Percorsi diagnostici in Allergologia

La Diagnostica Allergologica non si esaurisce nell’accertamento della forma clinica (rinite, asma, ecc.), ma si caratterizza per la ricerca e la dimostrazione del nesso di causalità tra: Sintomatologia, Riscontri oggettivi di sensibilizzazione (positività dei test cutanei e sierologici) Esposizione all’allergene. Il tutto allo scopo di attuare una Terapia Eziologica: Evitando l’esposizione del paziente all’allergene, Attuando, qualora possibile, un trattamento iposensibilizzante specifico con l’allergene.

L’Iter Diagnostico deve tenere presenti : Definizione della malattia; Stadiazione del livello di gravità clinica della patologia d’organo; Individuazione dell’eventuale sensibilizzazione allergica; Verifica del nesso di causalità tra esposizione ambientale e allergopatia; Accertamento della presenza di comorbilità: associata (es. deviazione del setto nasale, dermografismo), secondaria alla presenza di allergopatia (es. livello di reattività bronchiale aspecifica, sinusite cronica iperplastica etc.).

L’Iter Diagnostico si fonda su: Anamnesi; Esame obiettivo; Tests diagnostici specifici.

Anamnesi ha una specificità che sfiora il 95% ; Una corretta raccolta dei sintomi , da sola : può individuare circa il 60 % dei pazienti allergici ; ha una specificità che sfiora il 95% ; permette di predire l’eventuale presenza di iperreattività bronchiale; consente di individuare la presenza di comorbidità Cercare i fattori di rischio Indagare sulla eventuale familiarità 5

Anamnesi: Un buon questionario clinico è alla portata di ogni medico che opera con pazienti affetti da allergia e se ben condotto può indirizzare verso un sospetto diagnostico reale. Deve essere evidenziato il rapporto tra esposizione ad allergeni e fattori ambientali incluse variazioni stagionali e diurne

Anamnesi: Stagionalità Ambienti con polvere Presenza di animali Fattori Scatenanti Stagionalità Ambienti con polvere Presenza di animali Presenza di muffe Cronologia giornaliera dei sintomi Sintomi in o fuori casa Assunzione di farmaci Assunzione di alimenti Contatto con sostanze Esposizioni professionali

Da quanto tempo hai i sintomi? Hai sempre i sintomi o vanno e vengono? Alcune domande rilevanti per orientare la diagnosi Qual è il disturbo principale? (starnuti, prurito, rinorrea, congestione, congiuntivite) Ti è mai stata diagnosticata da un medico la rinite allergica o l’asma? Da quanto tempo hai i sintomi? Hai sempre i sintomi o vanno e vengono? Hai notato qualcosa che scatena/peggiora i disturbi (stare fuori, vicinanza con animali, ambiente lavorativo)? La secrezione nasale è acquosa? Hai dolore facciale o alle orecchie? Hai problemi di congiuntivite? Hai famigliari con problemi di allergia? Che farmaci usi/hai usato? ARIA, Allergy 2008

Recentemente è stato proposto di quantificare la gravità dei sintomi su una scala visuo-analogica (VAS) da 0 a 10. Tale valutazione correla in maniera soddisfacente con le definizioni ARIA Bousquet PJ et al. Allergy 2007

Prick test o IgE specifiche Rinorrea acquosa/starnuti Può trattarsi di rinite allergica Allergia poco probabile SI NO + + Rinite allergica verosimile Ostruzione Rinorrea posteriore + + Stagionalità Considera rinosinusite Dolore/ ostruzione + Rinite allergica molto probabile Sintomi oculari Conferma diagnosi con Endoscopia o TC Conferma diagnosi con Prick test o IgE specifiche

Esame Obiettivo: Non presenta caratteristiche peculiari, Può essere negativo per la caratteristica accessionalità delle sindromi allergiche; Utile esaminare il paziente in fase acuta e in fase intervallare, per confrontare i reperti osservati; La focalizzazione della patologia in alcuni organi richiede competenza specifica. Va eseguito con una visione globale: ricercando riscontri obiettivi di patologia in sedi differenti, in ragione della comune eziopatogenesi allergica, collegando in modo unitario i riscontri obiettivi di patologie allergiche non interconnesse da vincoli fisiopatologici.

Esame Obiettivo: NASO: - “saluto allergico” e plica nasale - mucosa pallida e edematosa - ipertrofia dei turbinati - sinusopatia cronica - poliposi nasale OCCHI: - edema palpebrale - iperemia congiuntivale BRONCHI: sintomi riferibili ad asma LARINGE: disfunzione delle corde vocali

Il saluto allergico

Indagini Allergologiche : Prick test Test in vitro Dosaggio IgE sieriche Dosaggio mediatori Test di provocazione Allergy 2003

Principi diagnostici delle malattie IgE-mediate Cute Skin test Dosaggio delle IgE specifiche nel siero Sangue Rilascio istamina Attivazione basofili Challenge specifico nasale, bronchiale Congiuntivale Conta Eosinofili Mucosa

Indagini Allergologiche : Ricercano la causa delle manifestazioni allergiche; Vengono distinti in: Test in Vivo (eseguiti direttamente sul paziente): - test cutanei diretti (prick test) - test di provocazione (o di scatenamento) Test in Vitro (eseguiti sui prodotti biologici del paziente): - ricerca di IgE totali e delle IgE specifiche, - ricerca degli eosinofili - test di relesability dei mediatori (dosaggio di istamina,triptasi,ECP,LT,PAF e altri mediatori liberati da mastociti,basofili,eosinofili,ecc.), - ricerca di citochine ed altri marcatori della flogosi allergica (IL4, IL-13, IL-5, TNF-alfa, GM-CSF, ICAM, ecc.)

L’Accuratezza di un test, cioè la sua capacità di fornire Accuratezza dei Test: L’Accuratezza di un test, cioè la sua capacità di fornire una risposta esatta, viene valutata mediante due parametri statistici: Sensibilità: indica la percentuale di test positivi in soggetti sicuramente allergici. (Valore Predittivo Positivo elevato). La positività del test è virtualmente diagnostica per la presenza di malattia. Specificità: indica la percentuale di test negativi in soggetti sicuramente non allergici.(Valore Predittivo Negativo elevato). La negatività del test è virtualmente diagnostico per l’assenza di malattia.

Test Diagnostici Specifici: Il Test più opportuno andrà scelto caso per caso tenendo conto: della manifestazione clinica presentata dal paziente, dal tipo di reazione che si presume in causa, della presunta via di sensibilizzazione (inalazione, ingestione, iniezione, contatto), della natura dell’allergene da saggiare (inalanti, alimenti, veleno di insetti, allergeni da contatto, farmaci).

Test Diagnostici Specifici di 1° livello: Test Cutanei Diretti: prick test

Prick test: quando praticarli? I prick test possono essere eseguiti a qualunque età se si utilizzano estratti standardizzati e lancette adeguate Non vi è alcuna preferenza “stagionale” nell’esecuzione dei prick test