La diagnostica per immagini nello studio delle surreni dott La diagnostica per immagini nello studio delle surreni dott. Carlo Biagini, Radiologo ASIAM Firenze – Novembre 2014

Qual è il ruolo della diagnostica per immagini nella patologia surrenalica? Rispondere a questi quesiti: -Vi è stato un riscontro casuale di massa surrenalica: qual è la sua natura? -Vi è un’alterazione endocrina che propone una patologia della surrene o affine: vi è un corrispettivo anatomico rilevabile?

Memento Le surreni: -sono disposte superomedialmente ai poli superiori dei reni; -presentano morfologia a Y rovesciato, a V (a punta di freccia) o a T; -sul piano assiale lo spessore massimo dei “bracci” è di circa 3mm

Esame TC area surrenalica: scansione assiale

Pilastri del diaframma Aorta Polo sup rene dx Polo sup rene sn Esame TC dell’area surrenalica: ricostruzione coronale (Radiographics, 2001)

Si stima che nel 9% della popolazione siano presenti masse surrenaliche (Glazer et Alii, 1982; Dunnik et Alii, 1996) Molto frequentemente esami US, TC e RM rilevano la presenza di inattese masse surrenaliche di varie dimensioni e caratteristiche. Su base TC il 5% della popolazione presenta “incidentalomi” surrenalici(Blake et Alii, 2010) Rare sono le forme iperfunzionanti e quelle maligne (Terzolo et Alii, 2011:Berland et Alii, 2010)

Riscontro di massa surrenalica: In assoluto il valore da attribuire a tale riscontro spetta al Clinico, ma il Radiologo ha l’obbligo di descrivere il reperto e, sulla base della semeiotica assodata, stabilire la natura dell’alterazione, esprimere eventuali dubbi e proporre la necessità di procedere ad accertamenti ulteriori

Talora al Radiologo è richiesto di studiare l’evoluzione di una massa o masserella surrenalica e gli spetta, per conoscenze e per Legge, la scelta della metodica per immagini da utilizzare, in relazione al quesito, all’età ed al sesso del Soggetto che non deve esporre ad un’indebita irradiazione

E’ necessario, tuttavia che qualsiasi Medico che segua il Paziente sappia quali sono, in questo campo, i limiti e i vantaggi delle varie metodiche, per orientarsi nella prima proposta di indagini suggestive alla scoperta od allo studio evolutivo di un’alterazione surrenalica nota o probabile

Lo scopo di questa trattazione non è quello di fornire caratteri semeiotici nelle varie metodiche, ma indicarne le specifiche applicazioni in questo argomento, suggerendone così l’utilizzo razionale

Metodiche di diagnostica per immaginie Ecografia (US) Tomografia Computerizzata (TC) Risonanza Magnetica (RM) Medicina Nucleare (MN)

Ecografia In Letteratura affidabilità molto variabile Ecografia In Letteratura affidabilità molto variabile. Troijan et Alii nel 2002 riportano una sensibilità del 96% e del 100% nel riconoscimento di masse rispettivamente di diametro inferiore e superiore ai 2cm. Valutazione molto benevola: la loggia surrenalica sinistra è spesso mal valutabile, anzi NON studiabile!!!

Ecografia -frequente riconoscimento di massa (surrene destra) -difficile caratterizzazione utile nello studio evolutivo delle masse surrenaliche (soprattutto a destra, molto meno a sinistra!)

Esame US aree surrenaliche

TC La TC è molto affidabile nello studio delle surreni, per valutarne dimensioni, morfologia e struttura. Metodica di studio: Acquisizione volumetrica a strato sottile (1,5mm), con ricostruzioni sui tre piani dello spazio senza contrasto iodato e, secondo occorrenza, studio dopo iniezione rapida di mdc ev in fase precoce (60’’ dall’inizio dell’iniezione) ed in fase tardiva (a 10’ -15’ dall’iniezione)

TC Studio della densità: -omogeneità -densità in fase diretta -incremento densità in fase precoce dopo mdc (“wash in”) -decremento della densità in fase tardiva (“wash out”)

