L’intervento di Parent Training prescolare Per genitori di bambini disattenti, oppositivi ed irrequieti dai 3 ai 5 anni M, S. Spagnoletti C. Vio Studio di Psicologia - Mestre UOC di Neuropsichiatria Infantile – San Donà di Piave

Che cos’è il PT Si tratta di un percorso terapeutico rivolto ai genitori con l’obiettivo di aiutarli a capire cosa sta succedendo nella loro famiglia, agevolando quelle attribuzioni sensate e realistiche circa i comportamenti propri e del loro bambino, e aumentando le loro competenze nella gestione dei comportamenti disfunzionali.

Perché un PT prescolare Fino ad ora, la maggior parte dei trattamenti sono stati pensati e rivolti a bambini in fascia di età scolare, poiché è possibile effettuare una diagnosi certa.

Perché un PT prescolare Tuttavia i sintomi cardine del profilo ADHD emergono già tra i tre e i cinque anni (Wilens, Biederman, & Brown, 2002), ed è proprio in questa fascia di età che l’intervento sul contesto familiare e/o scolastico assume un ruolo importante.

Quando si presenta L'ADHD è un disturbo dello sviluppo ad esordio “precoce” (Lavigne et al.,1996) che si ripercuote nelle diverse fasi evolutive. Anche se è comunemente considerato un "disturbo dell'infanzia", ​​i sintomi possono persistere in età adulta.

Incidenza del disturbo In età prescolare la presenza del disturbo si verifica in circa il 2% (5%) dei bambini (Lavigne et al., 1996; 2009 ). Le manifestazioni sintomatologiche in questa età sono simili a quelle che si evidenziano nei bambini in età scolare (Sonuga-Barke, Dalen, e Ramington, 2003; Lahey et al, 1998;. DuPaul, McGoey, Eckert, e VanBrakle, 2001)

L’esordio precoce non è sempre e chiaramente individuabile vista la difficile distinzione fra i segni iniziali di una situazione problematica e le caratteristiche di immaturità proprie del bambino piccolo. Si consideri che buona parte della raccolta si concentra sulle caratteristiche comportamentali e sociali del disturbo.

Quali sono le competenze che acquisisce un bambino tra i 3 e i 5 anni in ordine all’interazione con i compagni, con l’adulto di riferimento? Le caratteristiche comportamentali dei bambini con problematiche in questo ambito sono simili a quelle dei bambini con diagnosi di Disturbo da Deficit di Attenzione/Iperattività in età scolare; non solo, la compromissione può essere distinta da altre condizioni cliniche?

I deficit neuropsicologici alla base di questi problemi in età prescolare sono simili a quelli evidenziati in bambini in età scolare? Quali sono le possibili interazioni tra ambiente e caratteristiche temperamentali del bambino? Quali indicazioni per l’intervento: lavoro con il bambino, sulla famiglia, sulla relazione genitori-figlio?

Decorso del disturbo Crescenti complicazioni Età Solo ADHD Comportamento antisociale Difficoltà nell’ambietne di lavoro Abuso di sostanze stupefacenti Disturbo di condotta Scuola: bocciature, percorsi interrotti Ricadute secondarie: Bassa autostima Scarse attitudini sociali Problemi di apprendimento Comportamento distruttivo Disturbate relazioni familiari Solo ADHD Comorbilità con altre patologie Età

Possibili preditori facile irritabilità difficoltà di addormentamento Prima infanzia: variazioni temperamentali facile irritabilità difficoltà di addormentamento disturbi della regolazione del sonno difficoltà a carico dell’alimentazione inclini a pianto inconsolabile limitato adattamento sociale bassa tolleranza alla frustrazione

Tipologie temperamentali Dagli studi di Chess e Thomas (1987) su un campione di età tra 3,4 e 5 anni si evidenzia: Non adattabilità alle situazioni Disordini comportamentali Umore negativo Problemi di adattamento a casa e a scuola

