Psicologa – collaboratrice A.I.D.A.I. e A.I.F.A. ADHD Il Disturbo da Deficit di Attenzione e Iperattività nel ciclo di vita D.ssa Francesca SGROI Psicologa – collaboratrice A.I.D.A.I. e A.I.F.A. francesca.sgroi.milano@aifa.it

I segni precursori nella prima infanzia Già dai primi anni di vita il bambino: - piange più spesso del normale - è particolarmente irrequieto Alla scuola materna: Può essere oppositivo e provocatorio si stanca subito di un gioco non rispetta le regole del gioco non vuole partecipare alle attività di gruppo è irruente e poco ricercato dai compagni compie gesti di aggressività verso i compagni perché si sente rifiutato

Scuola materna In questa fascia d’età è già possibile utilizzare degli strumenti di identificazione precoce del disturbo: IPPDAI – questionario per gli isegnanti IPPDAG – questionario per i genitori Sono analoghi ai questionari utilizzati nella diagnosi del b. in età scolare

Compromissione Funzionale Cosa succede se (e fino a quando) l’ADHD non viene diagnosticato e trattato? Compromissione Funzionale L’ADHD è un disturbo neurobiologico diagnosticabile che, se non viene correttamente trattato, può incidere pesantemente su tutti gli aspetti della vita dei bambini e delle loro famiglie

Le alterazioni funzionali e le sue conseguenze a scuola In classe (dove ci si aspetta che gli studenti prestino attenzione alle lezioni, stiano seduti al loro banco e completino i loro compiti) disattenzione, iperattività e impulsività si rendono più evidenti In particolare i bambini e gli adolescenti con ADHD dimostrano che: Non sono capaci di portare a termine i loro obiettivi accademici. Si mettono spesso in condizione di essere puniti per i loro comportamenti dirompenti e inattentivi In alcuni casi dimostrano di avere bisogno di un insegnante di sostegno. Non tengono il passo dei loro compagni di classe e, se hanno raggiunto la scuola superiore, spesso l’abbandonano. Key Points: L’ADHD impatta su tutta la vita del paziente

FOCUS SULLA VITA SCOLASTICA Problemi di apprendimento La maggior parte dei ragazzi ADHD quindi non impara come gli altri ma ha bisogno di facilitatori: l’insegnante di sostegno a scuola Un tutor a casa Strategie supportive di apprendimento e di regolazione della vita scolastica Perché manca loro La capacità di mantenere l’attenzione la capacità di pianificare il lavoro da svolgere ed è carente l’autoregolazione

LA MOTIVAZIONE Ricordiamo che: La motivazione è un input favorevole che agisce a livello neurologico sui circuiti dell’attenzione e della concentrazione Perciò ha un ruolo cardine nel favorire l’apprendimento

Le alterazioni funzionali e le sue conseguenze a casa A casa l’impatto dell’ADHD si ripercuote su tutta la famiglia I genitori pensano di non esser capaci di svolgere il loro compito in quanto il loro figlio non rispetta le regole familiari e non si comporta in maniera adeguata Fratelli e/o sorelle del bambino/adolescente con ADHD soffrono per il comportamento dirompente e spesso vengono trascurati dai genitori Key Points: L’ADHD impatta su tutta la vita del paziente Rakesh Jain et al, Journal of Clinical Psychiatry, JCP Visuals, vol 5 (6) July 2003

Le alterazioni funzionali e le sue conseguenze in situazioni sociali I bambini e gli adolescenti con ADHD : Vengono costantemente ripresi e/o puniti per i loro comportamenti per cui vivono con un costante senso di inadeguatezza Possono avere difficoltà a legare con i coetanei Tendono ad essere distruttivi o aggressivi Sono rifiutati dai compagni di gioco e dai coetanei Vengono così isolati e/o emarginati L’intera famiglia soffre a causa del disturbo del figlio perché non più coinvolta nelle attività sociali con amici e parenti Key Points: L’ADHD impatta su tutta la vita del paziente Rakesh Jain et al, Journal of Clinical Psychiatry, JCP Visuals, vol 5 (6) July 2003

ADHD E BULLISMO I ragazzi con Disturbo da Deficit di Attenzione e Iperattività hanno possibilità 10 volte maggiore degli altri di diventare vittima 4 volte maggiore degli altri di diventare bullo

Problemi relazionali (comunicazione) Il linguaggio metaforico e simbolico spesso è carente: questo ostacola il bambino e il ragazzo adhd nella comprensione del linguaggio furbesco e pieno di doppi sensi dei coetanei dalle elementari in poi, Lo esclude dalle logiche “gruppali” e gli fa preferire amicizie “a due”. Spesso con bambini simili o complementari.

