IL SOSPETTO DI ADR IN PRONTO SOCCORSO E LA CONFERMA Giuseppe Carpinteri Medicina e Chirurgia d’Accettazione e d’Urgenza AOU “Policlinico – Vittorio Emanuele” Catania Dichiaro: «nessun conflitto di interesse»

Paziente di 55 anni giunge in P. S Paziente di 55 anni giunge in P.S. per intensi dolori tipo puntorio/urente ai quadranti addominali inferiori ed agli arti inferiori; riscontro di piccole ma diffuse lesioni eritematose rilevate, alcune papulo-vesciculari, nelle medesime sedi. Non febbre. Affetto da mieloma multiplo in trattamento farmacologico con talidomide da circa 3 mesi. IRC in trattamento dialitico da alcuni anni. Ultima seduta il pomeriggio precedente. Riscontro recente di malfunzionamento della FAV.

EGA 1 pH: 7.32 pCO2: 35.2 HCO3: 18.3 pO2: 98 Na: 137.1 K: 5.9 Lac: 0.5

EGA 2 pH: 7.40 pCO2: 27.9 HCO3: 17.4 pO2: 120 Na: 135 K: 9.9 Cl: 105 Lac: 1.5 Dopo consulenza Infettivologica, Ematologica e Nefrologica, viene disposto il ricovero c/o U.O. Malattie Infettive per “Sospetto Herpes Zooster in Mieloma Multiplo. Malfunzionamento FAV” Durante il trasporto verso l’autoambulanza, circa 6 ore dopo l’accesso in P.S., episodio sincopale. ECOCARDIOGRAMMA: Non alterazioni significative della cinesi ventricolare. Funzione sistolica globale conservata (FE: 50%).

EMBOLIA POLMONARE MASSIVA Terapia Medica (Atropina- Calcio Cloruro – Glucosata insulinata- HCO3) Dialisi Urgente dopo posizionamento di CVC (FAV TROMBIZZATA). Compenso elettrolitico ed emodinamico. Ricovero in Medicina D’Urgenza. La mattina riscontro di iperpotassiemia (8.1). Episodio parossistico di dispnea. Dialisi con progressivo peggioramento clinico, accentuazione della dispnea, desaturazione ed ipotensione. ECOCARDIOGRAMMA: Severo deficit della funzione di pompa (FE: 30%) con dilatazione ed ipocinesia della parete libera del Ventricolo Destro. EMBOLIA POLMONARE MASSIVA Exitus

Journal of Clinical Microbiology, June 2002; 2302-04 Disseminated Herpes Simplex Virus and Varicella Zoster Virus Coinfection in a patient taking Thalidomide for Relapsed Multiple Myeloma Curley MJ, Hussein SA New England Medical Center, Boston, Massachusetts J Am Acad Dermatol. 2003 Apr;48(4):548-52. Dermatologic side effects of thalidomide in patients with multiple myeloma. Hall VC Dermatology. 1994;189(2):179-81. Erythroderma due to thalidomide: report of two cases. Bielsa L, Teixido J. Pharmacotherapy 1999 Oct; 19 (10): 1177-80 Thalidomide-induced toxic epidermal necrolysis. Horowitz SB. Neurology.2004; 62: 2158-2159 Thalidomide neuropathy: Too much or too long? Apfel SC and Zochodne DW Eur J Haematol. 2005 Mar;74(3):212-6. Neurological toxicity of long-term (>1 yr) thalidomide therapy in patients with multiple myeloma Patrizia Tosi1, Elena Zamagni1,

Lung toxicity due to thalidomide MJA 2004; 180 (7): 366-367 Thalidomide-induced bradycardia and its management. Coutsouvelis J, Corallo CF. Ann Oncol. 2003 Mar;14(3):501-2. Severe hepatic toxicity due to thalidomide in relapsed multiple myeloma. Troian A, Chasse E, Gay B. Arch Bronconeumol. 2002 Oct;38(10):492-4. Lung toxicity due to thalidomide Carrion VF, Bartomeu GV. Am J Med. 2002 Apr 1;112(5):412-3. Hypothyroidism in patients with multiple myeloma following treatment with thalidomide. Badros AZ.

J Thromb Haemost. 2004 Nov;2(11):2063-5. Thalidomide in front line treatment in multiple myeloma: serious risk of venous thromboembolism and evidence for thromboprophylaxis. Rus C, Bazzan M, Palumbo A. Blood 2001; 98:1614. Increased risk of deep-vein thrombosis in patients with multiple myeloma receiving thalidomide and chemotherapy Zagari M, Anaissie E.

DICE IL SAGGIO: QUANDO VEDI COSE STLANE, E' PELCHE' TI MANCA IL PANE!... DICE IL SAGGIO: SE NON SCLUTI BENE IL MALE, LA BALENA PUO' SCAPPALE !.. DICE IL SAGGIO: A SCHELZAL CON I LEONI, CI LIMETTI I PANTALONI!

Reazione Avverse a Farmaci QUANDO SOSPETTARE? QUANDO SEGNALARE? Approccio in P.S.??? QUANDO SOSPETTARE? QUANDO SEGNALARE? LA CONFERMA????