Caspi e Silva, 1995 (3, 5, 7 e 9 anni) Le qualità temperamentali che possono condizionare lo sviluppo del bambino possono essere distinte in tre fattori: mancanza di controllo, irrequietezza, attenzione limitata, negativismo … (debole tolleranza alla frustrazione, allo stress, difficoltà a modulare gli impulsi, le emozioni) Facilità di approccio, poca cautela, ricerca costante e desiderio di esplorare nuovi stimoli, compiacenza Indolenza, pigrizia, timore, apprensione, passività, appiattimento delle emozioni (insensibile ai comportamenti sociali, ritirato)

Caratteristiche emergenti del disturbo Fascia prescolare: Iperattività Crisi di rabbia (“tempeste affettive”) Ritardata acquisizione dei prerequisiti scolastici Ridotta quantità ed intensità del gioco Litigiosità, provocatorietà Assenza di paura, tendenza a incidenti domestici Comportamenti aggressivi Rapporto disturbato genitori-bambino Disturbo del sonno soprattutto della regolarità sonno veglia Bassa tolleranza alla frustrazione Difficoltà ad aderire alle regole Tendenza a “disturbare” i compagni

Difficoltà diagnostiche La diagnosi risulta più difficile in quanto alcuni criteri diagnostici sono meno applicabili Le abilità di autoregolazione sono appena avviate la richiesta di compiti attentivi è inferiore in età prescolare i sintomi possono essere mascherati da problemi di interazione genitori-bambino Discriminare la vivacità tipica dell’età dall’iperattività può rivelarsi difficile

Indici prognostici Indici importanti per l’individuazione di bambini maggiormente a rischio per lo sviluppo del disturbo: La pervasività dei sintomi che si manifestano nei vari contesti di vita La severità con la quale si manifestano i comportamenti L’incidenza sulle relazioni a casa e fuori, anche in situazioni e in contesti ludici (Connor, 2002)

Fattori che condizionano Sonuga-Barke e al. (2005) propone una tassonomia dell’iperattività prescolare, empiricamente fondata su caratteristiche osservabili, in grado di tenere in considerazione l’eterogeneità delle manifestazione del problema con le risposte fornite dall’ambiente. Tra i fattori che possono condizionare il funzionamento del bambino, ci sono certamente le caratteristiche individuali del singolo soggetto (es. temperamento, predisposizioni ecc..); giocano un ruolo importante anche le attitudini dei genitori, la relazione madre bambino, la presenza del padre nella gestione delle problematiche comportamentali, nel condizionare la traiettorie evolutive del Disturbo (Rothbaum e Weisz J 1994).

Fattori che condizionano L’azione educativa positiva della madre gioca un ruolo importante nel funzionamento sociale del bambino e nella severità dei sintomi del Disturbo (Healey e al., 2011), al contrario interazioni madre bambino caratterizzate esclusivamente da controllo del comportamento, con l’utilizzo di molte punizioni, con la presenza di limitate interazioni sociali ed un’azione educativa spesso incoerente giocano un ruolo importante nella comparsa in età prescolare dell’ADHD (Healey, Gopin e al., 2008 e 2010)

Tutti ADHD? Si tratta di uno disturbi in età evolutiva in cui è più difficile fare diagnosi differenziale o associata. scarsa concentrazione ed elevata attività motoria sono i primi segnali di disagio psicologico in età evolutiva, pertanto disattenzione e iperattività non significano sempre ADHD!

Scale di identificazione precoce L’IPDDAI (Marcotto, Paletenghi e Cornoldi, 2002) e l’IPDDAG (Re, Riello e Cornoldi) sono scale di osservazione per insegnanti e genitori, sviluppate per rilevare eventuali difficoltà attentive e di autocontrollo in bambini di età prescolare. Sono composte da 18 item di cui : - gli item pari (7) per l’iperattività - gli item dispari (7) per la disattenzione - gli ultimi 4 item per i fattori di rischio

Indagine NP WM visuo spaziale (Re e al. , 2010): mantenimento dell’informazione e controllo dell’interferenza FE: automonitoraggio, pianificazione, controllo attentivo (*), abilità di linguaggio (*) Attenzione off task

Cosa fare dopo … Valutazione precoce Intervento precoce Molti bambini in età prescolare con caratteristiche comportamentali assimilabili ad un profilo di ADHD non ricevono alcun trattamento (Greenhill, Posner, Vaughan, e Kratochvil, 2008), nonostante l’obiettivo primario di una valutazione precoce sia quello di garantire un intervento orientato ad una significativa remissione dei comportamenti problematici emergenti.

