Cosa è il Disturbo da deficit di attenzione/iperattività (Adhd) Montorio, 27/03/2014 Giornate di formazione sugli alunni Adhd Deficit di Attenzione Iperattività Cosa è il Disturbo da deficit di attenzione/iperattività (Adhd) Il disturbo da deficit di attenzione iperattività (ADHD) è un disturbo cronico ad esordio precoce, che coinvolge livelli inappropriati per età di Disattenzione e/o Iperattività/impulsività, che sono osservabili in vari ambienti di vita e che causano un mal funzionamento in vari ambiti (APA 2000)

Disturbo da Deficit di Attenzione/Iperattivita’ Disattenzione Iperattività Impulsività

DISATTENZIONE difficoltà a: filtrare stimoli irrilevanti mantenere l’attenzione nel tempo (nei giochi, nei compiti, nelle conversazioni) affrontare compiti lunghi prestare cura ai dettagli organizzare le proprie attività ad ascoltare quando gli si parla impegnarsi in attività che richiedono sforzo prolungato aver cura dei propri materiali ricordare i propri impegni quotidiani

IPERATTIVITA’ Tendenza a: essere sempre in movimento eseguire movimenti maldestri o incoordinati avere una condotta motoria imprudente manifestare movimenti non finalizzati Stare seduto tranquillo, senza agitare mani o piedi

IMPULSIVITA’ difficoltà a: aspettare il proprio turno attendere prima di parlare restare tranquilli nei tempi d’attesa considerare le conseguenze prima di prendere le decisioni posticipare le gratificazioni rispettare i ruoli assegnati giocare in modo tranquillo

CRITERI DIAGNOSTICI DSM 5 I sintomi devono: Essere presenti prima dei 12 anni Provocare una compromissione clinicamente significativa del funzionamento scolastico e sociale Manifestarsi almeno in due contesti I sintomi non devono essere spiegabili da altri disturbi: Schizofrenia o altro Dist. psicotico, Dist. D’Ansia, dell’Umore, D. di Personalità, intossicazione da sostanze

CRITERI DIAGNOSTICI DSM 5 3 diversi sottotipi: Adhd Disattenzione predominante Adhd Impulsività-iperattività predominante Adhd Combinato (inattenzione + iperattività/impulsività)

CARATTERISTICHE SECONDARIE Scarso rendimento scolastico Disturbi specifici dell’ apprendimento Bassa autostima Difficoltà di socializzazione Elevata irritabilità e/o labilità emotiva Bassa tolleranza alla frustrazione Aggressività verbale o fisica

EVOLUZIONE DEL DDAI Scuola materna (>4 anni) Evidente iperattività, mancato senso del pericolo; il bambino appare “immaturo” Inizio Scuola elementare Più evidente diff. di attenzione e di rispetto di regole Fine Scuola elementare Si attenua l’iperattività, ma permane il deficit di attenz.; segnalata variabilità nelle prestazioni scolastiche Scuole medie Alcune strategie di compensazione, ma diff. di studio e di concentrazione; diff. di modulazione comportamentale Eta’ adolescenziale e adulta Permangono difficoltà di attenzione e organizzazione, impulsività e difficoltà nelle relazioni sociali e affettive stabili; sensazione di “irrequietezza interna”

PROGNOSI NEL DDAI Secondo studi americani, in età giovanile e adulta, l’ADHD può evolvere in diversi modi: permanenza della diagnosi di ADHD (più del 50% dei casi), spt per Inattenzione precoce abbandono scolastico perdita del lavoro basso status socio-economico disturbo dell’umore disturbo d’ansia disturbo di personalità antisociale abuso di sostanze criminalità difficoltà nelle relazioni interpersonali

GENETICI AMBIENTALI AMBIENTALI GENETICI Fattori di rischio FAMILIARI PRE POST NATALI GENETICI AMBIENTALI NATALI PERI POST PRE NATALI FAMILIARI AMBIENTALI GENETICI

Fattori di rischio genetici L’ereditabilità dell’adhd si aggira intorno al 77% (Faraone 2005) Adhd presente nei genitori e nei fratelli dei bambini adhd da 2 a 8 volte più frequentemente che nella popolazione generale Molti sono i geni coinvolti (recettori per la dopamina D4 e D5, 5-HTT, HTR1B, COMT, SNAP-25, ecc.) Nessuno di questi però è in grado di “spiegare” la presenza di Adhd nel bambino

