La prevenzione del contagio nei lavoratori A volte ritornano la malattia tubercolare Roma 2014 La prevenzione del contagio nei lavoratori Andrea Magrini Cattedra di Medicina del Lavoro Università di Roma “Tor Vergata”

La tubercolosi costituisce un rischio per gli operatori sanitari? Si diffonde per via aerea La diagnosi è spesso tardiva La vaccinazione non è efficace La malattia ha una elevata prevalenza Alcune azioni sanitarie aumentano il rischio (Induzione della tosse, broncoscopie etc..) Sicuramente si! 2

Tutti vogliono tutelare il lavoratore e il paziente ……. Indicazioni normative specifiche Indicazioni normative riferibili al decreto 81 Linee guida ministeriali Linee guida internazionali Convinzioni personali Gli aspetti economici e l’applicabilità delle soluzioni

La prevenzione del contagio nei lavoratori Valutare correttamente i reparti a rischio! (DVR) Effettuare una precoce diagnosi, Isolare tempestivamente i pazienti infettanti in locali idonei Verificare le caratteristiche igieniche dei locali di degenza e dei servizi (areazione, ricircolo, affollamento, cubatura) Vaccinare il personale esposto (secondo indicazione del Ministero) Effettuare la sorveglianza sanitaria e la sorveglianza post esposizione Formare i lavoratori sulle modalità di protezione collettiva e individuale Studiare la suscettibilità individuale dei lavoratori

Quale attività per il medico competente? Per fare questo serve un sistema amministrativo di gestione dei dati Valutare correttamente i reparti a rischio! (DVR) Effettuare la sorveglianza sanitaria e la sorveglianza post esposizione Partecipare alla formazione, alla scelta dei DPI, verificare l’applicazione delle procedure Studiare la suscettibilità individuale dei lavoratori

Un rischio: semplificare facendo tutto a tutti … Dati dal DVR (reparti a rischio) Mansioni e attività a rischio Profilo di indagine individuale TST o IGRA Periodicità Azioni successive al risultato: (follow-up, approfondimento clinico diagnostico, chemioprofilassi, terapia) Suscettibilità individuale (prima determinazione del TST) successivi controlli IGRA O TST

Un secondo rischio …. Aumentare e concentrare l’attenzione sia operativa che in termini di risorse solo sui test di screening non incrementa direttamente la tutela della salute dei lavoratori (utilizzare solo il test pensando di preservare la salute del lavoratore è fuorviante …) Al massimo ci tutela nei confronti dell’organo di vigilanza ….

Reparti e strutture in cui può verificarsi un contatto con soggetti affetti da tubercolosi Unità di pronto soccorso/Accettazioni degli ospedali Servizi di pronto soccorso/Servizi di salvataggio Reparti di pneumologia (in particolare broncoscopia e induzione dell’espettorato) Terapia respiratoria con dispersioni aerobiche Reparti per malati di tubercolosi e malattie infettive Unità di terapia intensiva Istituti di anatomia e patologia/Autopsie Laboratori di micobatteriologia Servizi per pazienti HIV+ Servizi per tossicodipendenti Centri di accoglienza per immigrati

Il rischio di essere infettati Il rischio di essere infettati dipende dalla: concentrazione dei micobatteri nell’aria circostante, virulenza dei microrganismi, durata dell’esposizione, predisposizione individuale della persona che viene a contatto con l’ammalato, in particolare dallo stato del suo sistema immunitario Je vous parle d’un nouveau test pour le diagnostic de la tuberculose. Pourquoi? Qu’est-ce que c’est la TB? Et pourquoi a t-on besoin d’un nouveau test? Pour répondre a ces questions j’ai préparé une liste d’objectifs.

Le motivazioni normative delle azioni di prevenzione del rischio Tubercolosi La normativa specifica finalizzata al contenimento dell’infezione e alla protezione della collettività La normativa generale a tutela degli operatori esposti a rischio biologico (D.Lgs. 81/2008) Ambedue le normative hanno nel Datore di Lavoro il responsabile nell’attuazione e nel controllo. Partecipano alla responsabilità il Medico Competente , la Direzione sanitaria, il Responsabile del Servizio Prevenzione e Protezione, i singoli lavoratori

L’unica prevenzione è la prevenzione …. In ambito occupazionale la prevenzione inizia con la valutazione. Con la proposta di azioni di contenimento. Con il rispetto delle azioni di contenimento proposte. Consapevolezza del rischio, conoscenza delle azioni di mitigazione, controllo amministrativo. Sostenibilità economica!