RM Tecnica multiparametrica: studia la morfologia, come la TC, ma valuta meglio la struttura grazie alla possibilità di studio del segnale in varie sequenze, oltre che con l’uso del mdv ev Da evidenziare la possibilità di studio GRE T1 in fase e fuori fase, utile nel riconoscimento di lipidi intracellulari (superiore al semplice calcolo della densità della TC)

Esame RM: loggia surrenalica sinistra (Radiographics, 2001)

M N La possibilità di “marcare” con radioisotopi sostanze che si legano in modo più o meno specifico a particolari recettori o ad altre componenti cellulari, consente di identificare popolazioni cellulari selezionate: è una tecnica in parte “funzionale”

MN Studio su base “funzionale” per le forme corticali: grande utilità della Scintigrafia planare e SPECT con Iodometilnorcolesterolo (NP-59) per le lesioni >2cm, ma difficile da reperire il radiofarmaco Ruffini et alii, 1992

Studio su base “funzionale” per le forme midollari Per il feocromocitoma si utilizza la 131I-MIBG con elevata affidabilità Bravo e Tagle, 2003 Sarebbe migliore la 123I-MIBG ma emivita troppo breve

TC-MIBG: scansione coronale – feocromocitoma; da Grant et alii, Radiographics 2014

Studio su base “funzionale” per le forme midollari Per il feocromocitoma si può utilizzare anche l’In-111-Octreotide, analogo della somatostatina, anch’esso con con elevata affidabilità Krenning et Alii, 1995

La PET disporrebbe di diversi radiofarmaci che sarebbero ottimali…se disponibili facilmente. L’FDG-PET non si è dimostrata sicura nella distinzione fra forme benigne e maligne, ma è comunque utile Al-Hawary et Alii, 2005

Esempi di Patologia

Cisti: molto rare (0,1-0,2/100.000) -origine endoteliale (la più frequente), -su base emorragica (traumi, etc) -di natura parassitaria (echinococcosi) in meno del 10% dei casi. Alla TC presentano densità idrica (circa 0HU) e parete sottile che può impregnarsi di contrasto. Alla RM segnale idrico del contenuto (alto T2, basso T1), parete a basso segnale. Utile un controllo a distanza con US per escluderne un’inattesa evoluzione (natura metastatica)

TC: scansione coronale – cisti da Grant et alii, Radiographics 2014

Adenomi: frequenti! -diametro di solito inferiore 4cm -alla TC densità in fase diretta di poco superiore a quella dell’acqua (adenomi ad elevato contenuto adiposo: <10HU) -dopo mdc ev, rapido incremento di densità (alto wash in) e rapida decremento (alto wash out)

Piccola massa della surrene sinistra, con margini netti e regolari, densità inferiore a quella dell’H2O, che dopo Mdc EV aumenta e si riduce rapidamente: adenoma a contenuto lipidico Da: Ilias I et al. Endocr Relat Cancer 2007;14:587-599

Piccolo massa della surrene destra, con margini netti e regolari, densità superiore a quella dell’H2O, che dopo Mdc EV aumenta e si riduce rapidamente: Adenoma a contenuto scarsamente lipidico Da: Ilias I et al. Endocr Relat Cancer 2007;14:587-599

RM adenomi: segnale omogeneo adenocarcinomi/metastasi: segnale omogeneo/disomogeneo Caratterizzazione possibile con studio del contenuto lipidico intracellulare: sequenze GRE T1 in fase e fuori fase con calcolo di rapporti numerici del wash in – wash out Korobkin et alii, 1996; Dunnick et Korobkin, 2002; Lockhart et Alii,2002

Esame RM: sequenza GRE T1 “in fase” e “fuori fase”; abbattimento del segnale: Adenoma a contenuto lipidico

Questi caratteri sono quasi patognomonici; esistono tuttavia casi non frequenti di tumori maligni (primitivi e secondari) che in fase iniziale presentano caratteristiche sovrapponibili agli adenomi! E’ giustificato non procedere ad accertamenti ulteriori se densità in fase diretta <-10HU in caso di massa inferiore a 4cm Se densità TC superiore a 10HU, utilizzo del mdc ev: se caratteristiche di benignità solo controllo evolutivo con US o TC Hamrahian et Alii, 2005; Bertherat et Alii, 2002 Berland et Alii, 2010

