiusura palpebrale alla luce,lacrimazione,abbassamento e difesa ai suoni,equilibrio del corpo,tono muscolare posturale,riflesso di difesa muscolare antigravitazionale.

Riflesso di difesa antigravitazionale Outlet obstruction Colpocele posteriore Rettocele

DISSINERGIA Errore di attivazione e reclutamento nei modi e nel tempo dell’attivita’ motoria pelvica

Effetti della Dissinergia organico-funzionale Difetti di statica pelvica Incontinenza urinaria Disfunzione intestinale Disfunzione sessuale

“LO SFORZO ED I COLPI DI TOSSE, NEI SOGGETTI CON NORMALI RIFLESSI DI DIFESA,SONO PRECEDUTI DA CO- CONTRAZIONE DEI MUSCOLI ADDOMINALI E PELVICI CHE DIRIGONO I VETTORI DI FORZA VERSO L’ALTO RISPARMIANDO I VISCERI E LA FASCIA ENDOPELVICA “ VALANCOGNE E GUILLARME (2001)

LA MANCATA CONTRAZIONE PERINEALE RIFLESSA Dirige in basso i vettori di forza. Espone la fascia endopelvica al trauma determinandone rottura nei punti di attacco e nella sua continuita’ Determina perdita dei normali rapporti viscerali. Instaura stasi,disturbi trofico-metabolici. Aggrava la dissinergia organica. Intravaginal pressure generated during voluntary pelvic floor muscle contractions and during coughing: The effect of age and continence status. Neurourol Urodyn. 2009 Jul 17 Madill SJ, McLean L.

Meccanismi di disfunzione legati alla gravidanza e parto Perdita del riflesso antigravitazionale Riduzione del tono muscolare Aumento della pressione endoaddominale Cambiamento posturale Lesioni muscolari del canale da parto Lesioni nervose del canale da parto Lesioni fasciali del canale da parto

COSA FARE? Controllo aumento del peso in gravidanza Controllo della stipsi Controllo della postura Educazione comportamentale delle funzioni intestinali ed urinarie Non effettuare kristeller Permettere un adattamento adeguato in fase espulsiva Riparare correttamente le lesioni perineali Evitare infezioni perineali

DOPO IL PARTO EVITARE SFORZI EVITARE FASCIATURE ADDOMINALI FAVORIRE L’EVACUAZIONE RIABILITAZIONE Pelvic floor muscle training for prevention and treatment of urinary and faecal incontinence in antenatal and postnatal women. Hay-Smith J, Mørkved S, Fairbrother KA, Herbison GP. Rehabilitation Teaching and Research Unit, Department of Medicine, Wellington School of Medicine and Health Sciences, University of Otago, PO Box 7343, Wellington South, Wellington, New Zealand.

L’American Urologic Association raccomanda gli esercizi e le tecniche di riabilitazione prima di ogni intervento chirurgico che riguardi la sfera genitale femminile. In particolare l’incontinenza urinaria prima di essere trattata chirurgicamente deve essere preceduta da tutti i presidi terapeutici non chirurgici. Pelvic floor muscle training for urinary incontinence in women. Hay-Smith EJ, Bø Berghmans LC, Hendriks HJ, de Bie RA, van Waalwijk van Doorn ES. Department of Women's and Children's Health, Dunedin School of Medicine, University of Otago, PO Box 913, Dunedin, New Zealand.

Clinical Evidence (2003) ritiene: UTILI: Gli esercizi muscolari per il pavimento pelvico nella incontinenza urinaria da sforzo. PROBABILMENTE UTILI: I coni vaginali ad incremento di peso. DI UTILITA’ NON DETERMINATA: Il Biofeedback, la elettrostimolazione funzionale, la ginnastica vescicale, la perdita di peso. DISCUTIBILI: Gli estrogeni.

IL TRATTAMENTO RIABILITATIVO Ripristina i sinergismi muscolari Respiratorio-addomino-perineali Ristruttura lo schema corporeo Migliora la performance perineale Facilita il controllo sfinteriale uretrale ed anale Migliora la qualità’ di vita sessuale Pelvic floor muscle training versus no treatment, or inactive control treatments, for urinary incontinence in women. Hay-Smith EJ, Dumoulin C.

TAPPE DELLA RIABILITAZIONE INFORMAZIONE COSCIENTIZZAZIONE COORDINAZIONE RESPIRATORIA RINFORZO MUSCOLARE AUTOMATIZZAZIONE DEI RIFLESSI

STIMOLAZIONE ELETTRICA FUNZIONALE (S.E.F.) UTILIZZA CORRENTI BIFASICHE DI 5-20 HZ DI FREQUENZA, 40-160 mA DI AMPIEZZA PER 0,5-1 msec DI DURATA, PER 15-20 MINUTI A SEDUTA (AMFES) STIMOLAZIONE ELETTRICA ACUTA MASSIMALE FUNZIONALE CORRENTE BIFASICA DI 20HZ URGE INCONTINENCE C.L.I.S. (STIMOLAZIONE CRONICA A BASSA INTENSITA') CORRENTE BIFASICA DI 50HZ, 30 – 80 MA PER 0,2 – 1 MSEC STRESS INCONTINENCE

CHINESITERAPIA Da chinesis = MOVIMENTO Terapeia = CURA INSIEME DI FORME DI ATTIVAZIONE MUSCOLARE ED ESERCIZI ARTICOLARI TESI A MIGLIORARE L’ASPETTO POSTURALE E DINAMICO DEL CORPO UMANO

CHINESITERAPIA PELVI-PERINEALE (C.P.P.) Si propone quattro obiettivi Obiettivo ginecologico: turbe della statica pelvica. Obiettivo uroginecologico: trattamento della incontinenza urinaria. Obiettivo colonproctologico: trattamento dell’incontinenza fecale. Obiettivo sessuologico: qualità della sessualità.

CHINESITERAPIA ATTIVA Esercizi generali:ginnastica profilattica, correttiva, respiratoria. Esercizi segmentari:liberi,assistiti,contro resistenza. Tecniche di facilitazione neuro-muscolare:Kabat,Bobat. Rieducazione funzionale del pavimento pelvico.

ESERCIZI DI CHINESITERAPIA

ESERCIZI DI KEGEL Training muscolare di rilassamento e potenziamento del pavimento pelvico Coordinazione respiratorio addomino perineale Stimolazione propriocettiva Coscientizzazione Modulazione tonica e fasica Automatizzazione dei riflessi allo stress

BIOFEEDBACK Tecnica di apprendimento attraverso segnali luminosi o sonori di una funzione fisiologica non rilevata a livello di coscienza (RETROCONTROLLO) POSITIVO (migliora un’attività) NEGATIVO (rallenta o diminuisce una funzione)

Automatismi Ovuli di Plevnik di peso crescente che stimolando le afferenze propriocettive inducono una contrazione riflessa per impedirne la fuoriuscita.

LA TERAPIA INTEGRATA della disfunzione perineale CORREZIONE DIFETTO ANATOMICO CORREZIONE DIFETTO FUNZIONALE CHIRURGIA RIABILITAZIONE GOLD STANDARD

……..quando nuove idee si affacciano alla nostra mente,non serve rammaricarsi per quanto non si sapeva,ma è giusto rallegrarsi per quanto si possa ancora fare. s.miele

GRAZIE