Prof. Guarino Prof. Poggi Risultati di un progetto interaziendale sulla prevenzione delle infezioni da catetere in bambini leucemici 29 Aprile 2014 Dr. Andrea Lo Vecchio Università degli studi di Napoli “Federico II” Dipartimento di Pediatria

Ridurre il tasso di infezioni in bambini con leucemia acuta Monitoraggio del processo e dei tassi di infezione INTERVENTI

Cosa misuriamo ? OUTCOMES PRIMARI Tasso di episodi febbrili/1000 giorni-pazienti a rischio Tasso di infezioni correlate al CVC (CLABSI) su 1000 giorni CVC OUTCOMES SECONDARI Tasso di mortalità per eventi infettivi Durata terapia antibiotica Durata del ricovero Germi isolati e sviluppo di resistenze

72 PAZIENTI 146 EPISODI INFETTIVI DEFINIZIONI Dati da Giugno 2011 POPOLAZIONE Bambini 1-18 anni affetti da Leucemia Linfoblastica o Mieloide acuta in corso di Chemioterapia 72 PAZIENTI Con almeno un episodio infettivo 146 EPISODI INFETTIVI TC >38,5° in 1 misurazione o TC > 38° in almeno 2 misurazioni in 2-4 h EPISODIO FEBBRILE

MEDIA DEL TASSO DI INFEZIONI TASSO DI INFEZIONE MENSILE Run Chart INTERVENTI MEDIA DEL TASSO DI INFEZIONI TASSO DI INFEZIONE MENSILE OBIETTIVO TEMPO (mesi) 2010 2011 2012

EVENTI FEBBRILI/1000 giorni pz a rischio RUN CHART ≈24/1000 GIORNI PZ A RISCHIO

Il rischio di infezioni varia in base alla diagnosi…ed alla terapia LLA HR LMA Bambini 26 31 15 N° Infezioni (p) 29 77 (0.03) 40 (0.01) > 2 episodi 3 11 2 > 3 episodi 6 N° medio episodi (range) 1 (1-2) (1-8) (1-6) CLABSI (p) 10 28 (0.05) 18 (0.02) *HR: Include le forme Infant, Recidive ed Alto rishio

56 CLABSI 76 PAZIENTI 146 EPISODI INFETTIVI DEFINIZIONI Dati dal 1 Giugno 2010 POPOLAZIONE Bambini 1-18 anni affetti da Leucemia Linfoblastica o Mieloide acuta in corso di Chemioterapia 76 PAZIENTI Con almeno un episodio infettivo EPISODIO FEBBRILE TC >38,5° in 1 misurazione o TC > 38° in almeno 2 misurazioni in 2-4 h 146 EPISODI INFETTIVI CLABSI Sintomi + Laboratory Confirmed Blood stream infection (BSI) in base alla definizione del CDC 56 CLABSI

CLABSI /1000 giorni CVC RUN CHART 10.2/1000 GIORNI CATETERE

3.1 5.3 4.6 1.7 TASSO DI RIFERIMENTO Stessa definizione di CLABSI Pazienti con Leucemia acuta Età pediatrica Europa TASSI per 1000 giorni CVC TASSO CUMULATIVO Hickman-Broviac 3.1 5.3 Handrup et al. Ped Blood Cancer 2010 Perdikaris et al Pediatr Hematol Oncol 2008 1.7 Adler et al. J Pediatr Hematol Oncol 2006 4.6

CLABSI /1000 giorni CVC RUN CHART 10.2/1000 GIORNI CATETERE OBIETTIVO

TRAINING DELLE FAMIGLIE INTERVENTI GESTIONE DEL CVC MISURE ISOLAMENTO ED IGIENE FORMAZIONE PERSONALE E MONITORAGGIO TRAINING DELLE FAMIGLIE

Ramp of PDSA ADOPT ADAPT Applicazione su larga scala ADAPT Adattamento dell’intervento Identificazione delle barriere

GESTIONE DEL CVC Protocollo di gestione CVC Clorexidina 2% per posizionamento del CVC Clorexidina>0,5% per la medicazione dei CVC Scheda chirurgica per posizionamento del CVC Check-list per la registrazione delle medicazioni Nuove modalità raccolta emocolture Metodiche ecografiche di introduzione del CVC Distribuzione di materiale a domicilio GESTIONE DEL CVC

PROTOCOLLO PER LA GESTIONE DEL CVC Scritto dal gruppo multidisciplinare Discusso durante il corso accreditato Revisionato con il personale infermieristico Distribuito ai reparti e DH del Pausilipon Distribuito ad altre strutture del Santobono

CHECK LIST CVC

SCORE PUNTO DI EMERGENZA DEL CVC

RACCOLTA EMOCOLTURE % di positività VENA PERIFERICA % di positività Cockerill et al. Clin Infect Dis 2004