Forme neoplastiche primitive maligne: infrequenti Adenocarcinomi, leiomiosarcomi, angiosarcomi e neuroblastomi: -dimensioni spesso ampie (oltre 5cm) -margini talora irregolari, non clivabili dagli organi prossimi

-densità “parenchimatosa”, talora disomogenea per aree di necrosi, emorragia e calcificazione -impregnazione di contrasto omogenea/disomogenea che si manifesta rapidamente (elevato “wash in”), ma che si riduce lentamente (lento “wash out”)

Da: Ilias I et al. Endocr Relat Cancer 2007;14:587-599

Metastasi: ATTENZIONE, frequenti, da ricercare sempre in Pazienti neoplastici! -dimensioni molto variabili (da pochi millimetri a diversi centimetri) -margini spesso irregolari

-densità variabile, di solito parenchimatosa, ma che può essere similidrica (necrosi, melanoma) o addirittura adiposa !(etp. rene a cellule chiare, feocomocitoma) -modesto incremento di densità con mdc ev (basso wash in), con lenta dismissione (basso wash out)

Da: Ilias I et al. Endocr Relat Cancer 2007;14:587-599

Mielolipoma: -massa spesso voluminosa -margini polilobati ma regolari -densità adiposa (<30HU) o, comunque inferiore a quella dell’acqua, con minimo o nullo incremento di densità dopo mdc ev: sia la TC sia la RM sono di sicura affidabilità. La diagnosi non necessita di ulteriore conferma.

TC diretto, Miolipoma ; da: Ilias I et al TC diretto, Miolipoma ; da: Ilias I et al. Endocr Relat Cancer 2007;14:587-599

Feocromocitoma: -dimensioni variabili in TC: densità, parenchimatosa, in parte correlata alle dimensioni (<3cm di solito omogenei, >3cm spesso disomogenei per emorragia o necrosi), con rapido, intenso wash in e lento wash out dopo mdc ev. In RM: elevato segnale T2, spesso disomogeneo

RM: scansione coronale T2 pesata- feocromocitoma da Grant et alii, Radiographics 2014

Nell’Iperfunzione? La diagnosi è clinico-laboratoristica, ma: -Forme di ipercortisolismo secondario: La TC mostra ghiandole più voluminose nel caso di fonte ectopica di ACTH Sohaib et Alii, 1999 -Adenoma o Iperplasia? La TC importante nell’iperadolsteronismo primario nella distinzione fra adenomi e iperplasia Lingam et alii, 2004

Ricorda: esistono patologie più rare delle surreni, da non dimenticarsi, soprattutto da parte dei Radiologi: -localizzazioni linfomatose -tubercolosi -blastomicosi -sarcoidosi -emorragie

In definitiva: In caso di scoperta casuale (con US o TC) di massa surrenalica le metodiche di immagine (TC o RM) permettono spesso già all’esame diretto di asserirne il significato di adenoma. Se densità o segnale RM dubbio studio con mdc ev. Se Paziente senza storia neoplastica il rilievo di un quadro “tipico” per adenoma non richiede ulteriori accertamenti di immagine

Nel Paziente neoplastico necessario controllo evolutivo, nelle forme di limitata dimensione, più difficili da studiare, data la frequenza elevata di secondarietà surrenaliche

La RM è di poco superiore alla TC nello studio delle masse surrenaliche e non utilizza radiazione ionizzante: tuttavia l’esame è più costoso, più lungo, meno agevole per il Paziente. Valutare l’opportunità di volta in volta (in particolare, età e sesso del Soggetto)

In caso si segni clinico-laboratoristici di iperfunzione surrenalica la TC e la RM permettono di valutare l’esistenza di una forma focale e di stabilirne l’eventuale bilateralità. La RM è di aiuto nel visualizzare feocromocitomi extrasurrenalici (paragangliomi), grazie al loro elevato segnale T2

Lo studio con esami Medico-Nucleari deve essere mirato a diagnosi differenziale e talora richiede l’utilizzo di tecniche complementari (p.e.: alcune forme non visualizzabili con MIBG sono riconoscibili all’Ocreotide), su previa valutazione endocrinologica.

Gr Grazie a tutti!