IL NODULO TIROIDEO: DIAGNOSI, TERAPIA, FOLLOW-UP Riccardo Gionata Gheri Endocrinologia Centro delle Tireopatie Centro Oncologico Fiorentino

Abbazia di Monte Oliveto Maggiore Antonio Bazzi detto il Sodoma (1505) 17 - 19 MAGGIO 2013 Riccardo G. Gheri - Endocrinologo

Riccardo G. Gheri - Endocrinologo … un nuovo … problema ! Questa ragazza potrebbe avere noduli tiroidei ? 17 - 19 MAGGIO 2013 Riccardo G. Gheri - Endocrinologo

Cosa è un nodulo tiroideo? 17 - 19 MAGGIO 2013 Riccardo G. Gheri - Endocrinologo

Cosa è un nodulo tiroideo? NODULO: una lesione clinicamente ed ecograficamente ben distinta dal restante parenchima circostante Esistono lesioni tiroidee palpabili ma non ecograficamente distinte (“pseudonoduli”) Esistono lesioni tiroidee non palpabili ma ecograficamente ben individuabili (“incidentalomi”) 17 - 19 MAGGIO 2013 Riccardo G. Gheri - Endocrinologo

“Non tutto è oro quel che luce” Adenoma Cyst Carcinoma Multinodular goiter Hashimoto’s thyroiditis Subacute thyroiditis Effect of prior operation or 131I therapy Thyroid hemiagenesis Metastasis Parathyroid cyst or adenoma Thyroglossal cyst Nonthyroidal lesions Inflammatory or neoplastic nodes Cystic hygroma Aneurysm Bronchocele Laryngocele Thyroid disease manager, march 2012 17 - 19 MAGGIO 2013 Riccardo G. Gheri - Endocrinologo

Frequenza del gozzo nodulare struma multinodulare "palpabile" (dati chirurgici) multinod : uninodulare = 13% : 25% esiste davvero il gozzo uninodulare? ecografia rivela altri noduli in 16%-48% di forme "uninodulari" es. istologico rivela altri noduli nel 29%-48% NEJM, 328:553,1993 17 - 19 MAGGIO 2013 Riccardo G. Gheri - Endocrinologo

Prevalenza e Incidenza di noduli tiroidei e tumori tiroidei in Italia clinica 7 % 4.200.000 tecniche di immagine 40 % 24.000.000 autopsia 50 % 30.000.000 tumori tiroidei autopsia 5,7 % 3.420.000 chirurgia ??? % Incidenza noduli tiroidei 0,1 % 60.000 tumori tiroidei 0,004 % 2.400 17 - 19 MAGGIO 2013 Riccardo G. Gheri - Endocrinologo

Perché si sviluppa un nodulo? Fattori intrinseci Mutazioni genetiche della cellula follicolare Autonomia di crescita Autonomia di funzione Autonomia di crescita e di funzione Fattori estrinseci Carenza di iodio Fattori di crescita locali Citochine Growth factors Fattori di crescita sistemici (TSAb, TSH) 17 - 19 MAGGIO 2013 Riccardo G. Gheri - Endocrinologo

Le ragioni di individuazione di un nodulo (oggi) Il caso …. Un famigliare …. Il / la paziente …. (sintomi, segni o …) Un esame di imaging del collo per altre ragioni (TC, RM, Doppler dei vasi, ecografia …) Visita medica (ginecologo [!!!], ORL, dietologo, il medico di famiglia) 17 - 19 MAGGIO 2013 Riccardo G. Gheri - Endocrinologo

Quali domande ci facciamo di fronte a un nodulo tiroideo? Quali caratteri morfologici e clinici ha? Come funziona? E’ benigno o maligno? 17 - 19 MAGGIO 2013 Riccardo G. Gheri - Endocrinologo

Riccardo G. Gheri - Endocrinologo 17 - 19 MAGGIO 2013 Riccardo G. Gheri - Endocrinologo

… fortunatamente c’è il Dr. House ! … ovvero le Linee Guida ... 17 - 19 MAGGIO 2013 Riccardo G. Gheri - Endocrinologo

