per la cura della Sclerosi Multipla e costruzione di una Flow Chart Realizzazione di un percorso diagnostico terapeutico assistenziale (PDTA) per la cura della Sclerosi Multipla e costruzione di una Flow Chart Ing. V. Giordano Dott.ssa C.V. Russo 20 Marzo 2013

PDTA: la terminologia 1) il termine "percorso” per definire: - l’iter del paziente dal primo contatto con il mondo sanitario alla diagnosi e terapia, - l’iter organizzativo che si realizza nella realtà aziendale dal momento della presa in carico del paziente. 2) i termini "diagnostico", "terapeutico" e "assistenziale" per definire: - la presa in carico totale - dalla prevenzione alla riabilitazione - della persona che ha un problema di salute - gli interventi multi professionali e multidisciplinari rivolti in diversi ambiti come quello psico-fisico, sociale e delle eventuali disabilità.

PDTA: perchè adottarli? La complessità di un sistema come quello sanitario può creare condizioni favorenti la variabilità, difetti di congruità, di continuità e di scarsa integrazione nella cura, tutte condizioni che facilitano la possibilità di errore. Si deve identificare uno strumento metodologicamente standardizzato che migliori l’operatività di tutte le strutture definendo: - gli obiettivi singoli e quelli comuni, - i ruoli di ciascuno - i tempi di intervento gli ambiti di intervento e i compiti degli operatori ( ARESS: raccomandazioni per la costruzione di PDTA e PIC nelle Aziende sanitarie della Regione Piemonte-2007)

PDTA: perchè adottarli? Il pregio del ricorso a tale metodica e’ riconosciuto, inoltre, da tutti i sistemi sanitari regionali quale requisito generale per l’ accreditamento istituzionale dei sistemi sanitari aziendali allo scopo di favorire, in tutti i soggetti di diversa professionalita’ coinvolti, la condivisione,la partecipazione alla messa a punto di un processo, il conseguimento di una visione ampia del processo medesimo che, insieme, costituiscono opportuni presupposti motivazionali e partecipativi nella equipe multidisciplinare che si prende cura del paziente. La definizione, la diffusione e la applicazione di un PDTA consente, inoltre, di valutare la congruita’ delle attivita’ svolte rispetto alle linee guida di riferimento, agli obiettivi ed alle risorse disponibili, consentendo, attraverso la misura delle attivita’ e degli esiti, il miglioramento della efficacia e della efficienza di ogni intervento e la soddisfazione del paziente.

PDTA : la disomogeneità La stesura di un PDTA, pur contestualizzato in ogni realtà, deve rispondere a requisiti ben definiti per permettere un confronto oggettivo tra Aziende, tra Presidi, tra Servizi che trattano la stessa patologia. Quanto differiscono i modelli organizzativi assistenziali rispetto ad uno specifico PDTA? Qual’ è il mix di prestazioni su cui converge il consenso? Quale impatto economico ha la scelta di diversi PDTA per la stessa patologia?

PDTA / PIC: la definizione L’ambito di estensione distingue un PDTA in: - PDTA ospedaliero - PDTA territoriale. PDTA sia ospedaliero che territoriale = PIC PIC: Percorso Integrato di Cura sia territoriale sia ospedaliero, orientato alla continuità, all'integrazione e alla completezza della presa in carico.

La sclerosi multipla rappresenta, tra le patologie neurologiche, quella che impegna di più le strutture assistenziali. Nella AOU Federico II, ad esempio, fatto 100 il valore del rimborso di tutte le attività assistenziali erogate dalle aree funzionali di neurologia, le attività svolte per la sclerosi multipla rappresentano il 30% circa del valore totale.