Il trattamento Terapia farmacologica: Interventi comportamentali: prima dei 6, off label, ci sono studi di efficacia, ma non gradita da genitori e clinici Interventi comportamentali: limiti nel mantenimento e nella generalizzazione dei risultati ottenuti Training cognitivo-comportamentali: la formazione dei genitori (Parent Training) come opzione di trattamento primario, per i bambini in età prescolare (Pilker et al 1996; Young e Amarasinghe, 2010)

Motivi per un PT prescolare Impedire lo sviluppo di problemi secondari Ridurre lo stress genitoriale Prevenire alcune traiettorie negative dello sviluppo

Motivi per un PT prescolare Intervenire in tempo nel contesto, con i genitori e con gli insegnanti, quando ancora le problematiche non hanno prodotto effetti secondari sul piano sociale, relazionale, scolastico, ecc. è utile, spesso opportuno, in alcune situazioni fondamentale (cfr Sonuga-Barke e al., 2005) Infatti come per buona parte dei disturbi ad esordio precoce è significativo un intervento tempestivo anche per la fascia di età dai 3 ai 5 anni, al fine di minimizzare l'impatto del disturbo sulla vita del bambino, prima che questo diventi una sindrome del tutto sviluppata.

PT Prescolari Forehand e McMahon (1981) “Helping the Noncompliant Child” e Barkley (1981) “Hyperactive Children” Tripla P (Positive Parenting Program di Sanders, 1999): 10-12 sessioni, solo G, basate sulle abilità sociali e su tecniche di gestione comportamentale Terapia Interattiva G_B (PCIT di Eyberg e al., 1995): 12-20 sessioni; minore stress genitoriale, diminuzione comportamenti disturbanti NFPP (Sonuga- Barke e al., 2006): 8 incontri, visite a casa; tecniche tradizionali di PT e osservazione G-B durante due sessione

genitori più riflessivi, coerenti ed organizzati figli più autonomi nel trovare modalità alternative di pensiero e di comportamento

Filmato 1

Filmato 2

Fattori che possono influenzare l’intervento di PT La presenza di disturbi psicopatologici e depressione materna aumenta il rischio di drop-out al trattamento Madri ADHD: l’efficacia dell’intervento è limitato; se le madri ricevono adeguata attenzione clinica (anche con farmaci), i bambini traggono beneficio dal PT Cognizione genitoriale: bassa stima di sé nelle madri, bassa efficacia genitoriale nei padri, è spesso associata a scarsa risposta agli interventi Conflitto parentale limita i risultati del PT (o scarso coinvolgimento del padre)

Fattori che mediano i risultati del PT Sonuga-Barke et al 2002 L’ADHD materno riduce l’effetto positivo del PT La maggior gravità dei sintomi ADHD del b/o è un indice predittivo negativo La compresenza di altre problematiche (CBCL) è un indice predittivo positivo

Fattori che condizionano il funzionamento del bambino ADHD Interazioni di m-f adhd sono caratterizzate da maggior controllo, relazioni di segno prevalentemente negativo, con molte punizioni; meno interazioni sociali, azione educativa incoerente Healey, Gopin e al. (2010), Journal of Child Psychology and Psychiatry, 51-9; 1058-1066

VARIABILI PER CODIFICARE l’azione del b. rispetto alle proposte della m. Entusiasmo, approccio al gioco con energia o eccitazione Negatività/ostilità, rigettare le proposte della madre, proposte irragionevoli cooperazione