Clorexidina 2% per posizionamento del CVC Scheda chirurgica per posizionamento del CVC Clorexidina>0,5% per la medicazione dei CVC Check-list per la registrazione delle medicazioni Metodiche ecografiche di introduzione del CVC Distribuzione di materiale a domicilio GESTIONE DEL CVC MISURE ISOLAMENTO ED IGIENE Maximal Sterile Barrier Precautions (guanti sterili…) Disinfettanti per il lavaggio delle mani

CLOREXIDINA & DISINFETTANTI Promozione lavaggio delle mani ed affissione schema ai lavandini Dispenser con soluzioni alcoliche disinfettanti al letto del paziente Riduzione del 50% delle infezioni da CVC RACCOMANDATA DALLE LINEE GUIDA Introduzione della Clorexidina per inserzione e medicazione del CVC

CLOREXIDINA & DISINFETTANTI N° confezioni utilizzate

TRAINING DELLE FAMIGLIE

TRAINING DELLE FAMIGLIE CD-ROM N° Famiglie addestrate

TRAINING DELLE FAMIGLIE Clorexidina 2% per posizionamento del CVC Scheda chirurgica per posizionamento del CVC Clorexidina>0,5% per la medicazione dei CVC Check-list per la registrazione delle medicazioni Nuove metodiche raccolta emocolture Metodiche ecografiche di introduzione del CVC GESTIONE DEL CVC MISURE ISOLAMENTO ED IGIENE Maximal Sterile Barrier Precautions (guanti sterili…) Disinfettanti per il lavaggio delle mani TRAINING DELLE FAMIGLIE Infermiera dedicata alla formazione delle famiglie Educazione delle famiglie alla gestione del CVC E MONITORAGGIO FORMAZIONE PERSONALE Corso di formazione per infermieri Monitoraggio continuo delle attività Infermiera dedicata al controllo delle infezioni

EVENTI FEBBRILI/1000 giorni pz a rischio 24/1000 14/1000

CLABSI /1000 giorni CVC 10.2/1000 6.6/1000 3.8/1000 Hand hygiene and MSBP RN dedicated to infection control Nurse education Protocol CVC management RN for family training Extended family training CVC insertion bundle Team building Chlorhexidine Blood culture Checklist-CVC Checklist-surgery Family training CD rom for family

TRAINING DELLE FAMIGLIE 11.2 (5 to 24.77) Tasso cumulativo di CLABSI/1000 giorni CVC 5.1 (2.5 to 10.1) 1.7 (0.43 to 6.37) Addestrati In corso di addestramento Non addestrati

PROSSIMI STEP Bundle per le procedure di inserzione del CVC (eco-guidata) Migliorare la diagnostica per le infezioni fungine (anti-mannano) Campagna di vaccinazione per personale e pazienti Inserire monoterapia empirica  risparmio di antibiotici Mantenere gli standard raggiunti Esportare le procedure di successo ad altre aree

2010 2014…

domande…

PROSSIMI STEPS Vaccinazione  Operatori sanitari, famiglie e pz in mantenimento Introduzione profilassi infezioni con anticoagulanti (Taurolidina) o Etanol lock Introduzione profilassi infezioni con Antibiotic Lock Posizionamento ecografico dei CVC Use ultrasound guidance to place central venous catheters (if this technology is available) to reduce the number of cannulation attempts and mechanical complications. Ultrasound guidance should only be used by those fully trained in its technique. [60–64]. Category 1B

Settings dove monitorare le CLABSI Specialty care areas (SCA) Hematology/Oncology unit Bone Marrow/Stem Cell transplant unit Solid organ transplant unit Acute inpatient dialysis unit Long term acute care Intensive care units (ICU) Neonatal Intensive Care Units (NICU) Any other patient care location (e.g., surgical ward, etc.) When surveillance data are collected for CLABSIs, we look specifically at four different types of hospital locations: Critical Care Areas or ICUs Specialty Care Areas. These are five specific healthcare locations where patients are likely to have permanent central lines as well as temporary central lines. The five areas are: hematology/oncology, bone marrow or stem cell transplant, solid organ transplant, acute inpatient dialysis, and long term acute care (LTAC). Neonatal Intensive Care Units or NICUs Patient wards such as a surgical or urology ward Each of these location types has a specific method for collection of bloodstream infections and for associated device days. We’ll discuss these methods as we move along.

CLABSI rate for 1000 CVC-Days

in pazienti con leucemia acuta QUALITY CARE IMPROVEMENT Ridurre le infezioni in pazienti con leucemia acuta QUALITY CARE IMPROVEMENT

TRAINING DELLE FAMIGLIE