Elevato indice di sospetto!!!!!!!! Riconoscimento = “detective work” Storia “psichiatrica” o precedenti tentativi di suicidio Coma da causa ignota Aritmia cardiaca in patiente < 40 anni Acidosi metabolica Sopore o coma in bambini Sintomi “strani e complessi” in assenza di una diagnosi sicura

FORMAZIONE

L’approccio sistematico alle intossicazioni acute CHECK - LIST TOSSICOLOGICA A Antidoto B trattamento Base supportivo C Cambia assorbimento /deContaminazione D Depurazione E Evita

B Un trattamento di supporto BASE di Qualità ha salvato molti più pazienti “avvelenati” che qualsiasi antidoto

GESTIONE CONSULENZA TELEFONICA DEL CENTRO ANTIVELENI (CAV) PAZIENTE COSCIENTE E “STABILE” + Certezza del “tossico” CONSULENZA TELEFONICA DEL CENTRO ANTIVELENI (CAV)

Funzioni e attività del CAV Il ruolo del CAV è molteplice: Gestione terapeutica dell’intossicato Consulenza telefonica Gestione di antidoti rari e prevenzione tramite attività divulgative SI TRATTA COMUNQUE DI UNA CONSULENZA SPECIALISTICA INDIRETTA, che si basa su quanto viene riferito dall’interlocutore telefonico. Il medico che esamina fisicamente il paziente è colui che deve prendere la decisione clinica finale.

CONSULENZA TELEFONICA DEL CENTRO ANTIVELENI (CAV) GESTIONE RIDOTTO LIVELLO DI COSCIENZA O “INSTABILE” PAZIENTE COSCIENTE E “STABILE” A CONSULENZA TELEFONICA DEL CENTRO ANTIVELENI (CAV) coscienza B C Attività respiratoria Attività cardiocircolatoria

«Reazioni avverse gravi, rare e/o ritardate non sarebbero state riconosciute se non fosse stato per l’occhio clinico ed il pensiero critico di medici che, colpiti dalla comparsa di un evento avverso, hanno valutato il possibile rapporto con l’assunzione di un farmaco, raccolto le prove a supporto di tale relazione e deciso di trasmettere le informazioni alle agenzie regolatorie e alle aziende che potevano farne uso»

Versione rivisitata dei 7 peccati capitali

In mano a politici/burocrati/avvocati il clinico si è fatto commissariare!

Una possibile soluzione (del tutto parziale) The concept of a “trigger” (or clue) to identify adverse events in the medical record was introduced by Jick in 1974 Jick H. Drugs—remarkably nontoxic. New England Journal of Medicine. 1974;291(16):824-828.

List of Triggers for Adverse Events A positive trigger is not an adverse event in and of itself; it is just a clue that one may have occurred.

Punti di debolezza Il metodo Global Trigger Tool richiede un notevole investimento di tempo se non si dispone di un sistema informatizzato di gestione della documentazione clinica. La randomizzazione nella scelta delle cartelle cliniche non garantisce la completa rappresentatività degli eventi.

G.T.T. ESPERIENZA DELLA M.C.A.U. Vittorio Emanuele Catania Definizione del gruppo di lavoro Il direttore dell’ l'U.O. di Medicina e Chirurgia d'Accettazione e d'Urgenza (M.C.A.U.) Un medico di MCAU Due infermiere del MCAU La responsabile del Lab.Analisi Il direttore dell’UO Qualità e Rischio Clinico Un Medico in Formazione in Igiene

FASI DEL LAVORO Ricerca Bibliografica Scelta dei trigger (Schede per ciascun TRIGGER) Elaborazione Worksheet e Fogli excel Metodologia revisione Sperimentazione Raccolta dati

ELABORAZIONE CHECKLIST: TRIGGER E WORKSHEET worksheet costituito da 29 trigger integrato da 2 Fogli note riguardanti i farmaci potenzialmente nefrotossici e le alterazioni elettrolitiche. La Checklist sperimentale è composta da 4 Moduli.

Gruppo di Revisione • Due infermieri esperti e con un’approfondita conoscenza dell’ospedale. • Un medico esperto che valida i risultati dei primi due “ revisori” .

Revisione retrospettiva su 253 cartelle cliniche relative a pazienti ricoverati in Medicina d’Urgenza nell’ultimo quadrimestre 2012. Sulla base dei trigger individuati sono state selezionate 75 cartelle cliniche.

RISULTATI in 6 di queste sono stati riconosciuti 6 eventi avversi Trigger assistenza Trigger Laboratorio

Cinque dei sei AE riscontrati erano correlati alla gestione della terapia in pazienti sottoposti a dialisi continua.

INIZIATIVE DI MIGLIORAMENTO Sulla scorta di tale risultato è stata pianificata un’attività di formazione sul personale medico dedicata alle interferenze della dialisi continua sulla cinetica dei principali farmaci in uso in Medicina d’Urgenza.

Conclusioni Il metodo GTT: ci ha permesso di identificare una serie di eventi avversi, non altrimenti individuabili. ci permetterà di verificare l’efficacia delle azioni correttive intraprese. ci consente di quantificare gli eventi avversi accaduti in un arco temporale definito e di monitorare nel tempo l’efficacia delle azioni correttive introdotte. Il metodo GTT richiede un notevole investimento di tempo e la partecipazione attiva dei professionisti per l’analisi del singolo caso clinico e la valutazione della presenza o meno di un evento avverso.

Legola di Winfield sulle infolmazioni stladali: - La plobabilità di peldelsi è dilettamente plopolzionale al numelo di volte che ti dicono: 'Non puoi sbagliale!’- gicarpinteri@gmail.com