Irritable bowel syndrome (IBS) È un disturbo funzionale, non dovuto cioè a malattia organica: è caratterizzata da dolori addominali con alterazioni dell’alvo (stipsi o diarrea) e flatulenza. È frequente nell’adulto e nel bambino dopo i primi sei anni di vita

Irritable bowel syndrome (IBS) Meccanismi patogenetici. Alterata motilità; aumentate fermentazioni; alterato transito dei gas; ipersensibilità viscerale; alterato funzionamento dell’asse cervello-intestino; predisposizione genetica; fattori psicosociali; disbiosi del microbiota intestinale.

Irritable bowel syndrome (IBS) Terapia. Diretta ad alleviare i sintomi (per esempio antispastici o adsorbenti dei gas) o ad agire sul SNC (terapie antidepressive o cognitive/comportamentali). Recentemente tentativi di modulare il microbiota intestinale con prebiotici o probiotici. L’efficacia di queste terapie è variabile e non ben documentata.

Irritable bowel syndrome (IBS) Terapia dietetica. È basata sulla restrizione nella dieta dei carboidrati a basso peso molecolare fermentabili, chiamati FODMAPs (Fermentable Oligosaccharides Disaccharides Monosaccharides And Polyols)

Carboidrati a catena breve (a basso peso molecolare) fermentabili (FODMAPs) I carboidrati della dieta sono classificabili, sulla base del grado di polimerizzazione, in monosaccaridi (glucosio, fruttosio, sorbitolo), disaccaridi (saccarosio e lattosio), oligosaccaridi e polisaccaridi. I carboidrati fermentabili dai batteri intestinali sono quelli che, non assorbiti a livello del tenue, arrivano al colon.

La dieta a basso contenuto di FODMAPs è stata dimostrata essere efficace nel migliorare i sintomi dell’IBS in un trial controllato e in tre trials controllati randomizzati (Staudacher HM et al Nature Review Gastroenterology Hepatology 11,256-266, 2014)

EP Halmos et al A diet low in FODMAPs reduces symptoms of irritable bowel syndrome. Gastroenterology 2014;146:67-75 Trial randomizzato controllato, cross-over, a dieta con basso contenuto di FODMAPs (ca 3gr/die) e a dieta con “normale” contenuto di FODMAPs (ca 23gr/die). In 30 pazienti con IBS i disturbi gastrointestinali (in particolare gonfiore, dolore addominale e flatulenza e la diarrea, quando presente) furono dimezzati dalla dieta a basso contenuto di FODMAPs

Il primo FODMAPs identificato negli anni 60 fu il lattosio del latte vaccino nei soggetti con deficit di lattasi

Anni 60: nasce la gastroenterologia pediatrica, prima in Europa e poi in Nord America. Vengono individuate diverse intolleranze alimentari caratterizzate da diarrea fermentativa per difetti congeniti ed acquisiti della digestione e dell’assorbimento dei carboidrati: l’intolleranza all’amido e al saccarosio, per deficit congenito di saccarasi-isomaltasi; l’intolleranza al lattosio per deficit di lattasi; il malassorbimento congenito di glucosio ecc.

Deficit di lattasi dell’adulto Auricchio Lancet 1963 (esistono due gruppi di adulti, quelli che perdono la lattasi dopo il primo decennio di vita (ipolattasia dell’adulto) e quelli che la conservano (persistenza di lattasi)

DISACCHARIDASE ACTIVITIES IN MUCOSA OF JEJUNUM (OBTAINED AT OPERATION) IN 17 ADULT PATIENTS WITH DUODENAL ULCER AND 1 WITH CANCER OF THE STOMACH. Disaccharidase activies in units per g.proteins PATIENTS Maltase Invertase Iso-Maltase Lactase Cello- biase Without lactase deficiency(15): Mean .. .. .. Range .. .. .. 246 75 ·5 74 ·2 30 ·2 6 ·0 70-156 24-152 27-136 6-54 1-12 With lactase deficiency(3): Case1 .. .. .. 315 81 81 1 ·5 <0 ·3 Case2 .. .. .. 129 51 47 1 ·3 <0 ·3 Case3 .. .. .. 390 134 112 2 ·0 0 ·5

Il lattosio È un disaccaride, beta-galattoside, formato da galattosio e glucosio: viene assorbito dopo idrolisi nei monosaccaridi costitutivi ad opera della lattasi dell’orletto a spazzola dell’enterocita. Se la digestione del lattosio è incompleta per bassi livelli di attività lattasica, il disaccaride raggiunge il colon dove è fermentato dai batteri in acidi grassi a basso peso molecolare e gas, con eventualmente diarrea

L’intolleranza al lattosio nel deficit di lattasi In assenza di ingestione di dosi massive di latte, è molto improbabile che il malassorbimento di lattosio possa da solo causare severa diarrea. Sono più frequenti gonfiore dell’addome dolori addominali e flatulenza. L’importanza clinica della intolleranza al lattosio nel malassorbitore di lattosio, senza altri problemi gastrointestinali è stata sopravvalutata.

L’intolleranza al lattosio nel deficit di lattasi Il malassorbimento di lattosio può invece giocare un ruolo nella IBS, aggravandone la sintomatologia. È ancora da dimostrare se la restrizione del solo lattosio migliora i sintomi in soggetti con IBS e ipolattasia

Pediatrics. 1965 Aug;36:231-5. THE HANDLING OF SOYA ALPHA-GALACTOSIDES BY A NORMAL AND A GALACTOSEMIC CHILD. GITZELMANN R, AURICCHIO S.

