“Strumenti operativi: protocolli e linee guida” Sessione 1 – “La qualità nella pratica operativa” “La qualità nell’assistenza: comprenderla ed applicarla” Associazione Ri.Forma “Strumenti operativi: protocolli e linee guida” Donatella D’Accolti Bari, 14 ottobre 2008

Nella realtà quotidiana come la comunità professionale sanitaria manifesta la sua garanzia di qualità rispetto alla persona assistita ?

Le possibili soluzioni………. Usufruendo dell’educazione continua in medicina (ECM), istituita con la legge 229/99, come mezzo di formazione per essere al passo con le nuove metodologie assistenziali.

Utilizzando l’EBM* (Medicina basata sulle prove di efficacia): Garantisce la prestazione efficace Garantisce la prestazione efficiente Garantisce l’appropriatezza * il termine è utilizzato in senso lato riferendosi anche all’EBN, EBP, ecc.

La documentazione strumento di lavoro indispensabile per garantire: La continuità assistenziale della persona La personalizzazione La valutazione degli interventi

Linee guida, protocolli e procedure sono strumenti adottati dai professionisti della salute per garantire attività assistenziali di qualità. La presenza di questi strumenti è un indicatore di qualità

Orientati alla appropriatezza; alla efficacia; alla efficienza Quando il beneficio atteso derivante da uno specifico intervento supera in misura sufficientemente ampia le conseguenze negative legate all’intervento stesso alla efficacia; capacità di raggiungere determinati obiettivi: si può esprimere come risultato del rapporto tra obiettivi da perseguire e obiettivi raggiunti alla efficienza utilizzo oculato delle risorse a disposizione a fronte degli obiettivi da raggiungere delle prestazioni erogate

Procedure – Protocolli - Linee guida Meccanismi operativi Elementi dinamici Regole ufficiali delle organizzazioni per gestire visibilmente i processi promuovere comportamenti professionali limitare discrezionalità standardizzare le prestazioni assistenziali

Perchè utilizzare le Procedure, i Protocolli e Linee Guida? Bisogni simili trovano…… RISPOSTE ASSISTENZIALI DIVERSE !!!

Procedure - Protocolli - Linee guida Strumenti di organizzazione per una corretta gestione del lavoro in quanto consentono di fornire un servizio sempre più adeguato alle esigenze, raggiungendo l’appropriatezza delle prestazioni erogate

Procedure – Protocolli - Linee guida intervengono per: Modificare la realtà dove: Si lavora per compiti Si ha dipendenza operativa nei confronti di altre figure professionali Si lavora con metodi empirici Si lavora con scarso potere decisionale C. Spairani

Intervengono per: Indirizzare l’organizzazione del lavoro per: Avere modelli di riferimento (applicare modelli e metodologie assistenziali). Pianificare in maniera scientifica e programmata il lavoro quotidiano. Esprimere gestione ed autonomia professionale. Evidenziare la capacità dei risultati. Assumersi le responsabilità dei risultati che si conseguono.

Linee Guida Raccomandazioni di comportamento clinico assistenziale, prodotte attraverso un processo sistematico per assistere i professionisti sanitari ed i pazienti nella scelta delle modalità di assistenza più appropriate in specifiche circostanze cliniche Institute of Medicine 1992, modificata

Linee Guida Permettono di utilizzare“ con opportunità” una specifica procedura/intervento non solo con “efficacia clinica”, ma anche in termini di impatto psico – sociale, costi economici, etici, ecc.

Quando utilizzare le Linee Guida: Variabilità dei componenti (difformità delle opinioni) Complessità tecnologiche. Mancanza di informazioni affidabili sulla efficacia e sul profilo rischi-beneficio degli interventi messi in atto nella pratica. Diversità di interpretazione dovute: al luogo, contesto socio-culturale, tipo di formazione (“tante personali certezze”). Difficoltà nell’adeguare la pratica clinica e assistenziale ai risultati della ricerca INCERTEZZA PROFESSIONALE

Linee Guida: assegnazione grading Nelle linee guida, le raccomandazioni vengono qualificate attraverso: Un grado di livello di prova Un grado di forza;

Linee Guida: assegnazione grading Il livello di prova Espresso in numeri romani (da I a V) si riferisce alla probabilità che un certo numero di conoscenze sia derivato da studi ben disegnati.