Variabili per valutare la relazione della m con il bambino Presenza emotivamente supportiva, clima familiare, riuscire a guardare con fiducia all’azione del figlio Rispettare l’autonomia del figlio Presenza di Reazioni negative (rabbia, rifiuto del figlio) Qualità della cooperazione (la m utilizza le necessarie indicazioni quando servono, struttura ed organizza l’ambiente …)

Codifica diadica: M e b rispondono appropriatamente alle reciproche emozioni M e b provano piacere in modo reciproco Interazione reciproca: risposte comportamentali o verbali sono caratterizzata da turnazione Maggior punteggio in questo ambito è associato con un miglior funzionamento del bambino rispetto ai sintomo ADHD

Le componenti essenziali del PT consente di amplificare la relazione positiva genitori-figli e sviluppa la conoscenza delle strategie di gestione specifiche (ad esempio, tecniche di modificazione comportamentale) per far fronte ai problemi comportamentali. modifica le condotte dei genitori così che ad ogni comportamento del bambino segue un’appropriata conseguenza, rendendoli capaci di gestire le situazioni educative restituisce loro autostima e fiducia nel ruolo genitoriale

Perché un PT prescolare? Sembra che in questa fase di sviluppo il bambino sia maggiormente ricettivo nei confronti dell’ambiente e l’azione educativa dei genitori risulta, se adeguatamente orientata, più efficace e incisiva. Inoltre rispetto ai metodi e interventi più tardivi, il Parent Training in età prescolare emerge come trattamento efficace ed economico, in grado di fornire o di sollecitare ulteriori modalità di “fronteggiamento” dei comportamenti problema del bambino.

Perché un PT prescolare? Lavorare direttamente con i genitori “permettere loro di modificare e migliorare le proprie competenze genitoriali, al fine di migliorare la relazione genitore-bambino.“ (Young e Amarasinghe , 2010) L’efficacia di tali interventi è verosimilmente proporzionale all’età del bambino coinvolto (risulta difficile modificare delle consuetudini educative consolidate da anni) (Vio e al., 1999)

L’intervento precoce spesso permette l’individuazione tempestiva di meccanismi, che amplificano circoli viziosi, prima che questi si consolidino.

L’aiuto ai genitori , con un approccio psicoeducativo, è quello di tenere presente le caratteristiche psicologico relazionali del figlio, interpretarle alla luce del modello di funzionamento descritto per bambini con disturbo di attenzione/iperattività (es. Sonuga-Barke e al., 2005; Barkley, 1998)

Effettuare una dettagliata analisi della situazione, rendere esplicite le attese sul comportamento del figlio, verificare la sensibilità ai rinforzi, decidere come utilizzarli solo per gli obiettivi individuati, sostenere un atteggiamento di gradualità, rigorosità nell’applicazione delle procedure, senza essere impazienti

CADENZA DEGLI INCONTRI INCONTRO OBIETTIVI CADENZA DEGLI INCONTRI 1 Definizione degli obiettivi del lavoro Definizione delle aspettative Affrontare la conoscenza sull’ADHD ed implicazioni per lo sviluppo del bambino Preparare il terreno per l’intervento Consegna questionari (allegati) 2 Affrontare le idee dei genitori circa le caratteristiche e lo sviluppo del figlio: cosa penso di mio figlio? Definizione dei punti di forza e di debolezza Affrontare tematiche del parenting: cosa penso di me come genitore? Introduzione ai principi base dell’intervento comportamentale Indicazioni operative (es. richiesta di contatto visivo, ecc.) e introduzione del diario Dopo 15 giorni 3 La comprensione del dove, quando e con chi si manifestano comportamenti problema (utilizzo dello schema ABC per l’analisi funzionale del comportamento) Analisi della relazione genitore bambino, anche attraverso la videoripresa Indicazioni operative : linguaggio dei genitori, routine familiari, ecc.