Altri FODMAPs: alpha-galattooligosaccaridi o galattani. Consistono di meno di 10 monomeri di galattosio con una unità terminale di glucosio. Sono presenti nel latte, legumi e alcuni cereali. L’intestino dell’uomo manca di attività alpha-galattosidasica (la lattasi è una beta-galattosidasi) e quindi questi carboidrati non sono assorbibili dal tenue e arrivano al colon dove vengono fermentati. Pazienti con IBS ingeriscono con la dieta circa due grammi al giorno di questi oligosaccaridi.

Altri FODMAPs: fruttosio È un monosaccaride poco assorbito dall’intestino umano specie in assenza di glucosio. È presente nella frutta e negli alimenti dolcificati con fruttosio. Malassorbimento di fruttosio è presente con la stessa incidenza in soggetti normali e in soggetti con IBS. In America il consumo quotidiano di fruttosio in soggetti con IBS è stato calcolato aggirarsi sui 40gr/die.

Altri FODMAPs: polimeri del fruttosio Sono oligosaccaridi del fruttosio lineari o ramificati: tipico composto di questa serie è l’inulina. Praticamente non degradabili dall’intestino umano, sono carboidrati di riserva delle piante (soprattutto grano e cipolle). Sono usati anche come prebiotici. Il consumo quotidiano medio di inulina oscilla tra 2 e 4 gr/die

Altri FODMAPs: polioli Sono monosaccaridi con funzione alcolica (CH2OH), come il sorbitolo e il mannitolo, poco assorbibili dall’intestino umano. Sono presenti nella frutta e nella verdura. Le gomme masticanti possono essere ricche di sorbitolo. La dieta ne contiene circa 1 gr/die

Come si deve procedere in pratica Un dietista competente dovrebbe essere in grado di preparare diete carenti di cibi ricchi di carboidrati fermentabili sulla base di tabelle dietetiche presenti in letteratura 1. Muir et al J Agric Food Chem 55,6619-6627,2007; 57,554-565,2009 2. Biesiekierski et al J Hum Nutr Diet 24,154-176,2011 3. Yao et al J Hum Nutr Diet 27,263-275,2014 I sintomi vanno valutati dopo 4 – 8 settimane di dieta di esclusione e dopo graduale reintroduzione degli alimenti esclusi

Microbiota fermentation FRUCTOSE FRUCTANS LACTOSE GALACTANS POLYOLS Osmotic gradient Microbiota fermentation GALT interaction Gas production Luminal Distension Water load Hypersensitivity Abdominal bloating Abdominal pain Other GI symptoms

Nota di commento alla dia della DDW Dieta povera di FODMAPs nella IBS. I carboidrati fermentabili a catena corta aumentano nell’intestino il volume dei liquidi, la motilità e la produzione di gas, sicchè una restrizione nella dieta di questi composti può essere efficace nel controllo dei sintomi dell’IBS. La riduzione della distensione addominale dovuta alla ridotta produzione di gas e il diminuito carico osmotico dovrebbero poter ridurre la sintomatologia dolorosa intestinale. Ma soprattutto l’effetto additivo di questi carboidrati sulla fermentazione intestinale suggerisce che possa essere utile non la sola restrizione di uno o due di questi composti (per esempio del lattosio nel caso di deficit di lattasi), ma piuttosto il ridotto apporto con la dieta di tutti questi composti.

Sensibilità al glutine non celiaca (NCGS) È oggi definita come una IBS, dipendente dalla presenza del glutine nella dieta, in soggetti non celiaci (negative per celiachia sierologia e biopsia intestinale) e non allergici al grano.

Sensibilità al glutine non celiaca (NCGS) Biesiekierski et al (Am J Gastroenterol 2011;106:508-514) hanno pubblicato i risultati di un trial doppio cieco randomizzato su 34 pazienti con IBS non celiaci, i cui sintomi venivano controllati da una dieta priva di glutine

Sensibilità al glutine non celiaca (NCGS) Biesiekierski et al Gastroenterology 2013;145:320-328. No effects of gluten in patients with self-reported non-celiac gluten sensitivity after dietary reduction of fermentable, poorly-absorbed, short-chain carbohydrates. In questo lavoro i risultati del precedente lavoro non venivano confermati quando tutti i soggetti venivano tenuti ad una dieta a basso contenuto di FODMAPs. Il che suggerisce che i FODMAPs e non il glutine o altre proteine del grano siano i mediatori dell’effetto benefico della esclusione del grano dalla dieta sui sintomi della NCGS.

Characteristics and sources of common FODMAPs American Journal of Gastroenterology 2013; 108, 707-717 F Fermentable   By colonic bacteria O Oligosaccharides Fructans, galacto-oligosaccharides No absorption (no small intestinal hydrolyzes) Wheat, barley, rye, onion, leek, white part of spring onion, garlic, shallots, artichokes, beetroot, fennel, peas, chicory, pistachio, cashews, legumes, lentils, and chickpeas D Disaccharides Lactose ↓ Digestion, therefore ↓ absorption in 10–95% Milk, custard, ice cream, and yoghurt M Monosaccharides “Free fructose” (fructose in excess of glucose) Slow, active absorption—poor in ~1 in 3 Apples, pears, mangoes, cherries, watermelon, asparagus, sugar snap peas, honey, high-fructose corn syrup, A And P Polyols Sorbitol, mannitol, maltitol, and xylitol Slow passive absorption Apples, pears, apricots, cherries, nectarines, peaches, plums, watermelon, mushrooms, cauliflower, artificially sweetened chewing gum and confectionery.