Riccardo G. Gheri - Endocrinologo Percorso diagnostico La storia clinica del paziente (anamnesi) La semeiotica fisica I test di funzione tiroidea Il dosaggio di Calcitonina La scintigrafia tiroidea L’ecografia tiroidea L’agoaspirato per citologia 17 - 19 MAGGIO 2013 Riccardo G. Gheri - Endocrinologo

Riccardo G. Gheri - Endocrinologo Anamnesi Età Sesso Storia della lesione crescita improvvisa, rapida, lenta, assente Storia famigliare Precedenti irradiazioni del collo bambini, adulti Disfonia, disfagia, dispnea, tosse 17 - 19 MAGGIO 2013 Riccardo G. Gheri - Endocrinologo

Riccardo G. Gheri - Endocrinologo Esame semeiotico Palpabile (caratteri) Non palpabile (incidentaloma) Presenza di LN viciniori Mobile, fissato ai tessuti Unico, multiplo Lichen cutaneo amiloiditico del dorso Crisi ipertensive 17 - 19 MAGGIO 2013 Riccardo G. Gheri - Endocrinologo

Fattori di rischio dei noduli Sesso maschile Età avanzata (>70 anni) Età giovanile (<14 anni) Pregressa irradiazione sul collo Famigliarità per neoplasia (1° grado) Sindromi associate Sindr. di Cowden MEN2 Sindr. Di Werner Poliposi famigliare Complesso di Carney Presenza di LN sospetti Positività alla 18FDG-PET 17 - 19 MAGGIO 2013 Riccardo G. Gheri - Endocrinologo

Test di funzione tiroidea Solo TSH Paziente ambulatoriale No farmaci Si aggiunge fT3, fT4 Paziente in trattamento con farmaci Altre patologie (TPO-Ab, TG-Ab) Se TSH > 17 - 19 MAGGIO 2013 Riccardo G. Gheri - Endocrinologo

Riccardo G. Gheri - Endocrinologo Altri esami TG: non raccomandata (sconsigliabile?) Calcitonina: a scelta dei curanti (raccomandabile) 17 - 19 MAGGIO 2013 Riccardo G. Gheri - Endocrinologo

Scintigrafia tiroidea (indicazioni) Nodulo unico, TSH basso (sospetto AT) Gozzo MN (individuazione di noduli freddi) (Noduli “ectopici”) 17 - 19 MAGGIO 2013 Riccardo G. Gheri - Endocrinologo

Riccardo G. Gheri - Endocrinologo Ecografia tiroidea Deve essere fatta “SEMPRE” Caratteri della ghiandola: sede, dimensioni, forma, ecostruttura, vascolarizzazione, caratteri della capsula Numero, sede, caratteri (forma, margini, alone, disposizione spaziale, dimensioni, ecostruttura, vascolarizzazione, elasticità) del nodulo Presenza di linfoadenopatie 17 - 19 MAGGIO 2013 Riccardo G. Gheri - Endocrinologo

Caratteri ecografici di sospetto dei noduli tiroidei Ipoecogeno Vascolarizzazione intranodulare Margini irregolare Presenza di microcalcificazioni Assenza di alone Alone grossolano Forma più alta che larga (in trasversale) Maggiore durezza (sono-elastografia) 17 - 19 MAGGIO 2013 Riccardo G. Gheri - Endocrinologo

Come NON deve essere un referto ecografico tiroideo Bellissima cartella di cartoncino illustrato 8 righi di Intestazione con figure varie Descrizione apparecchiatura usata (Toshiba Xario) Motivo dell’esame: GOZZO MN REFERTO: Tiroide modicamente aumentata di volume. Alcuni noduli in parte confluenti (max 24 mm a dx e 25 mm a sn), con vascolarizzazione perinodulare. Conclusioni: Gozzo MN 17 - 19 MAGGIO 2013 Riccardo G. Gheri - Endocrinologo