Linee Guida: assegnazione grading Forza delle raccomandazioni Espresso in lettere (da A ad E) si riferisce alla probabilità che l’applicazione nella pratica della raccomandazione determini un miglioramento dello stato di salute della popolazione target.

Gerarchia delle prove di efficacia (Greenhalgh,2001)

Revisioni E’ una ricerca scientifica vera e propria. Sintesi dei risultati validi della letteratura su un determinato argomento. Esplicitato il protocollo metodologico

Meta-analisi È la tecnica di sintesi delle conoscenze che utilizza metodi statistici per combinare e riassumere i risultati di più studi. Ha il vantaggio, rispetto ai singoli studi che la compongono, di basarsi su un maggior numero di osservazioni e di avere quindi una maggiore potenza statistica. La combinazione dei dati diminuisce l’imprecisione dei risultati dei singoli studi E’ utilizzata nei casi di incertezza nella valutazione di efficacia di un trattamento quando i risultati dei singoli non sono univoci quando singoli studi sono effettuati su un campione di pazienti numericamente scarso (poco affidabili).

Studio Randomizzato Controllato (RCT) lo studio sistematico e prospettico dell’effetto di un determinato farmaco o di una determinata procedura assistenziale sull’uomo. studi sperimentale che hanno lo scopo di testare l’efficacia di un determinato intervento, in cui la popolazione eleggibile è casualmente assegnata ad un braccio di intervento o di controllo, e i cui risultati vengono confrontati. I pazienti randomizzati (assegnati in maniera casuale) al braccio di intervento ricevono il trattamento in oggetto, mentre i pazienti randomizzati al braccio di controllo ricevono un placebo o un trattamento standard.

Studi di coorti studio epidemiologico osservazionale prospettico in cui una popolazione omogenea definita (coorte) viene seguita nel tempo allo scopo di verificare l’associazione tra la condizione che caratterizza la popolazione e i diversi esiti che si vogliono considerare.

Studi caso-controllo studio epidemiologico osservazionale retrospettivo in cui l’associazione tra un determinato fattore di rischio e la patologia in oggetto viene valutata determinando la frequenza in cui il fattore di rischio si presenta rispettivamente nei soggetti che hanno la malattia (casi) e in quelli che non l’hanno (controlli).

Studi descrittivi È l’indagine con cui i ricercatori osservano un fenomeno senza modificarlo. Si contrappone allo studio sperimentale, nel quale i ricercatori intervengono attivamente manipolando la variabile indipendente.

Case report Comunicazione scritta che si occupa dell’evento singolo e raro.

US Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ, già AHCPR) Linee Guida: assegnazione grading US Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ, già AHCPR) Schema molto utilizzato dalle principali agenzie internazionali di linee guida sino a oggi. Ha la limitazione che si basa principalmente sul disegno degli studi più che sulla loro qualità metodologica, sulla rilevanza dei risultati o sulla importanza dei benefici attesi.

Fonte informativa Livelli di efficacia Grado di raccoman- dazione Ia Meta-analisi di trials clinici randomizzati A Ib Almeno un trial clinico randomizzato B IIa Almeno uno studio controllato , anche non randomizzato IIb Almeno uno studio “quasi” sperimentale III Almeno uno studio ben disegnato, osservazionale IV Opinione di esperti, consenso C

La “Forza” delle raccomandazioni Esistono buone evidenze scientifiche che validano le raccomandazioni dell’utilizzo nella pratica Esistono discrete evidenze scientifiche che validano le raccomandazioni nella pratica Esistono scarse evidenze scientifiche per consigliare l’uso dell’intervento nella pratica, ma si possono fare raccomandazioni in riferimento ad altre raccomandazioni Esistono discrete evidenze scientifiche che sostengono le raccomandazioni di non utilizzare l’intervento nella pratica Esistono buone evidenze scientifiche che supportano la raccomandazione di non utilizzare l’intervento Woolf SH 1991, modificata

Joanna Briggs Institute

Joanna Briggs Institute

American Heart Association (AHA): E’ il principale riferimento per le LG in cardiologia negli USA