Nel corso di questa presentazione si prende come riferimento il PDTA della Regione Emilia Romagna Var 1.1 Maggio 20011 ( reperibile sul sito www.saluter.it)

NO SI SI INGRESSO PAZIENTE RACCALTA ANAMNESI SCELTA SETTING DIAGNOSTICO NO INDAGINI LABORATORIO/ RADIOLOGICHE AGGIUNTIVE STORIA E DECORSO SUGGESTIVI DI SM TIPICA SI SI ITER DIAGNOSTICO STANDARD (CRITERI DI Mc Donald) DIAGNOSI ALTERNATIVA DIAGNOSI DI SM (RIS, CIS,SMRR, SMPS, SMPP, SMRP) COMUNICAZIONE DIAGNSI (RUOLO DELLO PSICOLOGO) SCELTA TERAPEUTICA (RUOLO INFERMIERE NELLA SOMMINIS.) TERAPIE DI I LINEA TERAPIE DI II LINEA TERAPIA IN ACUTO TERAPIE SINTOMATICHE FOLLOW-UP VISITA NEUROLOGICA ESAMI LABORATORIO CONTROLLI RM ASSISTENZA MULTIDISCIPLINARE FISIOTERAPISTA LOGOPEDISTA GINECOLOGO UROLOGO CARDIOLOGO PNEUMOLOGO MEDICO DI BASE CARE GIVER

Costituzione di un PDTA per la SM: la fase diagnostica

Il neurologo segue un iter diagnostico inizialmente “standardizzato” che si completa successivamente con la scelta di una strategia appropriata a ogni singola situazione. 1. Raccolta accurata delle notizie anamnestiche, visita neurologica 2. Esami di laboratorio: in fase diagnostica il paziente è sottoposto a esteso screening di laboratorio in quanto è fondamentale operare una corretta diagnosi differenziale 3. Risonanza Magnetica cerebrale e midollare senza e con Gadolinio

Presentazione clinica Richieste aggiuntive per formulare la diagnosi Criteri diagnostici di McDonald per la sclerosi multipla: revisione del 2010 Presentazione clinica Richieste aggiuntive per formulare la diagnosi Due o più attacchi; evidenza clinica oggettiva di due o più lesioni o di una lesione con evidenza attendibile di un precedente attacco Nessuna Due o più attacchi; evidenza clinica oggettiva di una lesione Disseminazione spaziale, dimostrata da: ≥1 lesione in T2 in almeno 2 delle 4 regioni tipiche della SM; oppure aspettare un ulteriore attacco clinico indicante una diversa regione del SNC Un attacco; evidenza clinica oggettiva di due o più lesioni Disseminazione temporale, dimostrata da: contemporanea presenza in qualunque momento di lesioni asintomatiche sia assumenti che non assumenti Gd; una nuova lesione in T2 e/o assumente Gd alla RM di follow-up, senza badare al tempo trascorso da una RM di riferimento; oppure aspettare un secondo attacco clinico 1 attacco; evidenza clinica obiettiva di 1 lesione (CIS) Disseminazione spaziale e temporale, dimostrata da: -per la DIS: ≥1 lesione in T2 in almeno 2 delle 4 regioni tipiche della SM; oppure aspettare un ulteriore attacco clinico indicante una diversa regione del SNC; -per la DIT: contemporanea presenza in qualunque momento di lesioni asintomatiche sia assumenti che non assumenti Gd; oppure una nuova lesione in T2 e/o assumente Gd alla RM di follow-up, senza badare al tempo trascorso da una RM di riferimento; oppure aspettare un secondo attacco clinico

Condizioni che possono essere confuse con SM - Malattie autoimmuni LES, malattia di Behcet, malattia di Sjogren, sclerodermia, neurosarcoidosi, granulomatosi di Wegener, sindrome da anticorpi anti fosfolipidi - Malattie infettive malattia di Lyme, brucellosi, PML, malattia di Whipple, HIV, HTLV1-2 - Malattie metaboliche deficienza di vitamina B12, porfiria - Altre linfoma cerebrale paraparesi spastica familiare compressioni midollari (tumori o spondilosi cervicale) Malattia di Fabry CADASIL