Come NON deve essere un referto ecografico tiroideo Bellissima cartella di cartoncino illustrato 8 righi di Intestazione con figure varie Descrizione apparecchiatura usata (Toshiba Xario) Motivo dell’esame: GOZZO MN REFERTO: Tiroide modicamente aumentata di volume (ma qual è il volume?). Alcuni (quanti e dove sono, forma, margini, alone) noduli in parte confluenti (max 24 mm a dx e 25 mm a sn (meglio indicare il volume piuttosto che il massimo diametro)), con vascolarizzazione perinodulare (tutti o solo alcuni?). Conclusioni: Gozzo MN Così il Medico con questi chiarimenti potrà seguire meglio il suo paziente!!! 17 - 19 MAGGIO 2013 Riccardo G. Gheri - Endocrinologo

Riccardo G. Gheri - Endocrinologo 17 - 19 MAGGIO 2013 Riccardo G. Gheri - Endocrinologo

Caratteri ecografici di noduli tumorali Ca Papillare Solido Ipoecogeno Margini irregolari Vascolarizzazione intranodulare Microcalcificazioni SEG tipo 3 Ca Follicolare Iso-iperecogeno Alone grossolano Alone irregolare No microcalcificazioni SEG tipo 3 Cpt = carcinoma papillare tiroideo CFT = carcinoma follicolare tirodieo 17 - 19 MAGGIO 2013 Riccardo G. Gheri - Endocrinologo

Riccardo G. Gheri - Endocrinologo ??? 17 - 19 MAGGIO 2013 Riccardo G. Gheri - Endocrinologo

Riccardo G. Gheri - Endocrinologo etp 17 - 19 MAGGIO 2013 Riccardo G. Gheri - Endocrinologo

Riccardo G. Gheri - Endocrinologo etp 17 - 19 MAGGIO 2013 Riccardo G. Gheri - Endocrinologo

Riccardo G. Gheri - Endocrinologo LN 17 - 19 MAGGIO 2013 Riccardo G. Gheri - Endocrinologo

Riccardo G. Gheri - Endocrinologo Sonoelastografia 17 - 19 MAGGIO 2013 Riccardo G. Gheri - Endocrinologo

Riccardo G. Gheri - Endocrinologo 17 - 19 MAGGIO 2013 Riccardo G. Gheri - Endocrinologo

Riccardo G. Gheri - Endocrinologo Incidentalomi Gli “incidentalomi” hanno la stessa probabilità rischio di malignità dei noduli tiroidei palpabili. Cosa comporta questa osservazione? 17 - 19 MAGGIO 2013 Riccardo G. Gheri - Endocrinologo

Riccardo G. Gheri - Endocrinologo Nell’ambito del gozzo MN si deve tenere conto di tutti i noduli osservati 17 - 19 MAGGIO 2013 Riccardo G. Gheri - Endocrinologo

Quali noduli analizzare Raggruppare i noduli per caratteri ecografici “simili” Studiare con attenzione quelli con caratteri ecografici di sospetto Valutare i noduli freddi o ipocaptanti Valutare la eventuale lateralità dei LN Valutare quelli > 4 cm (> rischio tumorale) Escludere noduli ipercaptanti alla scintigrafia Escludere noduli cistici (<2% maligni) Escludere noduli spongiformi (99,7% benigni) 17 - 19 MAGGIO 2013 Riccardo G. Gheri - Endocrinologo

Riccardo G. Gheri - Endocrinologo L’agoaspirato Mano libera (da non fare) Eco-guidato (meno esperti) Eco-assistito (esperti) 17 - 19 MAGGIO 2013 Riccardo G. Gheri - Endocrinologo

FNA nella diagnostica del gozzo nodulare normofunzionante FNA su guida ecografica

Perché consigliare l’esame citologico? PRINCIPALE: ESCLUDERE IL TUMORE 3-5% dei noduli SECONDARIA: DIAGNOSI DI NODULO TIROIDEO O ALTRO (PTH, MTS?) papillare follicolare 17 - 19 MAGGIO 2013 Riccardo G. Gheri - Endocrinologo

