Giuseppe Colella SCIALOADENITI – SCIALODOCHITI – SCIALOLITIASI. DIPARTIMENTO UNIVERSITARIO DI PATOLOGIA DELLA TESTA E DEL COLLO, DEL CAVO ORALE E DELLA COMUNICAZIONE AUDIO-VERBALE DIR. PROF. S. TARTARO SCIALOADENITI – SCIALODOCHITI – SCIALOLITIASI. Management Medico Giuseppe Colella

SCIALOADENITI Classificazione Scialoadeniti infettive Parotite epidemica Parotite da citomegalovirus Scialoadeniti batteriche Tubercolosi Scialoadeniti ostruttive Scialolitiasi Cisti da ritenzione Stravaso di muco Adenosi sclerosante policistica Scialometaplasia necrotizzante Scialoadenite cistica HIV-associata Sarcoidosi Fibrosi cistica Scialoadeniti autoimmuni Amiloidosi Scialoadenosi Fu Y et al (2001) Head and neck pathology

Classificazione/ Fattori eziologici SCIALOADENITI Classificazione/ Fattori eziologici Infezioni batteriche Disordini secretori Alterazione del sistema duttale Danni da raggi Malattie croniche generalizzate Malattie autoimmuni Altre malattie sistemiche (disfunzioni ormonali,disordini metabolici, malattie neurologiche, aberrazioni genetiche) Seifert G Aetiological and histological classification of sialadeniti Pathologica 1997,89 (1) 324-31

Scialoadenite acuta suppurativa Scialoadeniti Batteriche Scialoadenite acuta suppurativa Parotide> sottomandibolare 50-60 anni M=F

Scialoadenite acuta suppurativa Scialoadeniti Batteriche Scialoadenite acuta suppurativa Eziologia: Stafilococco aureus Streptococco pyogenes Streptococco viridans Streptococco pneumomiae Hemophilus influenzae Recentemente: anaerobi!

Scialoadenite acuta suppurativa Scialoadeniti Batteriche Scialoadenite acuta suppurativa Patogenesi: Riduzione del flusso salivare determinato da: Farmaci (antidepressivi, diuretici, atropina) Disidratazione (chirurgia addominale- parotite chirurgica, p. postoperatoria) Calcoli intraduttali

Scialoadenite acuta suppurativa Scialoadeniti Batteriche Scialoadenite acuta suppurativa Patogenesi: Traumi Malformazioni duttali Neoplasie salivari Infezioni a partenza ematogena

Scialoadenite acuta suppurativa Scialoadeniti Batteriche Scialoadenite acuta suppurativa Sottomandibolare + rara Attività antimicrobica della mucina Detersione del pavimento orale per movimento Parotide Orificio Stenone regione molare Alta colonizzazione batterica

Scialoadenite acuta suppurativa Scialoadeniti Batteriche Scialoadenite acuta suppurativa Caratteristiche Cliniche: Sintomi locali: Tumefazione dolente,trisma, emissione di pus dal dotto

Scialoadenite acuta suppurativa Scialoadeniti Batteriche Scialoadenite acuta suppurativa Caratteristiche Cliniche: Sintomi sistemici: Febbre, cefalea, malessere

Tumefazione acuta mono/bilaterale Esame obbiettivo Formula leucocitaria TC Idratazione EV Cultura e Antibiogramma Antibiotici a largo spettro

Tumefazione acuta mono/bilaterale Esame obbiettivo Formula leucocitaria TC Idratazione EV Cultura e Antibiogramma Antibiotici a largo spettro Evidenza di pus Diagnosi presuntiva di scialadenite suppurativa Antibiotici largo spettro fino ad antibiogramma

Scialoadenite acuta suppurativa Scialoadeniti Batteriche Scialoadenite acuta suppurativa TERAPIA ANTIBIOTICA Batteri beta-lattamasi produttori 75% dei casi Penicillina beta-lattamase resistente Cefalosporine Clindamicina o vancomicina nei soggetti allergici Almeno per 1 settimana dopo la risoluzione dei sintomi Steroidi Analgesici Spremitura della ghiandola