American Society of Clinical Oncology (ASCO):

CDC (Center for Disease Control and Prevention)

Requisiti delle Linee Guida (Agency for health care policy end Research) VALIDITA’: una volta applicata porta al beneficio atteso RIPRODUCIBILITA’: con le medesime evidenze scientifiche e metodologiche diversi esperti giungono alle stesse conclusioni

Requisiti delle Linee Guida (Agency for health care policy end Research) RAPPRESENTATIVITA’: nella produzione vengono coinvolte diverse figure professionali e non, parti in causa al problema APPLICABILITA’ : deve essere applicabile a popolazioni di pazienti, definite in accordo con le evidenze scientifiche e/o l’esperienze cliniche

Requisiti delle Linee Guida (Agency for health care policy end Research) FLESSIBILITA’: Indicare quali situazioni fanno eccezione rispetto alle raccomandazioni. Deve essere indicato in quali circostanze le preferenze dei pazienti debbano essere prese in considerazione CHIAREZZA: Scritta con linguaggio chiaro, pratica

Requisiti delle Linee Guida (Agency for health care policy end Research) DOCUMENTAZIONE indicare i partecipanti alla sua produzione, metodologia utilizzata e le evidenze scientifiche prese in considerazione

Protocollo Il protocollo è un documento scritto che traduce le conoscenze professionali dell’operatore in comportamenti (pertinenti, attuabili, misurabili) che gli operatori adottano nello svolgimento di determinate attività per raggiungere un determinato obiettivo.

Si definisce protocollo se è in grado di descrivere: La situazione per la quale si ritiene opportuno costruirlo ed adottarlo; Il problema che si intende affrontare e gestire; Gli obiettivi/risultato che si intendono raggiungere; Le azioni e le procedure che si intendono adottare; Gli indicatori e gli standards di efficacia.

Il Protocollo deve contenere (1) Titolo Obiettivi (generale – specifici) Persone autorizzate Standard di risultato Risorse (materiali, umane, strumentali) Tempo di esecuzione

Il Protocollo deve contenere (2) Procedure Eccezioni Le persone responsabili a vari livelli di percorso Data di stesura Data di revisione Autori Bibliografia

Aree di intervento PREVENZIONE CLINICO - ASSISTENZIALE RELAZIONALE - EDUCATIVO RIABILITAZIONE ORGANIZZATIVO SICUREZZA

Funzioni principali del Protocollo Uniforma i comportamenti limitando le variabili Diventa uno strumento di formazione permanente Facilita l’inserimento di studenti e nuovi assunti Rende osservabili, compatibili e valutabili i comportamenti

Che cosa sono? Procedure Insieme di azioni professionali finalizzate ad un obiettivo. In generale: maniera specifica di compiere un’attività Glossario ASR Emilia Romagna Modalità definite per eseguire un’attività Uni en iso 8402

Procedura “Formalizzazione di una sequenza di comportamenti, anche semplici, allo scopo di standardizzare una attività professionale”. Descrive le modalità con cui si realizza una specifica azione professionale.

A cosa servono Procedure In genere a standardizzare (limita la variabilità) un preciso processo; A pianificare le attività: come vogliamo fare le cose (metodi e strumenti ) ad avere il controllo dei processi a facilitare l’inserimento di nuovo personale a valutare le pratiche assistenziali

“sapere non è mai abbastanza dobbiamo applicare le nostre conoscenze” Come si producono linee guida, protocolli e procedure?

SCHEMA DEI PASSAGGI ESSENZIALI Scelta dell’argomento Formazione di un Gruppo multidisciplinare Ricerca bibliografica Stesura del documento seguendo lo schema Scelta delle strategie di implementazione Verifica dell’applicazione Revisione periodica del documento

Il modello epidemiologico Il modello della richiesta 1. Scelta dell’argomento Il modello epidemiologico Il modello della richiesta Il modello della disponibilità delle prove di efficacia Il modello economico

2. Definire il gruppo multidisciplinare di lavoro Individuare il coordinatore

3. Ricerca bibliografica Dove e come reperire la letteratura ??? e analisi della letteratura già prodotta Dove e come reperire la letteratura ???