Incidenza del tumore tiroideo 17 - 19 MAGGIO 2013 Riccardo G. Gheri - Endocrinologo

Trend di incidenza e mortalità per tumore della tiroide in Toscana 17 - 19 MAGGIO 2013 Riccardo G. Gheri - Endocrinologo

Riccardo G. Gheri - Endocrinologo Incidenza dei tumori in toto +2,4 volte Incidenza dei Papillari +2,9 volte CARATTERI DIMENSIONALI DEI TUMORI Nel 49% sono tumori <1 cm nell’87% sono tumori <2 cm UNO DEI PERCHE’ DELL’AUMENTO DELL’INCIDENZA Uso della ecografia ad alta risoluzione sempre più diffuso 17 - 19 MAGGIO 2013 Riccardo G. Gheri - Endocrinologo

Riccardo G. Gheri - Endocrinologo La citologia TIR2 TIR5 TIR3 TIR1 TIR1c TIR2 TIR3 TIR3a TIR3f TIR4 TIR5 17 - 19 MAGGIO 2013 Riccardo G. Gheri - Endocrinologo

Riccardo G. Gheri - Endocrinologo Esperienza personale 2005 - 2008 2249 pazienti studiati consecutivamente (1811 f, 438 m; età media 54 anni, range 9-87) 2518 ultrasound-guided fine-needle aspirazioni esame citologico eseguito su strato sottile classificazione dei risultati citologici TIR1 materiale insufficiente 9,4% TIR2 regolare 79,5% TIR3 indeterminato 7,6% TIR4 sospetto tumore 2,1% TIR5 tumore 1,4% 17 - 19 MAGGIO 2013 Riccardo G. Gheri - Endocrinologo

Ratio Istologia/Citologia (n = 231) Operati Benigni Maligni THY5 35 1 (2.9%) 34 (97.1%) THY4 45 2 (4.4%) 43 (95.6%) THY3 151 107 (70.9%) 44 (29.1%) 17 - 19 MAGGIO 2013 Riccardo G. Gheri - Endocrinologo

Esperienze della letteratura (TIR3) Pazienti Malignità AA. 151 29% Gheri et al. 201 25% Mihai et al. 184 31% Baloch et al. 697 22% Scott-Combes et al. 219 16% Schlikert et al. 603 17% Sorrenti et al. 166 34% Theoharis et al. 149 21% Tuttle et al. 505 25% Rago et al. 17 - 19 MAGGIO 2013 Riccardo G. Gheri - Endocrinologo

Algoritmo nodulo tiroideo 17 - 19 MAGGIO 2013 Riccardo G. Gheri - Endocrinologo

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La terapia del nodulo tiroideo Nessuna Terapia T4 a dosi soppressive per il TSH (associato a Iodio) OP, cuore Chirurgia (danno extra-nodulare) 131-Iodio (danno extra-nodulare) Metodi mini-invasivi alcol LASER RadioFrequenza HIFU 17 - 19 MAGGIO 2013 Riccardo G. Gheri - Endocrinologo

Riccardo G. Gheri - Endocrinologo Il follow-up Il nodulo tende a Se > volume oltre 50% => FNA Se eco assume caratteri sospetti => FNA Istologia di malignità nei noduli classificati TIR2 circa 0,8-1% 17 - 19 MAGGIO 2013 Riccardo G. Gheri - Endocrinologo

Riccardo G. Gheri - Endocrinologo 17 - 19 MAGGIO 2013 Riccardo G. Gheri - Endocrinologo

Riccardo G. Gheri - Endocrinologo Grazie a ... Anna Antonielli Francesca Dainelli Antonio Giordano Chiara Francesca Gheri Benedetta Ragghianti Ester Romoli Silvia Pedercini 17 - 19 MAGGIO 2013 Riccardo G. Gheri - Endocrinologo

Riccardo G. Gheri - Endocrinologo .... arrivederci ! 17 - 19 MAGGIO 2013 Riccardo G. Gheri - Endocrinologo