Miglioramento FL ogni giorno AB per 14 gg TC o scialografia

Chirurgia Non Miglioramento e: Interessamento n. facciale Diffusione ai piani fasciali Non risposta agli AB Chirurgia

Scialoadeniti Batteriche Croniche Tumefazione parotidea mono-bilaterale Durata da pochi giorni a mesi Esacerbazioni / remissioni Ghiandola funzionalmente distrutta Secondaria a parotite acuta Idiopatica Associata a S.di Sjogren Secondaria a parotite dell’infanzia

Scialoadeniti Batteriche Croniche Parotite ricorrente Infiammazione recidivante generalmente associata a sialectasia non ostruttiva della ghiandola parotide

episodi di tumefazione e/o dolore della parotide Scialoadeniti Batteriche Croniche PAROTITE RICORRENTE GIOVANILE (JRP) episodi di tumefazione e/o dolore della parotide febbre e malessere generale età pediatrica persistenza in età adulta

Scialoadeniti Batteriche Croniche PAROTITE RICORRENTE GIOVANILE (JRP) Monolaterale o prevalente mono Sesso maschile Tra i 3 ed i 6 anni di età (range d’insorgenza3 mesi – 16 anni). Recidive circa 5 in un anno Risoluzione dopo il 18° anno di età. 8-10% permane in età adulta.

Fattori eziologici ignoti Sialectasia secondaria alla flogosi Scialoadeniti Batteriche Croniche Fattori eziologici ignoti Sialectasia secondaria alla flogosi Tradizionalmente struttura anatomica / funzione predisposta costituzionalmente disidratazione l’infezione per via ascendente

Probabile sequenza patogenetica Lieve disidratazione e/o patologie sistemiche riduzione del flusso salivare conseguente lieve flogosi ghiandolare Ectasia e deformazioni duttali metaplasia dell’epitelio duttale Aumento della quota mucosa Ulteriore riduzione del flusso salivare

Patogenesi Scialoadeniti Batteriche Croniche Il ridotto flusso salivare apre la porta ad infezioni per via ascendente. Nelle forme monolaterali anche la ghiandola indenne mostra un ridotto flusso. La familiarità potrebbe spiegarsi con una scarsa secrezione su base costituzionale

Sialectasia puntata Possibile parallelismo con le bronchiectasie Scialoadeniti Batteriche Croniche Dilatazione puntiforme, geneticamente predisposta e fenotipicamente acquisita Stasi salivare ed infezione per via ascendente. Ghiandola sottomandibolare protetta dall’elevata quantità del secreto e per il potere antibatterico del muco

Diagnostica strumentale Scialoadeniti Batteriche Croniche Diagnostica strumentale Sialografia ( sialectasia puntata, globulare, cavitaria, distruttiva ecc.), utile per stenosi/ostruzioni TC con m.d.c. Ultrasonografia Sialoendoscopia Citologia (tampone microbiologico con antibiogramma) Istologia

L’efficacia terapeutica della sialografia descritta in letteratura potrebbe essere legata all’effetti di lavaggio, dilatazione ed antisepsi del contrasto iodato

Diagnostica strumentale Scialoadeniti Batteriche Croniche Diagnostica strumentale Sialografia ( sialectasia puntata, globulare, cavitaria, distruttiva ecc.), utile per stenosi/ostruzioni TC con m.d.c. Ultrasonografia Sialoendoscopia Citologia (tampone microbiologico con antibiogramma) Istologia

Diagnostica strumentale Scialoadeniti Batteriche Croniche Diagnostica strumentale Sialografia ( sialectasia puntata, globulare, cavitaria, distruttiva ecc.), utile per stenosi/ostruzioni TC con m.d.c. Ultrasonografia Sialoendoscopia Citologia (tampone microbiologico con antibiogramma) Istologia

Ultrasonografia Scialoadeniti Batteriche Croniche Massa solida TC/RMN Calcoli/dilatazioni duttali o ghiandolari Normale Scialografia Per escludere stenosi duttali/ostruzioni Scialografia Solo se la sintomatologia recidiva