Problemi relazionali (comportamento) A scuola e in altri contesti sociali fuori dalla famiglia l’iperattività del bambino adhd diventa, senza volerlo, destabilizzante per tutto il gruppo classe: il suo muoversi incessante e la continua richiesta di attenzioni ai docenti e ai compagni gli attira Punizioni dagli insegnanti Rifiuto da parte dei compagni

Le alterazioni funzionali e le conseguenze su sé stessi La prima conseguenza importante è il crollo dell’autostima Essa è compromessa dal giudizio negativo degli insegnanti, della famiglia e dei coetanei Gli individui con ADHD, si sentono spesso rifiutati e non amati. Diversi dagli altri Si vedono come poco intelligenti e non hanno fiducia in se stessi Spesso, crescendo, la mancanza di autostima porta ad un comportamento di autodistruzione Key Points: L’ADHD impatta su tutta la vita del paziente

Conseguenze stabili sulla personalità Si possono poi instaurare insicurezza, demotivazione verso lo studio, ansia, depressione, aggressività Già in tenera età insorgono disturbi oppositivo-provocatori e della condotta Fin dalle elementari possono manifestarsi problemi di sonno e alimentazione. Spesso si riscontrano, associate al disturbo enuresi ed encopresi In adolescenza comportamenti antisociali, tossicodipendenze, condotte a rischio e, crescendo, patologie psichiatriche anche serie

Crescendo……. Iperattività ed impulsività motoria si riducono L’inattenzione e le difficoltà esecutive persistono (Achembach, 1995; Hart, 1995)

Riduzione dell'irrequietezza motoria ADOLESCENTI (13-17 anni) Riduzione dell'irrequietezza motoria Resta una tendenza all’infantilismo con difficoltà nella pianificazione e organizzazione: questo ostacola la conquista dell’indipendenza. Persistono la disattenzione, l’impulsività, e l’affaticamento per compiti lunghi, difficili, noiosi. La memoria a breve termine è limitata Rinviano all’infinito un lavoro non piacevole per svolgerlo infine sotto pressione Se hanno raggiunto la scuola superiore spesso l’abbandonano Scopo: Descrivere la psicopatologia dell'ADHD negli adolescenti Bibliografia: Barkley RA (1998). Attention Deficit Hyperactivity Disorder, 2ª edizione, capitolo 6, pagg.186-207. New York: Guilford. Olson S (2002). Developmental perspectives. In: S Sandberg (Ed), Hyperactivity and Attention Disorder of Childhood. Cambridge: Cambridge University Press.

…….sempre sull’adolescenza Faticano a parlare di se stessi e delle loro emozioni Sono incapaci di valutare realisticamente se stessi e le loro prestazioni Hanno comportamenti irritabili e/o aggressivi, fino a condotte antisociali e delinquenziali Ricercano di sensazioni forti, abuso di alcool e droghe, condotte pericolose Hanno tendenzialmente relazioni sessuali più precoci e promiscue oppure particolarmente tardive

pericolosità Aumentata probabilità di subire traumi, di avere ricoveri ambulatoriali, accessi al PS e ricoveri ospedalieri (309 soggetti, follow-up di 15 anni) * * * * La stima attuale è che l’ADHD sia presente tra i giovani in percentuali che vanno dall’1 al 5%. (stime internazionali)

Gli aspetti positivi degli adolescenti ADHD Se in un compito la motivazione è alta c’è una notevole lucidità mentale grazie aun’iperfocalizzazione del lavoro da svolgere (il rendimento di quel lavoro “sale alle stelle”) Vi è un estremo senso di giustizia per sé e per gli altri Vi è una forte e spontanea disponibilità ad aiutare chi è in difficoltà Vi è un amore intenso per gli animali e la natura in generale

Alcune disfunzioni permangono per tutta la vita. Tra cui: ADOLESCENTI E ADULTI L’ADHD subisce, nel ciclo di vita, alcune variazioni e molto dipende dal fatto che venga prima o poi diagnosticato o no Alcune disfunzioni permangono per tutta la vita. Tra cui: Bisogno di “gratificazione immediata” e impossibilità di posticiparla Incapacità di avere “motivazioni intrinseche” nei “doveri” Incapacità di “regolazione del tempo”

