Appunti di semeiotica cardiovascolare 2

Classificazione della compromissione funzionale cardiaca

Sono state proposte ed utilizzate a lungo varie classificazioni allo scopo di categorizzare in modo sistematico e riproducibile l’entità della compromissione funzionale dovuta alla presenza di cardiopatie

La classificazione proposta dalla New York Heart Association (NYHA) non è più di comune impiego, anche se la parte che riguarda la capacità funzionale è ancora pienamente valida ed utilizzata per valutazioni medico legali

Classificazione funzionale NYHA (New York Heart Association) Classe I Sintomatologia assente durante la normale attività fisica Classe II Comparsa di sintomi associati alla normale attività fisica. Lieve limitazione delle attività Classe III Comparsa di sintomi associati ad attività fisica inferiore alla norma. Marcata limitazione dell’attività Classe IV Comparsa di sintomi associati a qualsiasi tipo di attività fisica o addirittura a riposo

INSUFFICIENZA CARDIACA CLASSIFICAZIONE AHA/ACC (Dicembre 2001) Pazienti con alto rischio di sviluppare scompenso cardiaco ma senza alterazioni cardiache strutturali Pazienti con anomalie strutturali del cuore ma in assenza di sintomi di scompenso Pazienti che presentano segni di scompenso associati a sottostanti alterazioni strutturali Pazienti terminali che richiedono speciali strategie terapeutiche CLASSE A CLASSE B CLASSE C CLASSE D

esame obiettivo

Un esame obiettivo condotto in maniera attenta e mirata permette di ottenere informazioni importanti In base ai risultati dell’esame obiettivo, i cui costi sono particolarmente contenuti, risulta possibile giungere ad una diagnosi precisa e si possono stabilire i test invasivi e non invasivi eventualmente necessari

L’esame obiettivo comprende: L’ispezione generale del paziente La misurazione della pressione arteriosa L’esame del polso arterioso La valutazione del polso giugulare La palpazione della regione precordiale L’auscultazione del cuore

Ispezione generale

L’arte della medicina al letto del malato comincia sempre con una attenta e totale ispezione del paziente Questo approccio visivo è di grande utilità nella ricerca di indizi sull’eziologia della patologia cardiovascolare

Misurazione della pressione arteriosa

La diffusione della misurazione della pressione arteriosa è dovuta principalmente all’invenzione del manometro a bracciale gonfiabile (Riva-Rocci, 1896) e alla successiva scoperta ed impiego dei toni arteriosi (Korotkoff, 1905)

Buoni anche i manometri aneroidi Il manometro a mercurio è certamente il “gold standard” per una corretta misurazione Buoni anche i manometri aneroidi N. B.: i manometri aneroidi dovrebbero essere tarati, con il manometro a mercurio, almeno ogni 6 mesi

Fasi dei toni di Korotkoff Fase I Via via che il bracciale si sgonfia si auscultano toni di percussione costanti che gradualmente aumentano di intensità. Il primo di questi toni definisce il valore della pressione sistolica Fase II Tempo durante il quale il bracciale si sgonfia , è associato a toni di qualità frusciante Fase III Il bracciale continua a sgonfiarsi, i toni sono più chiari e aumentano di intensità Fase IV Si ausculta un netto, improvviso ovattamento dei toni. A questa fase si deve rapportare la pressione diastolica nei pazienti nei quali i toni sono auscultabili fino allo zero Fase V Si ausculta l’ultimo tono che definisce, normalmente, la pressione diastolica, salvo che i suoni non siano auscultabili fino allo zero

Le raccomandazioni degli esperti sulla corretta misurazione della P A

Usare il manicotto della dimensione giusta per ogni braccio (obesi, soggetti muscolosi, etc.) La velocità di sgonfiamento deve essere di 2-3 mmHg/sec Effettuare diverse misurazioni in differenti occasioni Se il polso è irregolare, misurare più volte la P A

Posizionare il manicotto a 2-3 cm dalla piega del gomito Assicurarsi che il braccio sia posto all’altezza del cuore La testa dello stetoscopio non deve toccare il manicotto Alla prima visita misurare la P A ad entrambe le braccia per poi utilizzare sempre il braccio con la P A più alta

