Radiation therapy and breast reconstruction Luigia Nardone

Radiation therapy and breast reconstruction Premessa Perché la RT dopo MR Quale ricostruzione Espansore/protesi Tessuti autologhi Quando la RT RT prima della ricostruzione RT dopo la ricostruzione Soddisfazione della paziente e qualità di vita Effetti collaterali acuti e tardivi La chirurgia conservativa consente eccellente controllo locale e qualità di vita. Ma molte pz ancora richiedono la MR e molte optano per ricostruzione immediata Una adeguata strategia è essenziale per proporre il miglior timing tra RT e ricostruzione, con lo scopo di ottenere un buon risultato funzionale ed estetico e una buona QoL, senza interferire negativamente sulla prognosi.

Indicazioni alla RT dopo mastectomia RT standard Mastectomia vs Mastectomia + RT >CL e > SVV STUDIO DI COORTE Livello di evidenza 2b 1997 STUDIO RANDOMIZZATO Livello di evidenza 1b METANALISI Livello di evidenza 1a

Indicazioni alla RT dopo mastectomia T > 5cm T esteso alla parete toracica, muscolo pettorale o cute N+ >4 Margini + o close (dati della letteratura ancora non definitivi) Linee Guida Internazionali Nonostante la riduzione dell’incidenza delle recidive loco-regionali e l’aumento della sopravvivenza libera da malattia, la Rt può interferire negativamente sui risultati della ricostruzione.

PROBLEMI DELLA RICOSTRUZIONE Dopo MR è importante ricreare subito una nuova e buona simmetria del seno sia per il risultato cosmetico sia per la QoL. (immagine corporea) Non esistono vere controindicazioni alla RT dopo ricostruzione Estensione e tipo di ricostruzione Valutazione oncologica e cosmetica

Radioterapia e ricostruzione A fronte degli indubbi vantaggi della ricostruzione immediata la Radioterapia interferisce con tutti i tipi di ricostruzione pre e post-trattamento e conseguentemente sul risultato estetico

RICOSTRUZIONE MAMMARIA TESSUTI AUTOLOGHI Lembi pedicolati Lembi bipedicolati Lembi liberi con micro-anastomosi vascolari Addominali, glutei, dorsali Procedura complessa e lunga Esclusivamente specialistica Cicatrici addizionali e sacrificio del muscolo addominale Rischio di ernie addominali e diminuzione della forza muscolare del tronco.

RICOSTRUZIONE MAMMARIA DIEP: Deep Inferior Epigastric Perforator Il muscolo non viene rimosso. I vasi perforanti che attraversano il muscolo vengono isolati, rimossi e ricollegati con microchirurgia ai vasi ascellari nella zona della mastectomia. Basse complicanze Tempo operatorio più lungo

RICOSTRUZIONE MAMMARIA IMPIANTI Protesi Espansori Impianti permanenti espandibili Procedura facile e rapida Poche complicanze peri-operatorie Senza cicatrici addizionali

NO ? Controversie Sequenza ottimale tra RT e ricostruzione Immediata differita Sovra/sotto dosaggio RT Riduzione di efficacia RT Morbidità Compromissione della ricostruzione per RT Effetti collaterali acuti da RT Effetti collaterali tardivi da RT NO Meno del 20% delle pz sottoposte a MR esegue la ricostruzione immediata ?

La radioterapia Volumi bersaglio Tecnica di irradiazione Dosimetria Parete toracica Volume mammario ricostruito Stazioni linfonodali (sec. Indicazione) Tecnica di irradiazione Come per chirurgia conservativa Organi critici (x ripido cambiamento del profili anatomico) Dosimetria Non interferenze per protesi o espansore Lieve sovra/sottodosaggio da valvola