Fattori di rischio pre natali Esposizione prenatale a agenti tossici quali: Alcool (che può indurre anomalie cerebrali spt nel cervelletto) Fumo (che influenza la crescita pre- e postnatale, interferisce col buon funzionamento della placenta riducendo l’afflusso di sangue all’utero) Inquinanti e sostanze tossiche (ad es. piombo, mercurio e manganese, con risultati di ricerca non coerenti; policlorobifenili, vietati in vernici e adesivi dagli anni ‘80) Radiazioni

Fattori di rischio post natali familiari Problemi di autoregolazione (sonno, pianto, cibo) in età precoce Caratteristiche familiari disfunzionali quali: disaccordo o malfunz. familiare di grado severo basso livello sociale e alti livelli di stress genitoriale famiglia numerosa comportamenti antisociali e depressione del padre psicopatologia nella madre (depressione, ansia, dipendenza da sostanze) stile genitoriale rigido, severo e punitivo adozione e precoce istituzionalizzazione Soprattutto quando compresenti

Fattori di rischio ? La dieta (spt coloranti e conservanti) non è ritenuta un fattore di rischio La presenza di allergie non sembra essere un fattore di rischio, anche se la presenza di dermatite atopica può causare una sintomatologia simile all’Adhd per il fastidio percepito ed il disturbo del sonno secondario. L’esposizione alla TV non sembra in specifico legata alla presenza di sintomi Adhd

Interazione geni-ambiente Il disturbo ha origini genetiche ma il corso del disturbo è influenzato dal modo con cui i fattori genetici interagiscono, ed influenzano, le risposte individuali all’ambiente I fattori ambientali pre e post natali potrebbero contribuire ad attivare/disattivare geni che abbiano funzione di predisposizione o protezione per i sintomi Adhd

ADHD: il peso dell’ambiente I fattori ambientali possono essere: Condizioni di aggravamento (presenza di familiari con Adhd, con aumento del peso della genetica e del modeling; struttura familiare disorganizzata; stile educativo punitivo) ma anche… Fattori di miglioramento (stile educativo funzionale, riconoscimento del disturbo e delle difficoltà correlate, collaborazione con la scuola ed i servizi)

Interazione con l’ambiente La manifestazione della sintomatologia dipende anche da caratteristiche del contesto Il disturbo si mostra in misura minima se il soggetto: Riceve frequenti gratificazioni per il corretto comportamento Si trova sotto stretta supervisione È coinvolto in attività molto interessanti Riceve uno stimolazione esterna frequente (es. computer) E’ in un contesto nuovo Sta interagendo in situazione 1 a 1 (come in consulenza!)

Adhd: profilo di funzioni Intelligenza J Linguaggio J Abilità motorie K Visuo-motorio e grafismo K Memoria K Attenzione L Funzioni esecutive L Apprendimento scolastico K

Abilita’ motorie e di integrazione visuo-motoria L’incidenza di Disturbo della coordinazione motoria in comorbidità è per alcuni autori pari al 50% circa in età scolare (Gillberg, 2003) DAMP: ADHD + DC A livello clinico: Pur molto attivi, molti di questi bambini sono descritti come goffi ed impacciati, caratterizzati da cattiva lateralizzazione e disorientamento dx-sx; spesso arrivano in consulenza per Disgrafia

Attenzione Specifica funzione di controllo che sottende a tutta l’attività cognitiva sino a comprendere anche quella emotiva e neurovegetativa; è connessa operativamente con varia intensità a tutte le attività psicologiche

Attenzione Si considerano vari aspetti: Alertness: stato fisico e mentale di prontezza alla risposta (arousal tonico, arousal fasico) Funzione di selezione: in base sia alle proprietà fisiche che semantiche di uno stimolo Aspetto intensivo: sforzo mentale conscio investito in un atto; abilità di sostenere l’attenzione; allocare le risorse attentive; di capacità limitata, è influenzata da altre caratteristiche (es. automatizzazione)

I cinque tipi di Attenzione Attenzione selettiva Prendere in considerazioni alcuni stimoli e non altri Attenzione focale Concentrarsi su una ristretta cerchia di particolari Attenzione sostenuta Mantenere l’attenzione nel tempo Spostamento di Attenzione O Shift Passare da un compito ad un altro Attenzione divisa Svolgere più compiti contemporaneamente

Attenzione nei bambini Adhd Selettiva J (es. barrage) Sostenuta L (CPT) Divisa L (doppio compito) Shift di attenzione L (errori di perseverazione)

Apprendimento scolastico In generale il rendimento scolastico risulta inferiore a quello atteso in base alle potenzialità cognitive L Difficoltà nell’ascolto, nel portare a termine i lavori, mancata inibizione dell’impulsività, scarsa organizzazione del lavoro e dei materiali.

