Iter diagnosico e terapeutico delle aritmie sopraventricolari BLSD ON TOPIC: CASI CLINICI Iter diagnosico e terapeutico delle aritmie sopraventricolari Realizzato con il contributo educazionale di

Concetti base in elettrocardiografia clinica Sistema di conduzione specifico del cuore. L’impulso elettrico nasce dal nodo de seno, situato a livello della giunzione tra vena cava superiore e atrio destro. Da qui si propaga sino al nodo atrio-ventricolare da cui, dopo aver attraversato il fascio di His, impegna la branca destra e la branca sinistra. British Medical Journal 2002 2

L’onda P L’onda P è l’espressione elettrocardiografica della depolarizzazione degli atri British Medical Journal 2002 3

L’intervallo PR Rappresenta l’intervallo tra l’inizio della depolarizzazione atriale e l’inizio della depolarizzazione ventricolare. Ha normalmente durata compresa tra 120 e 200 ms. E’ in massima parte la risultante del transito rallentato a livello del nodo atrio-ventricolare British Medical Journal 2002 4

L’onda R L’onda R rappresenta la depolarizzazione ventricolare che avviene per conduzione attraverso le branche destra e sinistra del tessuto specifico di conduzione. In condizioni normali ha durata inferiore a 120 ms British Medical Journal 2002 5

L’onda T Rappresenta la ripolarizzazione ventricolare. British Medical Journal 2002 6

L’onda T Tachicardia sinusale Flutter atriale L’analisi dell’onda T è di fondamentale importanza nella diagnostica delle tachicardie sopraventricolari. Infatti, essa può celare al suo interno onde di depolarizzazione atriale. Flutter atriale 7

Il blocco di branca destra CRITERI DIAGNOSTICI QRS >120 ms RS-R’ in V1-V2 Onda S profonda e lenta in I e V5-V6 Nella maggior parte dei casi il blocco di branca destra non ha significato patologico e può essere riscontrato anche in individui sani. L’aspetto a blocco di branca destra è riscontrabile come ”aberranza di conduzione” in corso di tachicardie sopraventricolari di varia origine. 8

Il blocco di branca sinistra CRITERI DIAGNOSTICI QRS >120 ms Ampia onda R monofasica in I, e V5-V6 Onda Q assente in V5-V6 Il blocco di branca sinistra è frequentemente (anche se non necessariamente) espressione di una cardiopatia organica, più frequentemente cardiopatia ischemica o cardiopatia dilatativa. L’aberranza a tipo blocco di branca sinistra durante tachicardia sopraventricolare è possibile ma non tipica. 9

Per una corretta diagnosi di ritmo Identificare le onde R e calcolare la frequenza ventricolare Identificare le onde P e calcolare la frequenza atriale Stabilire il rapporto tra onde P e complessi QRS Le onde P precedono i complessi QRS? Le onde P seguono i complessi QRS?

Cosa sono le aritmie sopraventricolari? Gruppo eterogeneo di aritmie il cui substrato risiede Nel nodo del seno Nel tessuto atriale (ad es. flutter atriale) Nel nodo atrio-ventricolare (ad es. tachicardia da rientro nel nodo AV) Nella presenza di vie di conduzione accessorie

Le principali TPSV nella pratica clinica Flutter atriale Tachicardia da rientro nel nodo atrio-ventricolare Tachicardie da rientro atrio-ventricolare (preeccitazione da via accessoria, sindrome di WPW)

Flutter atriale Il substrato del flutter atriale è un tipico circuito di macrorientro che coinvolge tutto l’atrio destro L’impulso circuita in senso anti-orario (più comunemente) oppure orario intorno all’anello della tricuspide La figura illustra il circuito di macro-rientro del flutter atriale intorno all’anello tricuspidale. La conduzione degli impulsi atriali ai ventricoli varia da 1:1 sino anche a 5 o 6:1 (tipicamente è 2:1) 13

Il tracciato mostra un tipico esempio di flutter atriale L’ECG documenta le caratteristiche onde a dente di sega in sede inferiore che vengono condotte ai ventricoli con rapporto variabile Nel tracciato sono reperibili le onde di flutter, dette onde F. La conduzioneatrio-ventricolare passa bruscamente da 2:1 a 6:1. 14

Quando il flutter atriale diventa instabile… Di norma, il flutter atriale è caratterizzato da una frequenza atriale intorno ai 300 bpm ed una conduzione atrio-ventricolare 2:1, per cui la frequenza ventricolare è generalmente intorno ai 150 battiti per minuto. L’eventualità di una conduzione atrio-ventricolare 1:1 (frequenza cardiaca 250-300 bpm) pone il rischio di compromissione emodinamica. Flutter atriale con conduzione 1:1 Frequenza cardiaca: 240 battiti per minuto 15