Polso arterioso

Per polso arterioso si intende una pulsazione pressoria di un’arteria grande e accessibile È dato da una fluttuazione periodica, provocata dal cuore, che si verifica alla stessa frequenza del battito cardiaco

La tecnica per palpare il polso arterioso è la seguente: l’esaminatore comprime con le dita, esercitando diversi gradi di compressione, fino a quando percepisce la pulsazione massima esistono pareri discordi sul numero delle dita da usare. È quindi opportuno usare il metodo più congeniale al singolo medico

In genere per determinare frequenza e ritmo cardiaco si utilizza il polso radiale Tutti i principali polsi arteriosi dovrebbero essere esaminati bilateralmente

In tutti i pazienti i polsi arteriosi dell’addome e delle estremità superiori ed inferiori dovrebbero essere raffrontati usando una scala di valori del tipo seguente

Scala di valori del polso arterioso 0 = assenza completa del polso (asfigmia) 1+ = polso piccolo o isosfigmico 2+ = polso normosfigmico 3+ = polso ampio (ipersfigmico) o scoccante

Polso venoso giugulare

I due obiettivi principali dell’esame delle vene del collo al letto del paziente sono: la stima della pressione venosa centrale (PVC) e l’osservazione della morfologia dell’onda Nella maggior parte dei casi, per ambedue questi scopi, è meglio utilizzare la vena giugulare interna destra

Quando i muscoli sono rilassati, le pulsazioni della giugulare interna possono essere evidenziate illuminando leggermente in direzione tangenziale la cute sovrastante con un fascio di luce La palpazione contemporanea della carotide sinistra aiuta l’esaminatore a stabilire quali siano le pulsazioni venose

Il paziente viene esaminato al grado di inclinazione del tronco che permette di visualizzare al meglio le pulsazioni venose In genere la distanza verticale tra apice della colonna venosa oscillante e livello dell’angolo sternale risulta inferiore a 3 cm A volte è necessario tenere il paziente seduto

Palpazione del precordio

La palpazione delle pulsazioni cardiache sulla parete anteriore del torace rappresenta una pratica medica in uso dall’antichità e riconosce una solida base scientifica

Il medico dovrebbe in primo luogo procedere all’ispezione del torace del paziente, posizionandosi ai piedi del letto con il paziente supino

Successivamente si sposta sulla destra del paziente e osserva il torace lungo una linea tangenziale Un fascio di luce diretto al precordio potrà favorire l’individuazione anche di sottili alterazioni

Dalla stessa posizione (a destra del paziente) il medico può effettuare in modo ottimale la palpazione utilizzando la mano destra e stabilendo la sede e le dimensioni dell’itto apicale, delimitandone il profilo e individuandone la presenza di qualsiasi pulsazione precordiale anomala

Auscultazione del cuore

Per una auscultazione ottimale è importante che lo stetofonedoscopio si adatti al meglio alle orecchie del medico con la giusta angolazione Deve presentare un raccordo flessibile in gomma della minore lunghezza possibile e deve essere dotato di diaframma e campana

È bene che l’esame venga condotto in un ambiente tranquillo, ben illuminato e adeguatamente riscaldato Il torace del paziente deve essere nudo Il medico si pone alla destra del paziente

L’auscultazione viene condotta in 4 aree principali Area aortica primaria e secondaria (tra secondo e terzo spazio intercostale dx e tra terzo e quarto spazio intercostale sx in prossimità dello sterno) Area polmonare (tra secondo e terzo spazio intercostale sx) Area tricuspidale (tra quarto e quinto e tra quinto e sesto spazio intercostale, sulla margino-sternale sx) Area mitralica (all’altezza dell’apice cardiaco)

Con l’auscultazione si vanno a ricercare in maniera specifica e selettiva toni e soffi cardiaci prima durante la sistole e poi durante la diastole Il paziente deve trovarsi in posizione supina poi, per la ricerca di determinati toni e soffi, si fa assumere al paziente il decubito laterale sinistro e la posizione seduta