……continua Disattenzione e mancanza di concentrazione Scarsa capacità di formulare obiettivi, di anticipare, di pianificare e formulare progetti Scarsa attitudine all’automonitoraggio Difficoltà di inibire comportamenti inappropriati o impulsivi

In compenso vi sono spesso Gli adulti ADHD Restano inquietudine interiore e disordine interno Prosegue una scarsa intolleranza alle frustrazioni Inoltre permangono: immaturità, tendenza agli accessi d’ira, timori, attacchi di panico, cattivi rapporti interpersonali, difficoltà ad affrontare improvvisi cambiamenti, scarsa capacità di pianificare la propria vita. In compenso vi sono spesso - Creatività - Proliferazione di interessi e attività

La Diagnosi

In particolare viene stabilito che: S.I.N.P.I.A. Società Italiana di Neuropsichiatria dell’Infanzia e dell’Adolescenza DIAGNOSI E INTERVENTO PER L’ADHD VENGONO DEFINITI DALLE LINEE GUIDA S.I.N.P.I.A. IN BASE ALLA CONFERENZA DI CONSENSO NAZIONALE DI SETTORE. In particolare viene stabilito che: La diagnosi deve basarsi su classificazioni internazionali riconosciute (DSM-IV e ICD-10) La terapia include interventi non-farmacologici e farmacologici L’intervento farmacologico va intrapreso esclusivamente su indicazione e sotto stretto controllo del neuropsichiatra infantile

La diagnosi di ADHD è di competenza del Neuropsichiatra Infantile o di altri operatori della salute mentale dell’età evolutiva ovvero professionalità che hanno specifiche competenze sulla diagnosi e terapia dell’ADHD. La diagnosi si basa sulla raccolta di informazioni fornite dai genitori e dagli insegnanti e sull’osservazione e valutazione clinica del bambino da parte dello specialista

STRUMENTI utili per la DIAGNOSI Scopo: Continuare l’elenco dei punti da trattare nell’intervista clinica iniziale a genitori e altre persone coinvolte NOTE DEL RELATORE NB: i disturbi associati elencati nella diapositiva sono in ordine di frequenza decrescente. interviste semi-strutturate questionari auto o etero-somministrati tecniche di osservazione comportamentale test cognitivi-neuropsicologici

Interventi terapeutici Ogni intervento va adattato alle caratteristiche del soggetto in base all’età, alla gravità dei sintomi, ai disturbi secondari, alle risorse cognitive, alla sua situazione familiare e sociale

E’ un disturbo dal quale non si guarisce… Tuttavia si può intervenire efficacemente per.. - migliorare le relazioni interpersonali con i genitori, fratelli, coetanei, insegnanti e tutti gli altri adulti; - diminuire i comportamenti dirompenti e inadeguati; - migliorare le capacità di apprendimento scolastico; - aumentare l’autonomia e l’autostima; Insomma: migliorare l’accettabilità sociale del disturbo e la qualità della vita dei bambini BIF 12 N.5 2006

Gli interventi terapeutici sono MULTIMODALI e sono rivolti a…. Bambino Famiglia Scuola

INTERVENTI bambino famiglia scuola Psicoeducazione eTerapia Scopo: Illustrare la vasta gamma di interventi possibili ai vari livelli NOTE DEL RELATORE Poiché si osservano problemi differenti nei diversi contesti – bambino, famiglia, scuola – si possono adottare interventi differenziati e focalizzati ad hoc: sul bambino stesso, sui genitori o sulla famiglia, sulla scuola materna/scuola. L’intervento focalizzato sul paziente può essere costituito da psicoeducazione del bambino, terapia cognitivo-comportamentale con il bambino e psicofarmacoterapia L’intervento focalizzato su genitori e famiglia può essere costituito da psicoeducazione dei genitori e parent training (con trattamento dei genitori stessi se necessario) L’intervento focalizzato su insegnanti e scuola può essere costituito da psicoeducazione degli insegnanti e interventi comportamentali nella scuola materna, scuola o classe. Interventi pedagogici per apprendimento In molti casi si rende necessaria una combinazione di interventi, il cosiddetto trattamento “multimodale”. Bibliografia: Barkley RA (1998). Attention-deficit hyperactivity disorder. A Handbook for Diagnosis and Treatment. New York: Guilford. Döpfner M, Frölich J & Lehmkuhl G (2000). Hyperkinetische Störungen. Leitfaden Kinder- und Jugendpsychotherapie, Band 1. Göttingen: Hogrefe. Psicoeducazione eTerapia cognitivo-comportamentale bambino Farmacoterapia, nei casi più gravi famiglia Parents Training scuola Teachers Training