Setting diagnostico Il ricovero in Degenza Ordinaria solitamente è riservato alla gestione delle seguenti condizioni: 1. ricovero diretto da Pronto Soccorso; 2. forme maligne di malattia (forme bulbari, mieliti acute, varianti iperacute); 3. grave deficit funzionale o altre situazioni (distanza, condizioni familiari ecc.) non compatibili con osservazione in DH/DS (es. trattamento ricaduta o altro); 4. eventi avversi gravi in corso di terapie; 5. valutazione nutrizionale, gastrectomia endoscopica percutanea (PEG); 6. valutazione spasticità: test al baclofen, impianto di pompa al baclofen; 7. valutazione insufficienza respiratoria secondo percorso specifico (concordato con fisiopatologo della respirazione e ORL).

Setting diagnostico Il ricovero in DH/DS è finalizzato a: Attività diagnostica: percorso diagnostico standard/completamento diagnostico Attività terapeutica in acuto: trattamento delle ricadute - Attività terapeutica specifica a lungo termine: trattamento con immunomodulanti / immunosoppressori / farmaci biologici

Punti di discussione: Modalità di accesso ai centri SM Condivisione iter diagnostico: conferma diagnostica con criteri di McDonald o necessità di esami complementari necessità di sottoporre il paziente a RM di qualità con sequenze specifiche (RM 1.5/3 Tesla; sequenze encefalo e midollo assiali e sagittali in T1,T2/DP, Flair; sequenze assiali pesate in T2 sulle lesioni; sequenze assiali a 3 mm di spessore) - Condivisione setting diagnostico

Costituzione di un PDTA per la SM: la scelta terapeutica

È possibile distinguere tre campi di applicazione per il trattamento farmacologico della SM: 1) le terapie di fondo, disease modifying drugs (DMD) 2) il trattamento delle recidive 3) la terapia sintomatica Tra i trattamenti DMD vengono individuate tre classi principali: - farmaci immunomodulanti, β IFN e GA - farmaci immuno-soppressori, MITOXANTRONE - farmaci biologici di nuova introduzione, NATALIZUMAB, FINGOLIMOD

Fattori che influenzano la scelta del farmaco

Interferone beta 1a Avonex® (Dompè) 30 µg soluzione i.m. settimanale Rebif® (Merk Serono) 22 e 44 µg soluzione s.c. 3 volte a settimana Efficacia: nella forma RRMS riduce la frequenza delle esacerbazioni cliniche, rallenta la progressione della disabilità fisica e riduce il rischio di ricadute l'Avonex diminuisce la probabilità di sviluppo della SM clinicamente definita in pz che hanno mostrato un primo evento demielinizzante Effetti Indesiderati: - sintomi simil-influenzali (mialgia, affaticamento,malessere generalizzato, mal di testa e febbre) - reazioni al sito di iniezione (eritema, dolore, gonfiore, e lesione alla cute) - disturbi comportamentali (depressione e tentativi di suicidio) - fenomeni autoimmuni (sviluppo di anticorpi antitiroide, contro antigeni nucleari e muscolari, disfunzioni tiroidee e epatiche, miastenia gravis,lupus eritematosus sistemico) - comparsa di anticorpi neutralizzanti (NAbs)

Interferone beta 1b Betaferon® (Bayer) 250 µg s.c. a giorni alterni Efficacia: - diminuisce la frequenza delle esacerbazioni, aumentare il tempo della prima ricaduta, rallentare l'aumento dell'area totale delle lesioni valutata all'MRI in pazienti con RRMS - riduzione del valore di EDSS, del tasso di ricadute e del volume delle lesioni all'MRI in SPMS Effetti Indesiderati: - sintomi simil-influenzali (mialgia, affaticamento,malessere generalizzato, mal di testa e febbre) - reazioni al sito di iniezione (eritema, dolore, gonfiore, e lesione alla cute) - disturbi comportamentali (depressione e tentativi di suicidio) - fenomeni autoimmuni (sviluppo di anticorpi antitiroide, contro antigeni nucleari e muscolari, disfunzioni tiroidee e epatiche, miastenia gravis,lupus eritematosus sistemico) - comparsa di anticorpi neutralizzanti (NAbs)

