EMERGENZE IN PEDIATRIA Mediche e chirurgiche Presidenti del Convegno Giovanni Persico Antonio Campa “Pancreatiti Acute in Pediatria” Luigi Martemucci Napoli 18 settembre 2014 Hotel Ramada

Lobi Pancreas Isole di Langherans Cellule Acinose 20 differenti enzimi Amilasi Lipasi Tripsina Amido Duodeno Grassi

L'attivazione prematura degli enzimi porta al danno tissutale Pancreatiti L’infiammazione del pancreas produce disfunzioni sia esocrine che endocrine attivazione prematura degli enzimi pancreatici esocrini come tripsina, fosfolipasi A e elastasi. L'attivazione prematura degli enzimi porta al danno tissutale

Se il danno avviene nelle isole di Langerhans produce la comparsa di diabete mellito In caso di massiccia emorragia con estesa distruzione del pancreas, possibile acidosi diabetica, shock e coma

Epidemiologia Incidenza 3.6 – 13.2 casi / 100’000 bambini Lopez in uno studio retrospettivo che ha coinvolto 274 pazienti pediatrici americani ha evidenziato un aumento dei casi da 5 a 113 per anno in un periodo di 6 anni (1993-1998) Nello studio americano di Lowe, in un periodo di 12 anni (1993-2004), il numero di soggetti diagnosticati con PA è passata da 30 a 141 pazienti per anno, con una incidenza che è passata da 2.4 a 13.2 pazienti per 100.000 soggetti pediatrici

Epidemiologia Studi epidemiologici italiani per l’età pediatrica non sono disponibili; sono stati pubblicati solo 2 studi retrospettivi per un totale di 93 soggetti da cui non è possibile derivare dati d’incidenza I dati della letteratura supportano l’opinione prevalente tra i gastroenterologi pediatrici, che l’incidenza di PA in età pediatrica sia aumentata negli ultimi 10-15 anni.

Sistemi di CLASSIFICAZIONE ● 1974 Ranson successivamente Glasgow e Glasgow modificati ● 1993 i criteri di Atlanta ● APACHE II calcolato a 24 ore ( sistema di punteggio multiplo fattoriale attualmente in uso)

CLASSIFICAZIONE PANCREATITE ACUTA CRONICA EREDITARIA ACUTA RICORRENTE

Pancreatite Acuta Pancreatite acuta lieve: associata ad una minima insufficienza d’organo con un totale recupero in assenza di complicanze e di caratteristiche cliniche della pancreatite acuta severa. Pancreatite acuta severa: associata ad una insufficienza d’organo o complicanze locali quali necrosi, ascessi o pseudocisti. Predittore di severita: Score di Ranson ≥3 o score APACHE II ≥8

Classificazione Vege SS, Gardner TB, Chari ST,et al. Low mortality and high morbidity in severe acute pancreatitis with out organ failure: a case for revising the Atlanta Classification to Include “Moderately Severe Acute Pancreatitis”. Am J Gastroenterol 2009;104:710-715

Complicanze Sistemiche CID Shock Insufficienza renale PLT < 100 Fibrinogeno < 100 mg/dl Sanguinamento gastrointestinale Insufficienza polmonare Creat.>2 mg /dl Calcio ≤7,5 mg/dl 500 ml nelle 24 h PA O2 < 60

Complicanze Locali Raccolte fluide acute Ascesso pancreatico Pseudocisti acuta Necrosi pancreatica

Raccolte fluide acute Necrosi pancreatica Pseudocisti acute Si realizzano precocemente durante il decorso della pancreatite acuta,si localizzano all’interno o in prossimità del pancreas e mancano sempre di una parete fibrosa Necrosi pancreatica Pseudocisti acute Raccolta di succo pancreatico delimitata da pareti di tessuto fibroso o di granulazione che si costituisce almeno dopo 4 settimane dall’esordio della sintomatologia, di forma tondeggiante, molto spesso sterile; quando è presente pus, la lesione si definisce “ascesso pancreatico”

Pancreatite Acuta Almeno 2 criteri su 3: Dolore addominale suggestivo (esordio acuto all’ epigastrico) Amilasemia / lipasemia > 3 volte valore superiore della norma Imaging caratteristico / compatibile (US, TC con mdc, RM)

PANCREATITE SEGNI E SINTOMI dolore addominale, marcato e costante, situato in epigastrio o quadrante superiore destro o anche nella zona periombelicale. Nausea Vomito di tipo biliare Anoressia L’alimentazione spesso innesca un peggioramento del dolore e del vomito.

Dolore addominale acuto associato ad iperamilasemia % % % % %

Le coppie celebri in Medicina di Laboratorio Amilasi e Lipasi 21 21

PANCREATITE DIAGNOSI ELASTASI AMILASI TRIPSINA LIPASI

MARCATORI DI INFIAMMAZIONE PANCREATITE DIAGNOSI MARCATORI DI INFIAMMAZIONE TNF ALFA IL6- IL8

PANCREATITE DIAGNOSTICA STRUMENTALE ECOGRAFIA COLANGIO RM CPRE

Ecografia Nella pancreatite acuta in età pediatrica l’ecografia è l’esame di prima istanza in quanto permette di valutare il parenchima ghiandolare e di escludere la presenza di raccolte fluide e/o di pseudocisti

TC Nel bambino ha un ruolo ridotto per il problema radiazioni e spesso anestesia anche se ha una sensibilità del 90-95% Una scansione TC dinamica deve essere eseguita in tutti i casi gravi tra i 3 ei 10 giorni dopo il ricovero ( rischio Necrosi)                                          (Grado Evidenza B)

CPRE Durante la fase acuta di una pancreatite, il ruolo della colangiopancreatografia retrograda per via endoscopica (CPRE) è poco rilevante,salvo nei casi in cui la pancreatite sia “biliare”,secondaria ad ostruzione delle vie biliari più vicine alla papilla: in tal caso il ruolo della CPRE risulta terapeutico.