i compiti più difficoltosi Lavori lunghi Compiti che richiedono organizzazione e pianificazione (es. problemi) Studio orale Prendere appunti Produzioni del testo (senza un metodo specifico) Interrogazioni che richiedano discorsi articolati ed esaustivi, specie su argomenti studiati un po’ di tempo prima prove di comprensione del testo

Una grande variabilita’ di prestazioni Quali sono i fattori che influenzano le prestazioni? Il momento della giornata La fatica L’incremento della complessità del compito La richiesta di strategie più sofisticate Il livello di stimolazione ambientale Una serie di immediate contingenze associate al compito La presenza di un supervisore adulto

Apprendimento scolastico … inoltre, risulta elevata la comorbidità fra Adhd e Disturbi specifici dell’apprendimento scolastico (30%), in particolare la Dislessia L

ADHD e Disturbi dell’apprendimento DAS Æ ADHD Scarsi risultati scolastici portano a scarsa motivazione, quindi disattenzione e iperattività ADHD Æ DAS I sintomi del ADHD causano basse prestazioni scolastiche DAS ÅÆ ADHD Esiste una comorbidità su base neurobiologica comune

il bambino non riesce a regolare Concentrazione e attenzione sostenuta; completamento del lavoro Pianificazione e soluzione di problemi; selezione delle info rilevanti Motivazione; impegno e sforzo Autostima; autoefficacia; ruoli gratificanti il bambino non riesce a regolare Gestione delle emozioni; tolleranza della frustrazione Comp. sociale; collaboratività; rispetto di regole; interpretazione negativa delle interazioni sociali Impulsività; disordine nel lavoro Comportamento motorio; goffaggine; atti pericolosi

Relazione aggressivita’-autostima Alto livello di autostima : basso livello di paura e insicurezza minor necessità di “attaccare per difendersi” rara percezione degli altri come minaccia miglior riconoscimento dei confini propri e altrui migliore capacità di comunicare desideri e bisogni migliore apertura ai contatti sociali Basso livello di autostima : comportamenti neutri interpretati come minacciosi basso livello di interazione sociale scarsa assertività, con ricorso a modi aggressivi

Approccio riabilitativo al bambino con ADHD a) Interventi finalizzati alla riabilitazione delle funzioni attentive b) Riabilitazione mirata dei disturbi specifici dell’apprendimento (se presenti) c) Trattamento cognitivo-comportamentale d) Trattamento farmacologico

Intervento sulle abilita’ attentive ATTENZIONE: selettiva, focalizzata, mantenuta, divisa, shift Obiettivi: Riconoscerle Capire il funzionamento Capire a cosa sono correlate Imparare strategie di gestione e potenziamento Riconoscere le occasioni in cui sono da utilizzare Essere consapevoli delle conseguenze di un malfunzionamento Segnali di distrazione: riconoscerli e usare strategie di compensazione

Sviluppare la concentrazione e l’autoregolazione Controllo attentivo Controllo della risposta impulsiva Controllo della memoria di lavoro

Sviluppare la concentrazione e l’autoregolazione Struttura Momenti di insegnamento che favoriscano l’apprendimento in vista dell’autoregolazione

Sviluppare la concentrazione e l’autoregolazione Caratteristiche I bambini possono proporre proprie strategie, che vengono considerate e discusse I bambini utilizzano poi le strategie individuate La revisione del lavoro è fatta non in base alla correttezza del risultato, ma valutando: COME il bambino ha agito, QUALE RISULTATO ha ottenuto, COSA non ha funzionato e IN QUALE MODO avrebbe potuto agire

Sviluppare la concentrazione e l’autoregolazione Caratteristiche .... Viene proposta la compilazione di una scheda metacognitiva allo scopo di: valutare l’efficacia del proprio operato spingere a valorizzare sforzo ed impegno favorire la generalizzazione Si conclude con una forma di autogratificazione

Allenare la concentrazione

Allenare la concentrazione Esercizi di concentrazione per le lingue (It. e straniera) Es. Catena di parole, ABC degli animali, Dalla parola alla frase, Qual è la sesta lettera?, Leggere con la schiena, Ricerca dei contrari Esercizi di concentrazione per la matematica Es. Indica il numero, Costruire oggetti (con fig geometriche) Schede operative Concentrazione visiva (riordina per grandezza, labirinti, trova l’intruso, copia la figura a memoria, trova il giusto “tappabuchi” Concentrazione motoria (segui il percorso, completa la figura) Sviluppo della velocità e costanza (associa lettere-simboli, collega le lettere dalla A alla Z, cerchia la lettera) Utilizzo della tecnica mnemonica Sviluppo del pensiero logico (raggruppa parole per categoria) Sviluppo del pensiero matematico