Manuale metodologico (2002)

http://www.cinahl.com CINAHL – Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature

Fasi di elaborazione delle L. G. Percorso che permette di produrre a partire da documenti già pubblicati Ricerca L.G. Valutare la possibilità di proseguire il progetto L.G. valide NO SI Vi è necessità di aggiornamento? Vi sono argomenti non trattati nella L.G. che si ritiene utile tutelare Adattamento alle esigenze locali NO SI Banche dati di revisioni sistematiche PUBMED, Clinical Evidence Ricerca delle fonti secondarie

Stesura vera e propria del documento

Scelta delle strategie di implementazione Definizione di IMPLEMENTAZIONE: Introdurre nella pratica corrente le procedure utilizzando strategie di intervento appropriate, allo scopo di FAVORIRNE L’UTILIZZO e rimuovere i fattori di ostacolo al cambiamento.

È necessario che le raccomandazioni prodotte entrino nella pratica clinica e siano radicate in un SISTEMA CULTURALE DI CAMBIAMENTO complessivo volto ad una assistenza migliore e più efficace.

Conoscenze COMPORTAMENTO Valori Vincoli Motivazioni Individuali: inclinazioni, attitudini, intenzioni, preferenze, scelte. Collettivi: consenso, condivisione Oggettive: dati empirici Soggettive: percezioni, opinioni, credenze, convinzioni, pregiudizi,eccetera Conoscenze COMPORTAMENTO Valori Vincoli Oggettivi: normativi, economici,organizzativi (tempi, risorse), relazionali (pazienti, colleghi, amministratori) Soggettivi: capacità, tempo Oggettive: incentivi, deterrenti Soggettive: gratificazione, frustrazione Motivazioni

INTERVENTI PROBABILMENTE EFFICACI INTERVENTI INEFFICACI Per L’IMPLEMENTAZIONE è dimostrato che esistono : INTERVENTI EFFICACI INTERVENTI PROBABILMENTE EFFICACI INTERVENTI INEFFICACI

INTERVENTI INEFFICACI Materiali formativi (distribuzione delle raccomandazioni, materiali audiovisivi e pubblicazioni elettroniche); Incontri formativi didattici (come le lezioni frontali)

INTERVENTI EFFICACI Interventi multipli Audit Formazione tramite Outreach visit Interventi multipli Formazione tramite Outreach visit Reminders Incontri formativi interattivi Reminders Incontri formativi interattivi Audit Audit Uso di opinion leader locali Uso di opinion leader locali

Individuando degli indicatori di processo e di esito Come si verifica l’ applicazione Individuando degli indicatori di processo e di esito Indicatore Uno strumento per misurare, attraverso un valore numerico, l’andamento di una determinata variabile (es. n° di lesioni da decubito/soggetti a rischio) Standard Il valore soglia, massimo o minimo, di un indicatore (es. assenza di lesioni da decubito nel 100% dei soggetti a rischio)

Esempi di indicatori di processo Prestazioni legate al servizio reso all’utente Qualità del servizio reso Volume di attività Tempestività Prestazioni legate al costo delle risorse impiegate Prezzo di acquisto delle risorse Produttività delle risorse

Come si verifica l’ applicazione Ad es. Corretta gestione del catetere venoso centrale: indicatori di verifica Numero di infezioni (confronto prima e dopo l’intervento) Allo scadere dei tempi previsti gli operatori applicano correttamente le linee guida Numero di operatori che non applicano le linee guida esplicitandone il motivo Numero di operatori che partecipano alle riunioni programmate

Come si verifica l’applicazione Realizzando delle indagini per la raccolta dei dati ad esempio: Costruire una griglia per monitorare aspetti critici nell’applicazione delle linee guida Valutare la presenza al cambiamento Apportare le modifiche ritenute importanti per il gruppo e l’organizzazione

SCHEMA DEI PASSAGGI ESSENZIALI Scelta dell’argomento Formazione di un Gruppo multidisciplinare Ricerca bibliografica Stesura del documento seguendo lo schema Scelta delle strategie di implementazione Verifica dell’applicazione Revisione periodica del documento

Grazie per l’attenzione !!! Magritte, L’art de la conversation, 1950