ColangioRMN Metodica non invasiva Sensibilità nella visualizzazione di colecisti e vie biliari: 97% Sensibilità nella visualizzazione del Wirsung: 67% Concordanza con CPRE: 88% Buona accuratezza diagnostica

Colangio RMN con Secretina Ormone peptidico in grado di stimolare le cellule centro-acinose e duttulari intercalari a produrre un secreto acquoso, ricco di bicarbonato, che distende i dotti stessi, migliorandone la visualizzazione Permette di rilevare dati morfologici e dinamici sui dotti pancreatici aumenta il calibro dei dotti, principale e secondari Aumenta la risoluzione di contrasto nelle sequenze T2 pesate

25%

PANCREATITI EZIOLOGIA ANATOMICA TRAUMI SISTEMICA METABOLICA FARMACI Malformazioni vie biliari Dotto epatico comune Cisti del Coledoco Pancreas divisum ANATOMICA TRAUMI Ustioni, traumi chirurgici Malattie autoimmuni Deficit di alfa 1 antitripsina SISTEMICA METABOLICA Intossicazione Paracetamolo Azatioprina FARMACI

Soffermiamoci sulle anatomiche………. La duplicazione duodenale rappresenta una patologia malformativa congenita che può essere alla base di episodi di pancreatite acuta, quando la duplicazione stessa interessa le vie bilio-pancreatiche ed i loro sbocchi in duodeno. Utile l’Ecoendoscopia

Malformazioni della giunzionebiliopancreatica La maggior parte delle malformazioni del giunto bilio-pancreatico come il dotto comune si associa alla cisti del coledoco Sfinterotomia, dilatazioni e rimozione calcoli rappresentano terapie endoscopiche conservative da utilizzare in fase acuta soltanto in attesa dell’intervento chirurgico

Cisti del Coledoco È la malformazione delle vie biliari più frequente La teoria più accreditata è basata sull’esistenza in quasi tutti questi pazienti di un canale bilio-pancreatico comune prima dello sbocco in duodeno che favorirebbe il reflusso di enzimi pancreatici nell’albero biliare

Pancreas divisum La malformazione è causata dalla mancata fusione dell’abbozzo embrionale ventrale con quello dorsale. Il dotto di Wirsung è corto perché drena esclusivamente parte della testa del pancreas. Il Santorini drena la restante parte. Può essere completo ed incompleto con parziale comunicazione tra il Santorini ed il Wirsung.

La Terapia …..

Uso degli Antibiotici Trattamento antibatterico profilattico è fortemente raccomandato nella grave pancreatite (Evidenza B) ● Una meta-analisi di Bassi ed al su 4 studi RCT dimostra un vantaggio significativo in termini di sopravvivenza e di sviluppo della necrosi pancreatica in 74 pazienti in terapia con Imipenem-cilastatina vs placebo. Antibiotici appropriati: quelli che sono attivi in particolare contro i gram-negativi Iniziare il prima possibile dopo l'individuazione di un grave attacco

Anti proteasi /Antisecretori Diversi case-report hanno evidenziato l’efficacia dell’octeotride o somatostatina nel trattamento delle pseudocisti pancreatiche sintomatiche. La ricerca bibliografica ha prodotto 3 revisioni con meta-analisi sul trattamento della PA con Gabesato (livello di evidenza 1) , gli studi inclusi riguardavano PA di diversa gravità. Le linee guida italiane (degli adulti) e giapponesi sono le sole che ne consigliano l’uso

NUTRIZIONE PARENTERALE O ENTERALE CHI NE HA BISOGNO

NUTRIZIONE PARENTERALE/ENTERALE Da lieve a moderata APACHE II <8 non richiede supporto nutrizionale 70-80% risolva entro 4-7 giorni ● Grave APACHE II> 10 Da moderata a grave ed in quelli complicati da necrosi il supporto nutrizionale totale è indispensabile

Nutrizione Enterale Effetto minimo sulle secrezioni pancreatiche Prevenzione di atrofia della mucosa intestinale Evita le complicanze correlate NPT come la sepsi e l'iperglicemia E’ fattibile, ben tollerata e migliora lo stato nutrizionale

E l’alimentazione per os……… Nelle forme di pancreatite di gravità moderata, che sono le più frequenti in pediatria in genere è sufficiente un periodo di riposo intestinale seguito in tempi più o meno brevi da una rialimentazione per via orale.

Rialimentazione…… Non esiste accordo unanime sui tempi della rialimentazione ma un buon criterio è la scomparsa del dolore. è condivisa l’indicazione ad una rialimentazione con piccoli pasti a basso contenuto lipidico

PPI Nelle fasi iniziali è prudente utilizzare un inibitore della pompa protonica per la probabilità che la secrezione di bicarbonato da parte del pancreas sia gravemente diminuita, rendendo il paziente suscettibile ad una ulcera duodenale

PANCREATITE IN ETÀ PEDIATRICA Coordinatore: Vincenzina Lucidi

GRAZIE PER L’ATTENZIONE