4 Analisi dell’interazione genitore figlio (schede dell’analisi funzionale del comportamento e videotape) Inventario delle regole Ulteriori indicazioni operative Dopo 15 giorni 5 Introduzione del contratto Utilizzo della token economy Indicazioni operative: es. gestione delle crisi di collera, ecc. 6 Analisi del lavoro effettuato con le procedure dell’incontro precedente Indicazioni operative: tempo privilegiato e scatola delle sorprese, ecc. 7 Introduzione del time-out Presentazione della tecnica della punizione: Il senso ed il suo utilizzo Consegna dei questionari (allegati) 8 Meta - riflessione del lavoro svolto Elenco dei cambiamenti e del lavoro ancora da svolgere

Strutturazione del PT Il percorso si struttura in 8 momenti operativi, con cadenza quindicinale, anticipati da un primo incontro di conoscenza dei partecipanti all’iniziativa, mentre le sessioni successive mantengono una struttura comune. Nel corso della sessione iniziale l’operatore mostra ai genitori le modalità di svolgimento del training, favorisce la costruzione di un clima di accettazione e coesione; esplicita gli obiettivi del programma, sottolinea la necessità, da parte dei genitori, di impegnarsi costantemente e ascolta e comprende le loro aspettative.

Strutturazione del PT Gli incontri successivi inizieranno con l’analisi delle schede di lavoro (homework), fornite alla fine di ogni incontro. Questa procedura permetterà di fornire feedback e rinforzi, di chiarire dubbi eventualmente sorti ai genitori, stimolerà la discussione e la sistematicità dell’applicazione della strategia conosciuta. La parte centrale di ogni incontro si dedicherà all’acquisizione, da parte dei genitori di una nuova abilità comportamentale: ogni incontro è finalizzato all’insegnamento-apprendimento di strategia educative.

Due momenti operativi Uno informativo relativo alle caratteristiche del bambino ADHD ricavate dalla letteratura uno formativo che prevede da parte dei genitori la definizione dei comportamenti problema e la ricerca di soluzioni che ne favoriscono il cambiamento

Deve inoltre tener presente i seguenti suggerimenti: Il percorso formativo e il relativo materiale deve essere mediato da parole ed esempi concreti ricavati dai racconti dei genitori stessi il genitore andrebbe aiutato ad analizzare i problemi del figlio e a ricercarne la soluzione bisogna favorire l’aiuto reciproco tra genitori, in modo tale che un problema risolto in modo positivo possa esercitare negli altri la curiosità e la ricerca dei motivi che hanno spinto verso la soluzione

In cosa si differenzia… SCHEDA OPERATIVA 2^ SETTIMANA Ottieni attenzione prima fare una richiesta Ricorso a schede operative che orientano visivamente il genitore. Cerca il contatto visivo

In cosa si differenzia… Indicazioni precise e puntuali rispetto a modalità comportamentali da attuare nelle situazioni specifiche. Indicazioni operative: 1) Ottenere l’attenzione del bambino prima di dare istruzioni: È necessario ottenere l’attenzione del bambino parlandogli direttamente (non da una stanza all’altra), stabilendo un contatto visivo accovacciandosi, abbassandosi al livello del bambino, tenendogli delicatamente la testa con le mani…

In cosa si differenzia… Maggiore preparazione “attiva” di materiali da utilizzare in ambito domestico, sulla base delle “idee” raccolte (brain storming), per far fronte a situazioni che prevedono un intervento specifico. Il ricorso all’uso di atteggiamenti e modalità comportamentali compatibili con l’età del bambino e la maggiore enfasi dinanzi alla “riuscita parziale”.