Diagnostica strumentale Scialoadeniti Batteriche Croniche Diagnostica strumentale Sialografia ( sialectasia puntata, globulare, cavitaria, distruttiva ecc.), utile per stenosi/ostruzioni TC con m.d.c. Ultrasonografia Sialoendoscopia Citologia (tampone microbiologico con antibiogramma) Istologia

Scialoadeniti Batteriche Croniche Terapia medica : 1.trattamento della fase acuta 2.prevenzione delle recidive Evitare alterazioni strutturali permanenti della ghiandola responsabili della persistenza della patologia anche in età adulta e della necessità di trattamenti invasivi

Trattamento degli episodi acuti Scopo: Risoluzione della sintomatologia e prevenzione del danno ghiandolare Amoxicillina/clavulanato previo antibiogramma (10-30 mg pro/Kg/die) Antinfiammatori ed analgesici Pilocarpina Steroidi (betametasone o prednisone) Idratazione (acqua, K, Mg) Antisettici topici orali (clorexedina)

Trattamento degli episodi acuti Calore e massaggio Specillazione del dotto

Prevenzione degli episodi acuti Amoxicillina/clavulanato (10-30 mg pro/Kg/die) per cicli week-end therapy o analoghi Idratazione (acqua, K, Mg) Antisettici topici orali (clorexedina) In genere scarsi risultati

Terapia negli adulti Instillazione intraduttale di penicillina o soluzione salina Radioterapia Legatura del dotto principale Istillazioni duttali fibrotizzanti (tetracicline ecc.) Parotidectomia superficiale Neurectomia timpanica

Scialoadeniti Virali Tumefazioni acute non suppurative Parotite epidemica Parotite da citomegalovirus Infezione da HIV Infezione da HCV Infezioni da Coxsackie-A-virus,virus Influenza -A, Parainfluenza tipo3 o EBV.

Parotite epidemica Scialoadeniti virali 4-6 anni Parotide 10% esclusivamente sottomandibolare Bilaterale Talora monolaterale per 24-48 ore Paramixovirus (RNA)

Parotite epidemica Scialoadeniti virali Diagnosi anticorpi anti antigeni S e V emagglutinazione amilasi sierica Terapia sintomatica (analgesici, antipiretici) Prevenzione Vaccino vivo attenuato 1a dose a 12-18 mesi 2a dose a 4-6 anni

Parotite epidemica Scialoadeniti virali Periodo di incubazione: 2-3 settimane prima della comparsa dei sintomi Fase prodromica 1-2 giorni dolore preauricolare,febbre, cefalea Tumefazione ghiandolare 7 giorni Risoluzione 5-10 giorni

Scialoadeniti virali Parotite epidemica Complicanze

Parotite da citomegalovirus Scialoadeniti virali Parotite da citomegalovirus Beta herpesvirus ubiquitario Ghiandole salivari Virus latente Infezione acquisita: Affaticamento, febbre, faringite, linfadenopatia (Mononucleosi da CMV) Sierologia, Isolamento del virus, esame istologico (owl-like) Terapia sintomatica Terapia antivirale (HAART) in immunocompromessi Marker clinico di AIDS (sorveglianza per durate superiori al mese in adulti – CDC)

Infezione da HIV (HIV-SGD) Scialoadeniti virali Infezione da HIV (HIV-SGD) Tumefazione mono-bilaterale ed iposcialia in soggetti HIV+ Linfadenopatia associata 1% adulti 19% bambini Multiple cisti (s. cistica HIV associata) Struttura lobulare conservata Al taglio aspetto giallo linfoide Terapia sintomatica Chirurgia per motivi estetici Aspirazione e sclerosi con tetraciclina

Scialoadenite Tubercolare Scialoadeniti granulomatose Scialoadenite Tubercolare Estremamente rara In aumento dal 1985 M. tuberculosis Parotide nelle forme localizzate Sottomandibolare nelle forme sistemiche Localizzate : < 50% evidenza Rx Torace