Glatiramer acetato Immunostimolanti Copaxone® (Teva pharma) 20 µg polvere per iniez. s.c. giornaliera Efficacia: - riduce la frequenza delle recidive in pazienti con SMRR specialmente in quelli con minima disabilità neurologica all'inizio del trattamento - riduce dello sviluppo di nuove lesioni T-1 in accrescimento riportate all'MRI Effetti indesiderati: - reazioni al sito di iniezione (dolore, eritema e indurimento della pelle) - reazioni idiosincrasiche meno frequenti (vampate, dispnea, palpitazione e ansia) - altre reazioni in seguito ad una terapia prolungata (lipoatrofia, linfoadenopatia e alterazione dei parametri ematologici e epatici)

Mitoxantrone Antracicline e sostanze correlate Novantrone® (Meda Pharma) 2 mg/ml soluzione per infusione e.v. Efficacia: - riduce la frequenza delle ricadute e la disabilità neurologica nei pazienti affetti da SPSM con o senza attacchi intermittenti che siano in una fase attiva della malattia ma anche in pz con RRMS in peggioramento; questa fase viene definita da due attacchi o da un peggioramento EDSS di almeno un punto in 18 mesi. Effetti indesiderati: - cardiotossicità in seguito a captazione dal farmaco da parte dei miociti e formazione di chelati con il ferro - Alterazioni ematologiche (leucopenia, neutropenia, anemia e trombocitopenia) - Infezioni del tratto urinario; nausea; amenorrea; alopecia

Natalizumab Immunosoppressori selettivi Tysabri® (Biogen Dompè) 300 mg 15 ml soluzione per infusione e.v. Efficacia: Rallenta la progressione della malattia, riduce le ricadute, e migliora i parametri MRI nella sclerosi multipla recidivante - remittente ad elevata attività nonostante la terapia con interferone-beta, oppure nei pazienti con sclerosi multipla recidivante remittente grave ad evoluzione rapida. Effetti indesiderati: -Leucoencefalopatia multifocale progressiva (PML) - Danno epatico - Altri effetti avversi: emicrania, fatica, infezioni del tratto urinario, depressione, artralgia e infezioni del tratto respiratorio

Fingolimod Gilenya (Novartis) 0,5 mg per uso orale Efficacia: Rallenta la progressione della malattia, riduce le ricadute, e migliora i parametri MRI nella sclerosi multipla recidivante-remittente ad elevata attività nei pazienti con un’elevata attività di malattia nonostante la terapia con interferone-beta oppure nei pazienti con SMRR grave ad evoluzione rapida, definita da due o più recidive disabilitanti in un anno, e con 1 o più lesioni captanti gadolinio alla RM cerebrale o con un aumento significativo del carico lesionale in T2 rispetto ad una precedente RM recentemente effettuata. Effetti indesiderati: bradicardia, allungamento dell’intervallo QT alterazioni ematologiche (linfopenia, ipertransaminasemia) edema maculare

Costituzione di un PDTA per la SM: il follow-up

Il follow up del paziente con SM neo diagnosticata Tutti i pazienti classificati come SM, che non assumono terapie modificanti il decorso, vengono seguiti in ambito ambulatoriale e sono invitati ad effettuare i seguenti controlli : RM cerebrale e cervicale annuale; 2. visita neurologica trimestrale c/o ambulatorio dedicato con esami in visione. Nel caso di ricaduta clinica il paziente SM può rivolgersi direttamente al Centro SM attraverso un contatto telefonico. Tale percorso facilitato consente di programmare rapidamente (entro 48 ore) una visita neurologica urgente e, se necessario, di effettuare la terapia dell’evento acuto.

