L’ipertensione arteriosa la causa più comune di visite ambulatoriali

La pressione arteriosa è una variabile continua La pressione arteriosa è una variabile continua. Pertanto ogni valore di riferimento per definirla potrebbe essere arbitrario

Il limite di normalità accettato dalle maggiori Società scientifiche è <140/90 mmHg. Per i pazienti diabetici <130/85 mmHg

In alcuni casi, quando un soggetto dichiara valori normali “a domicilio”, può essere ragionevole fare riferimento a questi valori ed indagare ulteriormente

Il cuore è l’organo che risponde ai diversi cambiamenti mediati Il controllo della pressione arteriosa coinvolge una complessa interazione tra reni, SNC, SNP, endotelio vascolare, surrene, ipofisi Il cuore è l’organo che risponde ai diversi cambiamenti mediati da questi sistemi

Ipertensione, patologia multifattoriale

Ricorda sempre che l’ipertensione arteriosa non va trattata solo per abbassarne i valori in mmHg, ma in considerazione del maggiore rischio di mortalità e di malattie cardiovascolari

Rischi associati all’ipertensione Malattie cerebrovascolari Cardiopatia ischemica Insufficienza cardiaca Insufficienza renale Arteriopatia periferica

Le raccomandazioni degli esperti sulla corretta misurazione della P A

Usare il manicotto della dimensione giusta per ogni braccio (obesi, soggetti muscolosi, etc.) La velocità di sgonfiamento deve essere di 2-3 mmHg/sec Effettuare diverse misurazioni in differenti occasioni Se il polso è irregolare, misurare più volte la P A Posizionare il manicotto a 2-3 cm dalla piega del gomito Assicurarsi che il braccio sia posto all’altezza del cuore La testa dello stetoscopio non deve toccare il manicotto Alla prima visita misurare la P A ad entrambe le braccia per poi utilizzare sempre il braccio con la P A più alta

Il monitoraggio ambulatoriale della P A (c. d Il monitoraggio ambulatoriale della P A (c. d. Holter pressorio) è utile? Vantaggi Misura delle variazioni circadiane (compreso il sonno) Migliore correlazione con il danno agli organi bersaglio Può individuare l’ipertensione da “camice bianco” Svantaggi Costo Disturbo delle attività quotidiane Pochi studi prospettici che ne dimostrino l’utilità Limitatezza delle linee guida per l’interpretazione

Cosa fare durante la prima visita di un soggetto con P A elevata? Documentare un’accurata diagnosi di ipertensione Definire la presenza o l’assenza di danni d’organo Valutare la presenza di altri fattori di rischio cardiovascolare che si accompagnano spesso all’ipertensione Stratificare il rischio per malattie cardiovascolari Valutare sempre la possibilità di una causa identificabile di ipertensione (ipertensione secondaria) e programmare i test diagnostici necessari per confermare o escludere questa ipotesi Raccogliere informazioni che possano aiutare nella scelta terapeutica

Valutazione dei danni d’organo in un iperteso secondo JNC VII (Seven Joint National Comittee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure) Esame obiettivo generale (con fundus oculi) Azotemia Creatininemia Elettroliti sierici Analisi delle urine Elettrocardiogramma

Valutazione dei fattori di rischio in un iperteso secondo JNC VII (Seven Joint National Comittee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure) Anamnesi Glicemia Colesterolo HDL-colesterolo Trigliceridi Analisi delle urine

Stratificazione iniziale del rischio CV e collegamento con la strategia terapeutica (secondo JNC VII) Gruppi di rischio A B C N° fattori di rischio 1 (non diabete mellito) 2 (o diabete mellito) Danno agli organi bersaglio Assente Presente Classificazione di P A Malattie cardiovascolari Pre-ipertensione 130-139/85-89 Modificazioni dello stile di vita Modificazioni stile di vita + farmaci Stadio 1 140-159/90-99 Modificazioni stile di vita per 12 mesi Modificazioni stile di vita per 6 mesi Stadio 2 160-179/100-109 Stadio 3 >180/>110

Ipertensione secondaria Ipertensione renovascolare Il 90% dei casi è dovuto ad aterosclerosi dell’arteria renale, solo il 10% è determinato da displasia fibromuscolare. La stenosi aterosclerotica dell’arteria renale è tipica dell’anziano, molto spesso associata a vasculopatia polidistrettuale. Prestare molta attenzione ai soffi all’addome o al fianco con funzione renale normale! Iperaldosteronismo primitivo La causa più comune è un adenoma secernente aldosterone. Per identificare i soggetti con iperaldosteronismo primitivo un test importante può essere la misura dell’escrezione urinaria di aldosterone delle 24 ore durante carico di sale ed il riscontro di ipokaliemia e attività reninica plasmatica soppressa. Altre cause Deficit enzimatici di 17-beta-idrossilasi e 17-alfa-idrossilasi, sindrome di Cushing, malattie congenite quali il rene di Ask-Upmark, cause urologiche come idronefrosi, tubercolosi renale.