Tachicardia da rientro intranodale Il substrato delle tachicardie da rientro nel nodo atrio-ventricolare è costituito da un circuito di rientro che si instaura tra la via lenta e la via rapida del nodo atrio-ventricolare In condizioni di ritmo sinusale stabile, l’impulso originato dal nodo del seno transita lungo la via rapida del nodo AV e viene condotto ai ventricoli. Se la conduzione di un’extrasistole atriale viene bloccata a livello della via rapida, l’impulso viene condotto dalla via nodale lenta. Il transito lungo la via lenta impiega un tempo superiore rispetto alla via rapida, il che consente alla via nodale rapida di recuperare la propria eccitabilità una volta terminata la conduzione dell’impulso sulla via nodale lenta. Trovando la via rapida nuovamente eccitabile, l’impulso la percorre in senso retrogrado, attiva gli atri, e ripercorre in senso anterogrado il circuito lungo la via lenta, attivando i ventricoli. Il perpetuarsi del circuito genera la forma più tipica di tachicardia da rientro nel nodo atrio-ventricolare (la cosiddetta tachicardia da rientro di tipo “slow-fast”). 16

Tachicardia da rientro intranodale Il tracciato mostra una tachicardia a QRS stretto a frequenza 234 bpm. La presenza di onde P retrocondotte negative in sede inferiore con intervallo R-P breve è tipica delle tachicardie da rientro nel nodo atrio-ventricolare Pur non essendo esclusivo delle tachicardie da rientro nel nodo AV, un intervallo R-P (retroconduzione) breve è suggestivo per l’appunto di rientro nel nodo AV. Più comunemente, le tachicardie che presentano un intervallo R-P lungo sono attribuibili alla presenza di vie accessorie (soprattutto a vie accessorie con inserzione distante dal nodo AV) e a tachicardie da rientro nel nodo AV non tipiche (ad esempio, tachicardie tipo “fast-slow”, nelle quali l’impulso percorre in senso anterogrado la via nodale rapida ed in senso retrogrado la via nodale lenta). 17

La sindrome di Wolff-Parkinson-White Una via di conduzione accessoria in sede laterale sinistra crea un “by-pass” del nodo atrio-ventricolare La via accessoria consente il transito dell’impulso a velocità superiore rispetto a quella del nodo AV. La depolarizzazione dei ventricoli (complesso QRS) rappresenta dunque la risultante di una conduzione “di fusione” tra quella garantita dal nodo AV e quella esercitata dalla via accessoria. 18

Preeccitazione ventricolare Preeccitazione ventricolare Normale conduzione AV Preeccitazione ventricolare Onda Delta La preeccitazione tipica si manifesta con intervallo PR corto e presenza di onda delta. Il profilo del QRS risulta slargato proprio perché contiene l’onda delta. PR> 120 ms QRS stretto PR< 120 ms QRS slargato 19

Preeccitazione ventricolare Il tracciato ECG in condizioni basali mostra la presenza di una via accessoria manifesta Caratteristica è la presenza di PR corto ed onda delta Le derivazioni precordiali mostrano chiaramente un PR corto e la presenza di un’onda delta. Le “pseudo Q” in sede inferiore sono in realtà segni di preeccitazione. 20

Tachicardia da rientro atrio-ventricolare In seguito ad una extrasistole, l’impulso elettrico proveniente dall’atrio non viene condotto dalla via accesoria ma esclusivamente dal nodo AV. Giunto ai ventricoli, l’impuslo risale lungo la via accessoria (conduzione retrograda) e ripercorre in senso anterogrado il sistema nodo-hissiano. L’instaurarsi di questo circuito è responsabile della tachicardia 21

Tachicardia da rientro AV ortodromica L’ECG documenta una tachicardia 200 bpm a QRS stretto I complessi QRS sono seguiti da onde P di retroconduzione con un lungo intervallo R-P, caratteristico delle tachicardie da via accessoria La presenza di un QRS stretto indica che la tachicardia è di tipo ortodromico (l’impulso viene condotto in senso anterogrado lungo il sistema nodo-hissiano) La conduzione anterograda lungo il sistema nodo-hissiano e la retroconduzione lungo la via accessoria genera una tachicardia a QRS stretto detta “ortodromica”. 22

Tachicardia da rientro AV antidromica L’ECG documenta una tachicardia 220 bpm da via accessoria con QRS largo La presenza di un QRS largo indica che la tachicardia è di tipo antidromico (l’impulso viene condotto in senso anterogrado lungo la via accessoria) Il circuito di rientro descritto può essere percorso in senso inverso, e cioè anterogrado lungo la via accessoria e retrogrado lungo il sistema nodo-hissiano. Ne deriva una tachicardia a QRS largo detta “antidromica,” che pone sovente problemi di diagnosi differenziale con le tachicardie ventricolari. 23

Diagnosi differenziale con adenosina Tachicardia a QRS stretto regolare ADENOSINA E.V. Frequenza cardiaca invariata Progressiva riduzione della FC Interruzione improvvisa Persistenza della tachicardia ma con conduzione variabile L’adenosina, un bloccante del nodo AV a brevissima emivita, consente di porre diagnosi differenziale tra diversi tipi di tachicardia a QRS stretto. Dose inefficace Tachicardia sinusale Tachicardia giunzionale Rientro intranodale Via accessoria Flutter atriale Tachicardia atriale 24