Quale attività per il medico competente? Valutare correttamente i reparti a rischio! (DVR)

Cronistoria del DVR DVR DVR DVR Decreto 81/2008 Dlgs 626/94 Datore di lavoro DVR RSPP DVR MC

Valutazione dei rischi …… già era tutto indicato dalla norma ……. PROVVEDIMENTO 17 dicembre 1998 Documento di linee guida per il controllo della malattia tubercolare, su proposta del Ministro della sanità, ai sensi dell'art. 115, comma 1, lettera b ), del decreto legislativo 31 marzo 1998, n. 112. (G.U. Serie Generale n. 40 del 18 febbraio 1999) Nell allegato 4 …..

2.5.3. Soggetti esposti a rischio professionale: Gli operatori sanitari di ospedali o reparti che assistono frequentemente pazienti con tubercolosi presentano un rischio elevato di contrarre questa patologia. La prevenzione della tubercolosi in questo gruppo di popolazione si fonda su: 1. Valutazione del rischio di trasmissione nosocomiale della tubercolosi; 2. Attivazione di un programma di controllo modulato sulla base del rischio attuale di trasmissione della tubercolosi; 3. Sorveglianza e profilassi individuale degli operatori.

La classificazione per livello di rischio si deve basare su tre parametri: a) caratteristiche epidemiologiche della tubercolosi nel bacino di utenza del presidio; b) numero di casi di tubercolosi contagiosa assistiti nell'anno; c) risultati dell'analisi delle conversioni tubercoliniche tra gli operatori sanitari. Tutti i programmi di controllo devono prevedere una rivalutazione periodica del rischio.

ALLEGATO 4  Criteri dei Centers for Disease Control per la classificazione dei presidi sanitari in base al rischio di trasmissione della tubercolosi 1. Rischio minimo. si applica solo ad una struttura nel suo insieme. che non assiste malati TB nei reparti di ricovero o nei servizi ambulatoriali ed e' collocata in una comunita' nella quale non e' stato diagnosticato alcun caso di TB nell'ultimo anno. 2. Rischio molto basso. si applica in genere ad una intera struttura. Dove non sono stati ammessi nelle aree di ricovero pazienti con TB attiva, ma essi possono essere stati valutati inizialmente o trattati ambulatoriamente in un'area per esterni e i pazienti che possono avere una TB attiva e che necessitano di regime di ricovero, vengono trasferiti tempestivamente ad un presidio collegato. Le aree per esterni, in cui puo' avvenire l'esposizione a pazienti con TB attiva, devono essere valutate per l'assegnazione di ciascuna al proprio grado di rischio.

3. Rischio basso. a) il tasso di cuticonversione non e' maggiore di quello di aree o gruppi funzionali in cui l'esposizione occupazionale al M.T. sia poco probabile o di quello osservato in precedenti indagini nella stessa area o gruppo funzionale; b) non si sono verificati cluster di cuticonversione (due o più cuticonversioni tra gli operatori entro un periodo di tre mesi) c) non e' stata rilevata trasmissione del M.T. da persona a persona d) sono stati esaminati o ricoverati meno di 6 pazienti con TB attiva.

4. Rischio intermedio. Aree o gruppi funzionali di "rischio intermedio" sono quelli in cui si verificano le seguenti condizioni: a) il tasso di cuticonversione non e' maggiore di quello di aree o gruppi funzionali in cui l'esposizione occupazionale al M.T. sia poco probabile o di quello osservato in precedenti indagini nella stessa area o gruppo funzionale; b) non si sono verificati cluster di cuticonversione (due o piu' cuticonversioni tra gli operatori entro un periodo di tre mesi); c) non e' stata rilevata trasmissione del M.T. da persona a persona e d) sono stati esaminati o ricoverati nella struttura sei o piu' pazienti con TB attiva.