DIARIO Il diario è una scheda in cui i genitori devono descrivere comportamenti positivi e comportamenti del proprio bambino, ordinandoli, con l’aiuto dell’operatore, in una lista, graduata per livello di importanza, dall’inaccettabile all’accettabile, ad esempio il comportamento “dare calci” dovrà esser in cima alla lista, mentre “piagnucolare” potrà essere messo alla fine, è un comportamento fastidioso ma può essere ignorato

Esempi di regole In casa si cammina A tavola si mangia seduti Riordiniamo i giochi alla fine della giornata

Le regole Le regole devono essere condivise; devono essere proposizioni positive e non divieti; devono essere espresse con simboli o disegni chiari, supportate da materiale simbolico,quindi visive; devono riguardare comportamenti ben precisi e ben determinati; devono essere poche (si inizia con 1 regola e poi a salire con 2 max tre regole per volta); devono essere sempre ben visibili a tutti (es. cartellone)

Porre confini e limiti I limiti e le regole poste dai genitori devono essere esplicite, chiare e semplici, i bambini devono esserne a conoscenza e comprenderle a pieno. se gli scopi e i limiti si modificano; se ciò avviene di frequente e repentinamente diventano nervosi e si sentono insicuri

Evitare conflitti e litigi Uno dei modi per aiutare i genitori posti dinanzi a questo problema è insegnargli ad evitare la parola “no”. Ad ogni domanda posta dal genitore fare in modo che le alternative di risposta non siano più di due, e che non prevedano l’eventuale risposta “no”; ad ogni risposta data dal genitore al bambino non usare la parola “no”, ad esempio <<Io ho detto che puoi prendere un biscotto dopo pranzo, non ne discutiamo adesso>>.

Il valore del gioco I giochi alla portata di questi bambini sono quelli che consentono una premiazione immediata, che non hanno bisogno di tempi lunghi per la preparazione, in caso contrario i bambini perdono l’interesse ancor prima di iniziare a giocare. I giochi che includono l’attesa del proprio turno aiutano i bambini ad imparare ad avere pazienza, a rispettare i turni; sono utili anche i giochi di ruolo

Ricerca Campione costituito da 14 coppie di genitori, con bambini in età prescolare (tra i 3,5 e i 5 anni) Le componenti considerate per la costruzione del gruppo di PT sono la fascia di età e le caratteristiche del bambino (identificazione precoce di comportamenti che possono presentarsi nel profilo ADHD) I nominativi vengono raccolti da una lista di utenti che si sono rivolti alla NPI con richiesta di consulenza per i propri figli ed ai quali viene suggerito la partecipazione ad una serie di incontri di Parent Training di gruppo.

Obiettivi della ricerca Verificare l’efficacia del parent training prescolare in termini di: Migliore gestione delle difficoltà del figlio (disattenzione e impulsività/iperattività)‏ Aumento del senso di competenza genitoriale percepita Verificare la generalizzazione ad altri ambienti significativi (scuola)

Ricerca MATERIALI: IPPDAI, IPPDAG “Questionario del senso di competenza dei genitori” (Mash e Johnston, 1993), versione per madre e per padre Somministrazione dei questionari effettuata prima e dopo il trattamento

Media N Dev st t Sig. (2 code) IPDDAIDI1 14,21 14 3,725 IPDDAIDI2 13,07 3,362 3,7 .003 IPDDAIIP1 15,43 4,450 IPDDAIIP2 14,79 3,945 1,2 n.s. IPDDAGDI1 13,14 4,990 IPDDAGDI2 11,50 3,525 1,1 IPDDAGIP1 14,71 4,410 IPDDAGIP2 12,50 3,956 2,7 .01

Media N Dev St t Sig. (2 code) SODD1M 29,79 14 7,837 SODD2M 31,43 4,972 -1,6 n.s. EFFIC1M 23,36 3,713 EFFIC2M 23,43 3,390 -1,0 SODD1P 31,00 6,760 SODD2P 32,07 4,875 -1,1 EFFIC1P 22,00 3,211 EFFIC2P 24,50 3,252 -2,9 .01

Conclusioni Insegnanti: rilevano cambiamenti significativi nella componente “disattenzione” del Disturbo Genitori: rilevano cambiamenti significativi nella dimensione “iperattività”

Conclusioni Genitori: sembrano meglio in grado di intervenire sulle componenti di irrequietezza motoria del figlio Padri: si sentono significativamente più efficaci, Aumenta anche il grado di soddisfazione in entrambe i componenti della coppia ma non in maniera significativa.