Irradiazione delle protesi NO PROBLEMS Miglioramenti tecnici e tecnologici (treatment-planning, dosimetria, 3D-CRT IMRT, IGRT favoriscono una migliore omogeneità di dose e un maggiore risparmio degli organi a rischio, con un risultato gravato da minori effetti collaterali. Le protesi reagiscono alla RT come materiali tessuto-equivalenti. La dosimetria dell’impianto differisce dai tessuti normali, ma non c’è impatto negativo sulla dose ai tessuti circostanti. Il coefficiente lineare di attenuazione degli impianti di silicone è uguale a quelli dell’acqua usando fotoni. Non ci sono modificazioni della dimensione o del colore della protesi fino a 100 Gy Minime variazioni anatomiche in corso di RT interruzione dell’espansione in corso di RT (norme ICRU) Valvole di espansione metalliche degli espansori/protesi non contribuiscono ad aumenti di complicanze Shedbalkar AR, Plast Reconstr Surg 1980 - Kuske RR, Int J Radiat Oncol Biol Phys 1991 Moni J, Med Dosim 2004 - Buchholtz , The Oncologist 2002 - Shankar, J Natl Med Ass 2003

Problematiche valutative CASISTICHE RETROSPETTIVE SU PICCOLI NUMERI FREQUENTE MANCANZA di RIFERIMENTI x RT Eterogeneità dei gruppi di controllo Durata del Follow-up VALUTAZIONI SOGGETTIVE DELLA PAZIENTE O DEL MEDICO MANCANO SCALE COMUNI di RIFERIMENTO Eterogeneità dei gruppi di controllo

METANALISI Metanalisi per esaminare le evidenze pubblicate con obiettivo di capire se le paz dovrebbero avere una ricostruzione immediata o ritardata e con protesi o lembi autologhi rispetto alla RT Trials pubb in inglese fino a gennaio 2010, randomizzati e non, prospettici o retrospettivi. Principale end-point: morbidità (contrattura capsulare, fibrosi, liponecrosi, infezioni chirurgiche richiedenti re-intervento o rimozione 1.105 pazienti

Le paz sottoposte a RT dopo ricostruzione immediata hanno maggiore morbidità rispetto a NO RT Rapporto di probabilità (Odds ratio) 4,2 424 pazienti

La ricostruzione immediata con tessuti autologhi è superiore alle protesi/espansori Maggiore % di infezioni per impianti Fibrosi e liponecrosi per lembi 380 pazienti

La ricostruzione immediata con tessuti autologhi è superiore alle protesi/espansori Maggiore % di infezioni per impianti Fibrosi e liponecrosi per lembi 380 pazienti

Il ritardare la ricostruzione non ha un effetto significativo 301 pazienti

1- la Rt aumenta il rischio di complicanze 2- posticipare la ricostruzione dopo RT non riduce le complicanze

Commenti Ricostruzione immediata con protesi + RT è associata a maggiore rischio di complicanze 45-50% vs 15-20% La ricostruzione immediata senza protesi ha un profilo di morbidità migliore anche con RT Risultato cosmetico inferiore per i tessuti irradiati Minore efficacia della RT (?) Scarse informazioni su RT Dosi totali (+boost??) Tecnica Scarse informazioni sulle pazienti selezionate Chemioterapia BMI Diabete, fumo, vasculopatie, altre co-morbidità

Ricostruzione con tessuti autologhi I tessuti autologhi possono tollerare la RT o possono essere utilizzati dopo pregressa RT La cosmesi è superiore alla ricostruzione con protesi Buona tolleranza alla RT dei tessuti trapiantati Lembi monopeduncolati,bipeduncolati Ricostruzione microvascolare DIEP

C’è necessità RCTs ben disegnati, multicentrici, numericamente adeguati e che dovrebbero incorporare anche risultati rigorosi sulla metodologia di rilevazione dei dati di qualità di vita, per generare evidenze di livello I e II

Attualmente in corso di aggiornamento! Linee Guida AIRO 2009 Attualmente in corso di aggiornamento!

Cap. 5 - RT e Ricostruzione dopo Mastectomia ricostruzione mammaria immediata (IBR) unico tempo di ospedalizzazione vantaggi psicologici non differenze recidiva locale e a distanza non comporta ritardi nella somministrazione della chemioterapia RT influisce su insorgenza complicanze  su risultato estetico, con i diversi tipi di procedure ricostruttive, indipendentemente dalla sequenza temporale con cui viene eseguito la procedura con espansore/protesi è associata ad una maggior incidenza di complicanze

INFORMAZIONE E CONSENSO della PAZIENTE RISULTATO ONCOLOGICO RISULTATO ESTETICO Radioterapia Ricostruzione La RT è NECESSARIA per il controllo del tumore. La cosmesi non deve compromettere il risultato oncologico. La possibilità della ricostruzione dovrebbe sempre essere offerta