BAMBINO Terapia cognitivo – comportamentale e psicoeducazione Consistono: nell’uso mirato e strutturato di rinforzi positivi (premi) usati per rinforzare i comportamenti adeguati e ridurre quelli inadeguati, con lo scopo di aiutare il bambino Apprendimento delle abilità sociali necessarie a rapportarsi correttamente agli altri (comportamenti efficaci, comunicazione corretta, controllo della rabbia, ecc.) migliorando, così, la sua accettabilità sociale

All’attenzione / All’impulsività IL FARMACO Solo nei casi molto severi e disabilitanti viene prescritto un farmaco che aiuta il ragazzo nelle prestazioni relative: All’attenzione / All’impulsività Al controllo motorio E’ di supporto anche per gli interventi psicoeducativi La prescrizione del farmaco è di esclusiva pertinenza dei centri sanitari di riferimento per l’ADHD autorizzati dalla Regione

cognitivo-comportamentali Intervento rivolto alla famiglia Parents training Il Parents Training È diretto a fornire ai genitori informazioni sul disturbo e sulle modalità per migliorare la relazione col figlio e aiutarlo nella qualità della sua vita. Si insegnano loro alcune indispensabili strategie cognitivo-comportamentali (sono circa 10 incontri con personale formato) http://www.iss.it/adhd/

I punti di forza Un obiettivo del PT è quello di migliorare, nei genitori, la capacità di trovare punti di forza e risorse positive nei loro figli Gratificando il bambino quando esprime un talento o attua un comportamento positivo otterranno che egli ripeta più spesso tali comportamenti diminuendo quelli inadeguati.

Obiettivi Teachers Training - Conoscere il disturbo Intervento rivolto agli insegnanti Teachers Training Obiettivi - Conoscere il disturbo -Comprendere meglio i processi cognitivi che sottendono i comportamenti adhd - Modificare alcuni atteggiamenti didattici tradizionali - Utilizzo strategie metacognitive -Rispettare le modalità di apprendimento del bambino e aiutarlo a migliorarle - Prestare attenzione alla dimensione psicologica

L’insegnante dovrà prima di tutto ricordare che… Il bambino/ragazzo ADHD spesso… - non sa programmare l’attività - non è proteso in modo realistico verso un obiettivo o un risultato se lo è… - non lavora con DETERMINAZIONE - non riesce a differenziare ciò che è importante da ciò che non lo è - non riconosce il livello di difficoltà del compito - è caotico e frettoloso

Non tollera…… -le frustrazioni -gli sbagli -lo sforzo mentale costante -l’attesa del risultato

Le classiche misure disciplinari sono controproducenti minacce di punizione  oppositività-chiusura note, rimproveri e punizioni  disistima di sè compiti scolastici  rifiuto-disinvestimento sospensione  utilità secondaria (magari si rallegra di avere un giorno di vacanza)

Cosa può fare l’insegnante…. instaurare delle routine di lavoro e della vita in classe stabilire delle regole condivise con l’alunno adhd e con la classe - offrire frequenti informazioni di ritorno per spiegare in che cosa l’alunno sbaglia

Instaurare delle routine Tutte le regolarità e le scadenze prestabilite lo aiutano a comprendere cosa come quando…. Più routine si realizzano meno instabile sarà il comportamento

ESEMPI di routine -ingresso in classe ad un’ora fissa -routine di inizio lezione (prendere visione di tutto il materiale utile per la lezione) -presentazione delle attività della giornata -scansione dei tempi di lavoro -pause concordate -dettatura compiti per casa e controllo -routine di saluto e di uscita a fine lezione

Stabilire delle regole avere regole chiare per tutti … aiuta l’alunno adhd (e tutti gli altri) ad organizzare i propri spazi e tempi a sapere in anticipo quali azioni sono errate a stabilire un’atmosfera di giustizia ed equità