5. Alto rischio. Le aree o gruppi funzionali della categoria "a rischio elevato" sono quelli in cui: a) il tasso di cuticonversione e‘ significativamente maggiore di quello di aree o gruppi funzionali in cui l'esposizione al M.T. sia poco probabile o dei tassi di cuticonversione osservati in precedenza nelle medesime aree o gruppi funzionali e la valutazione epidemiologica suggerisce la trasmissione nosocomiale: o b) si e' verificato un cluster di cuticonversioni e la valutazione epidemiologica suggerisce la trasmissione nosocomiale della TB: o c) e' stata identificata una possibile trasmissione del M.T. Da persona a persona.  

Prima del decreto 81 / 2008 In questa fase il medico competente non veniva consultato nella stesura del DVR che spesso presentava una classificazione del rischio tubercolare tendente a minimizzare il rischio. Strategia della negazione del rischio Non lettura delle linee guida per la TBC

…. Anche dopo il decreto 81 ……. Non si è registrata quella virtuosa collaborazione del MC alla valutazione dei rischi …..

Cosa accade? Ruolo del Responsabile del Servizio Prevenzione Protezione Ruolo del Medico Competente Definizione del rischio biologico da Tubercolosi Ruolo della Direzione sanitaria Specialisti: Infettivologo, Pneumologo, Microbiologo etc

Quali obblighi per il medico competente nella VDR alla luce della normativa vigente? La valutazione del rischio Proposte per la gestione e il contenimento del rischio Nei casi previsti la Sorveglianza sanitaria Chi si dovrà occupare degli accertamenti sanitari previsti da norme «ESTERNE « al decreto 81?

Le possibilità del medico competente nell’incidere sulla storia naturale della tubercolosi

Storia naturale della tuberculosi (1)‏ Trasmissione Tubercolosi attiva infettiva Infezione Esposizione Morte subclinica/ latente Tubercolosi attiva Non infettiva

Storia naturale della tubercolosi (3)‏ Trasmissione Chemioterapia Ritardo del dottore Test diagnostici a performance ottimale Ritardo del paziente Terapia preventiva Tubercolosi attiva infettiva Infezione Esposizione subclinica/ latente Morte Tubercolosi attiva Vaccinazione BCG Non infettiva

Dinamica dell’infezione e della risposta immune verso Mycobacterium tuberculosis

Dinamica dell’infezione tubercolare ‏ Infezione da MTB Intensità relativa Soglia di sensibilità test microbiologici 1-2giorni 1-2mesi 1-2anni MTB: capacità replicativa MTB: numero batteri

Dinamica dell’infezione tubercolare ‏ TB attiva Infezione da MTB Tubercolosi attiva Intensità relativa Soglia di sensibilità test microbiologici 1-2giorni 1-2mesi 1-2anni MTB capacità replicativa MTB: numero batteri

Dinamica dell’infezione tubercolare ‏ TB attiva Infezione da MTB LTBI Tubercolosi attiva Intensità relativa Soglia di sensibilità test microbiologici LTBI 1-2giorni 1-2mesi 1-2anni MTB capacità replicativa MTB: numero batteri

Neo-assunto: cosa fare all’inizio QFT- Sorveglianza periodica Educazione BCG-vaccinato QFT xRay- Profilassi QFT+ Screening /terapia per TB attiva xRay+ TST- Sorveglianza periodica Educazione BCG-NON-vaccinato TST xRay- Profilassi TST + Screening /terapia per TB attiva xRay + Se disponibile, conferma con QFT

Nel tempo (< 2 anni) Screening nel tempo QFT- Sorveglianza periodica Educazione BCG-vaccinato QFT-neg xRay- Profilassi QFT+ Infezione recente!!!! Screening /terapia per TB attiva xRay+ TST- Sorveglianza periodica Educazione BCG-NON-vaccinato TST-negativo xRay- Profilassi TST +: >10 mm in <2 anni. Seguire protocollo post-esposizione Infezione recente!!!! Screening /terapia per TB attiva xRay+