Un esempio di risposta all’adenosina Onde F di flutter atriale La somministrazione di adenosina e.v. rallenta la conduzione atrio-ventricolare e lascia emergere un flutter atriale che non era chiaramente identificabile nei primi complessi della striscia ECG. Adenosina e.v. 25

TPSV - Gestione clinica in acuto TACHICARDIA EMODINAMICAMENTE STABILE QRS LARGO QRS STRETTO TPSV TPSV con BBS TPSV da via accessoria antidromica TV Stimolazione vagale Adenosina e.v. Verapamil e.v Attenzione: in assenza di una diagnosi certa di origine sopraventricolare, tutte le tachicardie a QRS largo, soprattutto se emodinamicamente instabili, devono essere considerate e trattate come aritmie ventricolari. GESTIONE AHA/ESC DELLE ARITMIE VENTRICOLARI Risoluzione Persistenza Considera flecainide o propafenone e.v. 26

Flutter atriale - Gestione clinica in acuto EMODINAMICAMENTE INSTABILE EMODINAMICAMENTE STABILE INSUFFICIENZA CARDIACA SHOCK IMA CARDIOVERSIONE Elettrica Farmacologica (flecainide, propafenone, sotalolo, amiodarone) Pacing atriale CONTROLLO DELLA FREQUENZA (Ca-antagonisti, beta-bloccanti) Una voIta stabilizzato (controllo del ritmo o della frequenza), il paziente con flutter atriale ricorrente dovrebbe essere riferito ad un centro di elettrofisiologia per il trattamento definitivo dell’aritmia (l’ablazione trans-catetere). CARDIOVERSIONE ELETRICA ABLAZIONE TRANS-CATETERE Considera terapia antiaritmica 27

Schemi di trattamento in acuto QRS stretto Manovre vagali Adenosina Verapamil Beta-bloccanti QRS largo (TPSV+blocco di branca o preeccitazine) Flecainide Cardioversione QRS largo di origine ignota (possibile TV) Amiodarone Cardioversione elettrica Nelle tachicardie da rientro a QRS stretto, semplici manovre di stimolazione vagale (ad es. manovra di Valsalva) o la somministrazione di farmaci attivi sul nodo AV sono in grado di interrompere l’aritmia 28

La gestione clinica in elezione Storia clinica di cardiopalmo ECG ed ECOCARDIOGRAMMA per escludere cardiopatie strutturali NO VALUTA Sincope in anamnesi? Evidenza ECG di preeccitazione ventricolare NO SI Tachicardia regolare ad esordio brusco della durata di minuti/ore Le tachicardie ad esordio e terminazione bruschi, con sensazione di cardiopalmo ritmico, sono spesso imputabili a specifici substrati aritmogeni. Tali pazienti dovrebbero essere sempre riferiti a specialisti elettrofisiologi per gli approfondimenti diagnostici del caso e l’eventuale terapia ablativa dell’aritmia. La sensazione di cardiopalmo aritmico prolungato è frequentemente imputabile a fibrillazione atriale. I pazienti con sospetta fibrillazione atriale dovrebbero essere sempre riferiti al cardiologo per valutare il trattamento delle cause dell’aritmia e l’eventuale necessità di intraprendere una terapia anticoagulante. SI Cardiopalmo di lunga durata con battito irregolare Saltuaria sensazione di battito irregolare su base emotiva Riferire a specialista aritmologo Riferire a cardiologo (verosimile FA) Osserva 29

Schemi di trattamento in cronico TPSV da rientro intra-nodale Ablazione trans-catetere Verapamil o diltiazem Beta-bloccanti Flecainide o propafenone TPSV da via accessoria (WPW) emodinamicamente tollerata Amiodarone Non trattare con verapamil o diltiazem Sindrome di WPW con aritmie emodinamicamente non tollerate (o FA preeccitata) Attenzione: la sindrome di WPW non deve essere trattata in cronico con farmaci bloccati del nodo atrio-ventricolare. Il rischio è di promuovere una conduzione esclusiva su via accessoria che, in presenza di aritmie atriali a frequenza elevata, possono innescare tachicardia o fibrillazione ventricolare. L’albazione trans-catetere è una opzione terapeutica preferenziale in caso di TPSV emodinamicamente tollerate (soprattutto in soggetti che preferiscono non assumere farmaci), e assolutamente indicata in caso di aritmie come la fibrillazione atriale preeccitata, che espone al rischio di morte improvvisa. 30

Schemi di trattamento in cronico FLUTTER ATRIALE (primo episodio) Cardioversione Ablazione trans-catetere (ricorrente, ben tollerato) Amiodarone, flecainide, propafenone (emodinamicamente non tollerato) Il flutter atriale è spesso resistente al trattamento con farmaci anti-aritmici, per cui il trattamento di scelta è l’ablazione trans-catetere 31