REGOLE della CLASSE (regole condivise) discutere con i ragazzi le regole da ratificare dando loro la possibilità di approvarle e/o modificarle le regole devono essere proposizioni positive e non divieti devono essere semplici ed espresse chiaramente devono descrivere azioni in modo operativo dovrebbero utilizzare simboli pittorici colorati devono essere poche (8-10)

STABILIRE I TEMPI DEL LAVORO i ragazzi con ADHD sono poco abili nel fare stime realistiche di grandezze, tempi, quantità, difficoltà abituarli a lavorare con tempi stabiliti significa aiutarli a valutare meglio e quindi ad essere sempre più efficaci nella pianificazione e organizzazione del lavoro

Tempi di lavoro Pochissimo tempo Poco tempo Tempo medio Molto tempo Difficoltà Alla mia portata Difficile Facile

Offrire informazioni di ritorno spiegare perché si è verificata una determinata conseguenza dare chiare indicazioni sul grado di correttezza del suo comportamento riflettere sulle alternative

Lezione efficace usare tempi di lavoro corretti (non troppo lunghi) seguire l’ordine degli argomenti dato all’inizio dell’ora usare tempi di lavoro corretti (non troppo lunghi) presentare l’argomento in modo stimolante (con figure, audiovisivi, ponendo interrogativi) strutturare il più possibile i compiti rendendo esplicite le procedure per il loro svolgimento usare un tono di voce variato, vivace alternare compiti attivi, che richiedono ai ragazzi di interagire e compiti passivi (l’ascolto di una spiegazione)

In particolare spezzettando un lavoro lungo con delle pause accorciare i tempi di lavoro spezzettando un lavoro lungo con delle pause ricorrere spesso al canale visivo far ripetere al ragazzo le informazioni rilevanti

Autoregolazione cognitiva ed Autoistruzione verbale L’AUTOREGOLAZIONE è mediata dal linguaggio che ha una funzione di regolatore del comportamento e del pensiero Questa capacità può essere insegnata o aumentata attraverso L’AUTOISTRUZIONE VERBALE permette: - di mantenere nel tempo le capacità che l’alunno ha acquisito - generalizzare le proprie competenze a situazioni diverse da quelle iniziali

Approccio autoregolativo Tecniche di autoistruzione verbale 5 fasi cosa devo fare considero tutte le possibilità fisso l’attenzione scelgo la risposta controllo la risposta

CONCLUDENDO

CRESCITA DELLA MOTIVAZIONE Seguendo queste indicazioni l’insegnante diventerà stimolo positivo il che condurrà ad una CRESCITA DELLA MOTIVAZIONE La crescita della motivazione condurrà a sua volta ad una MIGLIORE FOCALIZZAZIONE ….Tenendo presente che….

Rendimento inadeguato L’evoluzione scolastica di un bambino ADHD non sottoposto a terapia produce una SPIRALE NEGATIVA Recezione indiscriminata degli stimoli con fragilità del filtro recettivo e fragilità nel controllo degli impulsi Percezione alternante, breve durata dell’attenzione, sbadatezza per ridotta capacità nel dosaggio di energia, rapido aumento del livello di irritabilità Rendimento inadeguato Il bambino non capisce: rifiuto iroso o chiusura permalosa Critica, ammonizione, rimprovero, richiesta Il bambino non capisce: aumenta l’irritazione, diminuisce la motivazione Minaccia di punizione, arrabbiature, incomprensione, impotenza

Strategie di difesa: fare il buffone, fare i versi, provocare, discutere, pretendere, svignarsela, mentire Aspre critiche, esclusione, punizione, etichettatura, brutte figure Ulteriore aumento dell’irritazione e perdita della motivazione Insuccesso scolastico Aspre critiche, rimproveri, attribuzione della colpa, punizione, esclusione, etichettatura, brutte figure Si rafforzano le strategie di difesa, aumenta l’insuccesso, complesso d’inferiorità, disistima verso se stesso

LA SPIRALE POSITIVA MANTENERE IL CONTATTO COINVOLGERE VISIVO RICONDURRE AL COMPITO DA SVOLGERE INCORAGGIARE CRESCITA DELLA MOTIVAZIONE INDIVIDUARE I PUNTI DI FORZA STRUTTURARE

Crescita dell’autostima Miglioramento delle prestazioni Migliore focalizzazione del lavoro da svolgere Crescita della motivazione

Migliora la percezione di sé e la capacità di autoanalisi Miglioramento della competenza relazionale Ulteriore miglioramento delle prestazioni Crescita dell’autostima