Cosa fare nel caso di post-esposizione nei soggetti noti per essere TST-negativi baseline after 12 weeks TST- sorveglianza TST- Educazione e sorveglianza per almeno 2 anni xRay- TST- Profilassi TST+ (>5 mm if baseline was 0 mm; >10 mm if baseline was 1-10 mm ): infezione recente!!! xRay+ Screening /terapia per TB attiva Educazione xRay- Profilassi TST+ (>5 mm if baseline was 0 mm; >10 mm if baseline was 1-10 mm ) : infezione recente!!! xRay+ Screening /terapia per TB attiva

Dinamica dell’infezione tubercolare ‏ Problema diagnostico #1: diagnosi di contatto e di infezione Problema diagnostico #2: Diagnosi differenziale e precoce dei soggetti che progrediscono verso TB attiva rispetto a soggetti che vanno verso una infezione tubercolare latente (LTBI) Tubercolosi attiva Intensità relativa Soglia di sensibilità test microbiologici LTBI 1-2giorni 1-2mesi 1-2anni MTB capacità replicativa MTB: numero batteri

Dinamica della risposta immune anti-MTB Intensità di risposta ‏ Tubercolosi attiva Intensità relativa LTBI Soglia di sensibilità test immunologici 1-2giorni 1-2mesi 1-2anni MTB capacità replicativa MTB: numero batteri Risposta immune anti-MTB

Dinamica della risposta immune anti-MTB Intensità di risposta‏ Problema diagnostico #1: diagnosi di infezione TST/IGRA Positivi Tubercolosi attiva Intensità relativa LTBI Soglia di sensibilità test immunologici 1-2giorni 1-2mesi 1-2anni MTB capacità replicativa MTB: numero batteri Risposta immune anti-MTB

E’ possibile una diagnosi di contatto ad MTB senza infezione?‏ TST-positivi WB-positivi Eccesso di risposta Ab in assenza di CMI A. Franchi et al. JOEM 2000

Dinamica della risposta immune anti-MTB Intensità di risposta‏ Problema diagnostico #1: diagnosi di infezione TST/IGRA Positivi Problema diagnostico #2: L’intensità di risposta sebbene sia indicativa non permette una chiara distinzione tra soggetti con TB attiva ed LTBI Tubercolosi attiva Intensità relativa LTBI Soglia di sensibilità test immunologici 1-2giorni 1-2mesi 1-2anni MTB capacità replicativa MTB: numero batteri Risposta immune anti-MTB

Dinamica della risposta immune anti-MTB Intensità di risposta‏ Grothe-Petersen et al. Bull World Health Organ. 1959 Connel et al. PLOS One 2008

Dinamica della risposta immune anti-MTB ‏ Risposta di memoria = positività al TST ‏ Intensità relativa Soglia di sensibilità test immunologici 1-2giorni 1-2mesi 1-2anni MTB capacità replicativa MTB: numero batteri Risposta immune di memoria anti-MTB

Dinamica della risposta immune anti-MTB Tipi di risposte cellulari ‏ Intensità relativa Soglia di sensibilità test immunologici 1-2giorni 1-2mesi 1-2anni MTB capacità replicativa MTB: numero batteri Risposta CD8 Risposta CD4

Dinamica della risposta immune anti-MTB Risposta effettrice ‏ Intensità relativa TB attiva DosR Mf LTBI Attiva replicaz Intensità relativa 1-2giorni 1-2mesi 1-2anni

Schema sorveglianza sanitaria lavoratori esposti a rischio biologico Analisi del rischio individuale Nella valutazione del rischio individuale il medico competente considera i seguenti fattori: Fattori Ambientali: Livello di rischio della struttura (linee guida Ministero della Salute) Presenza di dispositivi di protezione collettiva Presenza di dispositivi di protezione individuali Procedure di protezione aziendali Fattori individuali: Provenienza geografica Appartenenza a gruppi a rischio Precedente vaccinazione Familiari o conviventi affetti Storia clinica positiva o sintomatologia suggestiva per patologia tubercolare Pregresse TST positivi Stato sierologico (Quantiferon)

Conclusioni L’uso appropriato di diverse combinazioni di test immunologici (IGRA, TST, test di memoria, ect) verso diversi tipologie di antigeni di MTB “fase specifici”, può permettere una più corretta classificazione dell’infezione tubercolare e guidare nella scelta più appropriata di intervento terapeutico.