Quando e come trattare il paziente iperteso? Valutiamo le varie possibilità

L’obiettivo principale del controllo della PA è quello di raggiungere i valori raccomandati utilizzando gli strumenti meno invasivi possibili Il termine “invasivo” in questo caso assume diverse valenze: economiche, visite ambulatoriali, effetti collaterali

Soggetto con ipertensione allo stadio 1 (PAS 140-159 mmHg e/o PAD 90-99 mmHg) Se questi soggetti non hanno altri fattori di rischio o danni d’organo (gruppo di rischio A) possono essere trattati solo modificando lo stile di vita anche per un anno. Questo trattamento va continuato anche se l’obiettivo pressorio non viene raggiunto prima di considerare necessaria la terapia farmacologica N. B.: considerando che sesso maschile ed età superiore ai 60 anni sono considerati fattori di rischio, solo le donne di età inferiore ai 60 anni sono nel gruppo A

Soggetto con ipertensione allo stadio 1 (PAS 140-159 mmHg e/o PAD 90-99 mmHg) Se questi soggetti sono collocabili nel gruppo di rischio B (presenza di altri fattori di rischio cardiovascolari, ma non danni d’organo o diabete mellito) per i primi sei mesi vanno trattati solo modificando lo stile di vita Se l’obiettivo pressorio non viene raggiunto senza medicine, dovrebbero ricevere un trattamento farmacologico

Tutti i soggetti classificabili con ipertensione nello Stadio 2 o 3 (PAS >160 mmHg o PAD >100 mmHg) e/o collocabili nel gruppo di rischio C (danno d’organo, evidenza clinica di malattie cardiovascolari e/o diabete mellito)

dovrebbero essere trattati con farmaci e modificazioni dello stile di vita

Tale schema terapeutico va seguito anche in presenza di una PA ai limiti superiori della classificazione “pre-ipetensione” (PAS 130-139 mmHg e/o PAD 85-89 mmHg) se il soggetto è collocabile nel gruppo di rischio C

Modificare lo stile di vita cosa prevede in realtà Modificare lo stile di vita cosa prevede in realtà? Sono raccomandazioni sempre applicabili? vediamo!

Modificazioni principali Riduzione del peso corporeo (la perdita di 5-10 Kg riducono la PA di circa 10-8 mmHg) Riduzione dell’introito giornaliero di sale (la riduzione a 100 mmol/die di sale può abbassare la PA di circa 10-12 mmHg. La risposta individuale varia) Attività fisica per 30-45 minuti, 4 volte la settimana (può abbassare la PA di 8-4 mmHg ed aiuta a controllare il peso corporeo)

4. Aumento del consumo di frutta e verdura (almeno 4 porzioni/die possono abbassare la PA di circa 6-3 mmHg e ridurre il consumo di sale) 5. Moderare il consumo di alcol 6. Contenimento dello stress

Altre modificazioni consigliate di routine Astensione dal fumo di sigaretta (abbassa il rischio cardiovascolare indipendentemente dall’effetto sulla PA) Consumo di pesce (migliora fortemente il profilo lipidico ed il rischio cardiovascolare più di quanto possa fare sull’abbassamento della PA) Aumento del consumo di fibre (migliora il profilo lipidico e riduce il rischio di cancro a prescindere dagli effetti sulla PA)

Modificare lo stile di vita è possibile e, per alcune fasce di ipertesi, evita l’approccio farmacologico!

Come migliorare il rapporto costo/beneficio del trattamento antiipertensivo? Diagnosi corretta Limitare le procedure diagnostiche Limitare le visite specialistiche (in media 3/anno) Scelta ragionata del farmaco Modifiche dello stile di vita del paziente Migliorare la compliance al trattamento

La scelta del farmaco con cui iniziare la terapia è una scelta importantissima che il medico deve prendere quando tratta pazienti ipertesi

Ogni paziente deve essere trattato come un individuo, non come un membro aspecifico della popolazione generale Il farmaco deve essere compatibile con preferenze, modo di vita e necessità lavorative di quello specifico soggetto

Fattori da valutare per la scelta di un farmaco antiipertensivo Efficacia Comorbilità e altri fattori di rischio (dislipidemia, diabete mellito, insufficienza cardiaca, disfunzione renale, cardiopatia ischemica, distiroidismo, etc.) Sicurezza (effetti collaterali) Considerazioni demografiche (razza bianca o nera, anziani, bambini) Casi particolari (gravidanza, emergenze e urgenze ipertensive) Modalità di somministrazione (una o più volte al dì) Interazioni farmacologiche Compliance (meno del 50% dei pazienti continua ad assumere la terapia prescritta) Meccanismi di azione dei farmaci e fisiopatologia della condizione ipertensiva individuale Costi

Principali cause di costi senza benefici nel trattamento dell’ipertensione Diagnosi errata Controllo pressorio inadeguato Scarsa compliance

Le complicanze estremamente costose di una ipertensione arteriosa trattata inadeguatamente, o addirittura non trattata, superano di gran lunga gli inconvenienti ed i costi associati ad un trattamento corretto