lesione del legamento crociato anteriore: eziopatogenesi e trattamento Seconda Università degli Studi di Napoli I Policlinico Clinica Ortopedica lesione del legamento crociato anteriore: eziopatogenesi e trattamento Docente: Prof. Fabio Zanchini Lezione IV anno Scuola di Specializzazione in Ortopedia e Traumatologia

ARTICOLAZIONE DEL GINOCCHIO LCA

IL LCA - è una banda di tessuto fibroso ruotata su se stessa - presenta due inserzioni (tibiale e femorale) - è isometrico - con il LCP assicura la stabilità assiale del ginocchio in senso antero-posteriore

MECCANISMI TRAUMATICI - valgismo – rotazione esterna - varismo – rotazione interna - iperestensione - brusca contrazione del quadricipite - iperflessione

il LCA, sottoposto ad una forza tensile, prima di raggiungere una rottura completa subisce dapprima una deformazione elastica reversibile e poi plastica irreversibile

DIAGNOSI DI LESIONE DEL LCA - anamnesi (distinzione casi acuti da cronici) - esame obiettivo (ispezione e palpazione) - test statici(Lachman e cass.anter.) - test specifici - test dinamici(pivot shift e jerk test) - indagini strumentali ( RX,TC,RMN)

LACHMAN-TEST E CASSETTO ANTERIORE

VALGO-STRESS PIVOT-SHIFT

L’RX PERMETTE DI DIAGNOSTICARE E DI ESCLUDERE - fratture dei piatti tibiali - avulsione delle spine tibiali - fratture di Segond - frattura osteocondrale della rotula - osteofiti della gola intercondiloidea

RMN Per lo studio del LCA la RMN è considerata come indagine di prima scelta avendo una affidabilità superiore alla TC

LESIONE DEL LCA A LIVELLO DELL’INSERZIONE FEMORALE

LESIONI DEL LCA Sono classificate a seconda del decorso in : Lesioni acute, osservate dopo il trauma Lesioni croniche, osservate dopo uno o più cedimenti successivi e a seconda del tipo in : Lesioni parziali Lesioni complete

Lesione acuta del LCA

Lesione cronica del LCA

L’EVOLUZIONE DI UNA LESIONE PARZIALE A LESIONE COMPLETA E’ LEGATA ALL’ENTITA’ DEL DANNO INIZIALE % LCA rotto < 25% 50% 75% % progressione a rottura completa 12% 50% 86% (Noyes)

TRATTAMENTO DELLE LESIONI DEL LCA Conservativo Chirurgico

IL TRATTAMENTO CONSERVATIVO E’ RISERVATO A PAZIENTI - scheletricamente immaturi - con infezioni articolari o sistemiche - con malattie reumatiche - con collagenopatie - non motivati - anziani - sedentari

E A PAZIENTI CON - Pivot shift negativo - KT 1000 normale o < 3 -4 mm - fibre lesionate < 50% - instabilità (cedimenti) soggettiva negativa

IL TRATTAMENTO CHIRURGICO E’ RISERVATO A PAZIENTI sani, giovani ed adulti che praticano attività sportiva con cedimenti articolari frequenti e pivot shift positivo con rottura del LCA associata a lesioni periferiche ritenute gravi

CLASSIFICAZIONE DELLE PATOLOGIE ASSOCIATE DI HUGHSTON (1976) - instabilità rotatoria : antero-mediale antero-laterale postero-mediale postero-laterale - instabilità combinate

INSTABILITA’ ROTATORIA ANTERO-MEDIALE LEGAMENTO COLLATERALE MEDIALE POSTERIORE OBLIQUO

INSTABILITA’ ROTATORIA ANTERO-LATERALE LEGAMENTO CAPSULARE ANTERO LATERALE

INSTABILITA’ ROTATORIA POSTERO-LATERALE - LCL -TENDINE POPLITEO - DISINSERZIONE MENISCO ESTERNO

INTERVENTO CHIRURGICO Cielo aperto Via artroscopica

FASI DI UN INTERVENTO CHIRURGICO DI RICOSTRUZIONE DEL LCA PRELIEVO DEL TENDINE ROTULEO

INCISIONE DALL’APICE DELLA ROTULA ALLA TUBEROSITA’ TIBIALE

FASE INIZIALE DEL PRELIEVO DEL TRAPIANTO

FASE TERMINALE DEL PRELIEVO DEL TRAPIANTO

MISURAZIONE DELLA BRATTA EFFETTUATA MEDIANTE CILINDRO DI PROVA

Tendine rotuleo preparato con fili di trazione

SI PROCEDE 1)Tempo artroscopico con accessi standard AM e AL e supero- mediale 2)Trattamento delle eventuali lesioni meniscali 3) Rimozione delle fibre residue del LCA 4) Plastica della gola

E’ D’OBBLIGO RIPRISTINARE LA NORMALE AMPIEZZA DELLA GOLA INTERCONDILOIDEA PER EVITARE impingement dell’innesto contro il tetto e la parete laterale E PER OTTENERE - una adeguata esposizione della parete laterale

5) Individuazione dei punti di emergenza dei tunnels e preparazione di questi attraverso appositi puntatori

PUNTO DI EMERGENZA DEL TUNNEL TIBIALE NEL CENTRO DELL’INSERZIONE DEL LCA 5-7 MM AL DAVANTI E LEGGERMENTE MEDIALE ALLA SPINA TIBIALE INTERNA

PUNTO DI EMERGENZA DEL TUNNEL FEMORALE Nel piano sagittale molto posteriore Nel piano frontale alle ore 11:00

6) Passaggio dell’innesto attraverso il tunnel femorale e tibiale

Scorrimento endoarticolare dei fili di trazione

La componente ossea del neo-legamento marcata dal blu di metilene si impegna nel tunnel femorale

Fissaggio del trapianto

Sistemi di fissaggio

CONCLUSIONI

IL SUCCESSO DI UN INTERVENTO DI RICOSTRUZIONE DEL LCA DIPENDE DA 1) UNA CORRETTA INDICAZIONE

2) DIAGNOSI E TRATTAMENTO DELLE LESIONI ASSOCIATE in quanto “ciascuna lesione non trattata ha il potenziale di influenzare negativamente il risultato”

3) UN CORRETTO POSIZIONAMENTO DEL NEO-LCA

4) UNA PRECOCE MOBILIZZAZIONE DEL GINOCCHIO

5) UN APPROPRIATO ED ACCURATO PROGRAMMA DI RIABILITAZIONE DEL GINOCCHIO

quanto lo può diventare dopo l’intervento chirurgico” E’ IMPORTANTE RISPETTARE QUESTI PRINCIPI PER EVITARE CHE L’INTERVENTO CHIRURGICO RECHI DEI DANNI ALL’ARTICOLAZIONE DEL GINOCCHIO A TAL PROPOSITO E’ UTILE RICORDARE L’AFORISMA DI HUGHSTON: “No knee is so bad that cannot be made worse by surging” “Nessun ginocchio è tanto malridotto quanto lo può diventare dopo l’intervento chirurgico”