Scialoadenite Tubercolare Scialoadeniti granulomatose Scialoadenite Tubercolare Forma parenchimale diffusa : intera ghiandola con noduli irregolari

Scialoadenite Tubercolare Scialoadeniti granulomatose Scialoadenite Tubercolare Forma localizzata: masse solide corrispondenti ai linfonodi parotidei

Scialoadenite Tubercolare Scialoadeniti granulomatose Scialoadenite Tubercolare Sintomatologia Febbre ,sudorazione notturna, perdita di peso possono essere assenti Raro interessamento n. facciale Clinicamente indistinguibile da una neoplasia FNAB non sempre dirimente Maggior parte dei casi diagnosticati postop.

Tubercolosi Atipica Tipica Massa Parotidea Anamnesi E. Obbiettivo FNAB Neoplasia Granuloma ? FNAB+Cultura MRI +/- Biopsia Rx Torace Test Cutaneo ACE sierico C+++ ANCA Wegener Tubercolosi Sarcoidosi Atipica Tipica Trial diTerapia antitubercolare Azitromicina Claritromicina Etambutolo Rifampicina Isoniazide Pirazinomide Resezione Non responsivo Risoluzione

Actinomicosi Scialoadeniti granulomatose Actinomices Israelii, bovis, naeslundii Anaerobio gram positivo Cattiva igiene orale e trauma Condizioni di debilitazione ed immunosoppressione Forma isolata per via ascendente Diffusione da infezione invasiva cervico-facciale

Actinomicosi Scialoadeniti granulomatose Sintomatologia Iniziale interessamento diffuso indolore della ghiandola Clinicamente indistinguibile da una neoplasia Non interessamento n. facciale Anamnesi di recenti trattamenti dentali Fistole cutanee multiple FNAB Granuli di zolfo

Actinomicosi Scialoadeniti granulomatose Terapia Penicillina (Non resistente) Clindamicina, eritrocina Non interessamento n. facciale 6 settimane per via parenterale Terapia orale altri 6 mesi

Sarcoidosi Scialoadeniti granulomatose Malattia cronica granulomatosa sistemica con predilizione per il polmone ed I linfonodi ilari ad eziologia sconosciuta Pz. con sarcoidosi diagnosticata e successiva tumefazione parotidea non dolente, fissa, non fluttuante Pz senza sialopatia clinica ma biopsia labiale + (58%) Sindrome di Heerfordt (uveite, tumefazione parotidea, paralisi facciale) (Febbre uveo-parotidea) Tumefazione parotidea bilaterale primo sintomo di S. Test di Kweim (Ag da sarcoide umano) + 70% Terapia cortisonica e sintomatica

Sialoadenite da I 131 Più frequente complicanza della terapia con I131 del carcinoma tiroideo Capacità delle salivari di concentrare I 131 20-100 volte rispetto al siero 24% di I131 somministrato è perso con la saliva Parotide (cellule sierose) maggiormente esposta vs acini mucosi e misti Alterazioni duttali e vascolari Alterazioni del contenuto in proteine e sali

Sialoadenite da I 131 Sialadenite precoce: Parotidi bilateralmente Tumefazione transitoria, dolore, riduzione del flusso salivare Effetto rapido, dose dipendente Risoluzione in pochi giorni

Sialoadenite da I 131 Sialadenite tardiva: Natura ostruttiva Tappi mucosi Saliva salata Infezione per via ascendente Episodi ricorrenti

Sialoadenite da I 131 Diagnosi: Di rilievo il dato anamnestico Scintigrafia con Tc99m Terapia: Non terapia per danno consolidato Simile alla parotite cronica ricorrente Sialoendoscopia: rimozione tappi mucosi, dilatazione duttale, lavaggi con idrocortisone, terapia antibiotica post-op.

Sialoadenite da I 131 Prevenzione Riduzione del tempo di esposizione Caramelle o succo di limone Farmaci colinergici (pilocarpina o civimelina) a dosaggio empirico di 5 giorni (due giorni prima e due giorni dopo il trattamento con I131) Amifostina ev (oxygen-free radical scavenger)