Il follow-up del paziente con CIS Tutti i pazienti che vengono classificati come CIS, devono essere seguiti nel tempo attraverso uno stretto monitoraggio che consenta di: Cogliere evoluzioni cliniche: eventuali ricadute, progressione, comparsa di nuovi segni neurologici subclinici; - Rilevare evoluzioni del quadro neuro-radiologico: comparsa di nuove lesioni iperintense in T2 e di lesioni captanti gadolinio; Identificare la conversione da CIS a SM secondo criteri radiologi e/o clinici (ricaduta), nel minor tempo possibile. Il follow-up dei pazienti che potrebbero sviluppare una SM viene gestito in ambito ambulatoriale o in DH/DS a seconda delle esigenze. In entrambi i casi, il percorso consigliato comprende: 1. RM cerebrale e cervicale entro 3 mesi rispetto alla prima RM eseguita a seguire: 2. RM cerebrale e cervicale nel corso dei primi 2 anni al 6°, 12° e 24° mese; 3. RM cerebrale e cervicale e visita neurologica annuale dopo il 2° anno; 4. Visite neurologiche con esami in visione dopo ogni RM.

Follow up del paziente con SM che inizia una terapia con immunomodulanti o immunosoppressori Il percorso comprende: 1. Colloquio informativo; 2. RM cerebrale e cervicale senza e con mdc prima dell’inizio della terapia; 3. Visita neurologica basale con somministrazione di scale di misurazione (EDSS,eventualmente MSFC); 4. Esami di laboratorio: batteria pre-trattamento; 5. Addestramento alla somministrazione del farmaco; Follow-up primo anno: a. Valutazione della tollerabilità del farmaco dell’aderenza alla terapia al 1°, 3°, 6° e 12° mese; b. Esami di laboratorio al 1°, 3°, 6° e 12° mese; c. Visita neurologica, EDSS al 3°- 6° e 12° mese; d. RM cerebrale e cervicale al 12° mese secondo bisogno. Follow-up dal 2° anno in poi: a. Esami di laboratorio ogni 6 mesi; b. RM cerebrale e cervicale in base alla valutazione clinica; c. visita neurologica semestrale ambulatoriale con esami in visione;

PDTA: la fase assistenziale La multidisciplinarieta Il team leader è costituito da neurologo, fisiatra, infermiere dedicato, psicologo, fisioterapista, logopedista. Il team allargato che collabora in rete è costituito da urologo, neurooftalmologo, endocrinologo, gastroenterologo, andrologo, ginecologo, sessuologo, pneumologo, cardiologo, ma anche famiglia, caregivers e servizi sociali che collaborano per venire incontro alle diverse problematiche presentate da ogni singolo paziente.

Punti di discussione: Gestione del paziente in relazione alla scelta terapeutica Quali esami e con che periodicità Possibilità di assistenza multidisciplinare nell’ospedale e sul territorio Garanzia di adeguata integrazione sul territorio

NO SI SI INGRESSO PAZIENTE RACCALTA ANAMNESI SCELTA SETTING DIAGNOSTICO NO INDAGINI LABORATORIO/ RADIOLOGICHE AGGIUNTIVE STORIA E DECORSO SUGGESTIVI DI SM TIPICA SI SI ITER DIAGNOSTICO STANDARD (CRITERI DI Mc Donald) DIAGNOSI ALTERNATIVA DIAGNOSI DI SM (RIS, CIS,SMRR, SMPS, SMPP, SMRP) COMUNICAZIONE DIAGNSI (RUOLO DELLO PSICOLOGO) SCELTA TERAPEUTICA (RUOLO INFERMIERE NELLA SOMMINIS.) TERAPIE DI I LINEA TERAPIE DI II LINEA TERAPIA IN ACUTO TERAPIE SINTOMATICHE FOLLOW-UP VISITA NEUROLOGICA ESAMI LABORATORIO CONTROLLI RM ASSISTENZA MULTIDISCIPLINARE FISIOTERAPISTA LOGOPEDISTA GINECOLOGO UROLOGO CARDIOLOGO PNEUMOLOGO MEDICO DI BASE CARE GIVER

Grazie per l’attenzione