Prof Chiara Montesani Cattedra di Chirurgia Generale . Conseguenze fisiopatologiche delle resezioni del retto Recenti acquisizioni fisiopatologiche post chirurgia digestiva maggiore Bari, 9 novembre 2012

Conseguenze fisiopatologiche delle resezioni del retto PLESSO IPOGASTRICO SUP dai gangli del simpatico lombare lungo l’aorta fino al promontorio sacrale NERVI IPOGASTRICI (al di sotto della fascia endopelvica) PLESSO IPOGASTRICO INF NERVI ERIGENTES (S2- S3- S4) parasimpatico DISTURBI EIACULAZIONE dolorosa, retrogada, assente DISTURBI VESCICALI mancato svuotamento per alterato rilasciamento del detrusore (reversibile) DISTURBI DI EREZIONE LIBIDO ORGASMO INCONTINENZA URINARIA perdita tono detrusore

Linfectomia estesa TRATTAMENTO CARCINOMI DEL RETTO SOTTOPERITONEALE FINO AGLI ANNI ’80 AMPUTAZIONE ADDOMINOPERINEALE + LINFECTOMIA PREORTICA-PRECAVALE con LEGATURA DELL’A. MESENTERICA INF ALL’ORIGINE (ascella del retto) IMPOTENZA SESSUALE fino al 95% DISFUNZIONI VESCICALI fino all’80% Zugor, J Sex Med, 2010

(tra la fascia propria del mesorettoe la fascia endopelvica) QUALCOSA E’ CAMBIATO…. 1982 HEALD IL MESORETTO HEALD THE HOLY PLANE (tra la fascia propria del mesorettoe la fascia endopelvica) FASCIA ENDOPELVICA NO !

ASPORTARE IL MESORETTO A FASCIA INTEGRA CONSENTE Conseguenze fisiopatologiche delle resezioni del retto ASPORTARE IL MESORETTO A FASCIA INTEGRA CONSENTE UNA PERFETTA LINFECTOMIA UN RISPETTO DEI NERVI IPOGASTRICI E DEL PLESSO IPOGASTRICO INF. DRAMMATICA CADUTA DELLE RECIDIVE LOCALI Dal 40% al 3-5% IMPOTENZA SESSUALE 10-30% DISFUNZIONI VESCICALI 5% DITURBI DELL’EIACULAZIONE 0

Conseguenze fisiopatologiche delle resezioni del retto EXERESI ANTERIORE Più recente è l’attenzione alla APONEUROSI del DENONVILLERS quale DIAFRAMMA TRA RETTO E SPAZIO PROSTATO-VESCICALE . SCONFINARE IN QUESTO SPAZIO COMPORTA UNA PROBABILITA’ DI LESIONE DEI NERVI ERIGENTES

Conseguenze fisiopatologiche delle resezioni del retto EXERESI LATERALE RECIDIVA LOCALE Stocchi, J Clin Oncol, 2001 <1mm 74% Birbercr, Ann Surg, 2002 > 1mm 10% De Haas –Rock, Br J Surg,1996 >1 cm 3% SEZIONE DELLE «ALI DEL RETTO» CON ULTRACISION Minore traumatismo sulle pareti laterali (plesso ipogastrico inf.) Sezione esangue con migliore evidenza dei piani

CON ASPORTAZIONE TOTALE DEL MESORETTO (TME) Conseguenze fisiopatologiche delle resezioni del retto RESEZIONI DEL RETTO CON LINFECTOMIA «TRADIZIONALE» CON ASPORTAZIONE TOTALE DEL MESORETTO (TME) DISFUNZIONI SESSUALI 75% 10-30% DISFUNZIONI VESCICALI >80% <5% Ludwig, Semin Radiat Oncol 2011

CON ASPORTAZIONE TOTALE DEL MESORETTO (TME) RESEZIONI DEL RETTO CASISTICA PERSONALE 1990-2009 (32/ 232casi ) 2000-2009 CON ASPORTAZIONE TOTALE DEL MESORETTO (TME) (16casi) 1990-1999 CON LINFECTOMIA «TRADIZIONALE» (16 casi) DISFUNZIONI SESSUALI (Totale) 5/16 (32%) 3/16 (19%) EREZIONE 13% 6% EIACULAZIONE 13% 0 DISTURBI ASSOCIATI (EREZIONE+EIACUL.) 6% 13% Montesani, 2010

Conseguenze fisiopatologiche delle resezioni del retto EXERESI ANTERIORE Più recente è l’attenzione alla APONEUROSI del DENONVILLERS quale DIAFRAMMA TRA RETTO E SPAZIO PROSTATO-VESCICALE . SCONFINARE IN QUESTO SPAZIO COMPORTA UNA PROBABILITA’ DI LESIONE DEI NERVI ERIGENTES Dissezione DIETRO LA FASCIA DAVANTI LA FASCIA Dukes’C RECIDIVE LOCALI 21% 6.5% Heald, Br J Surg, 2004

Conseguenze fisiopatologiche delle resezioni del retto EXERESI INFERIORE 1983 Williams e Dixon 2 cm a valle del tumore 1 cm se già irradiato RESEZIONE del RETTO BASSA ULT RABASSA COLOANO INTERSFINTERICA

CHIRURGIA SEMPRE PIU’ CONSERVATIVA Conseguenze fisiopatologiche delle resezioni del retto CHIRURGIA SEMPRE PIU’ CONSERVATIVA RESEZ. ANT MILES Ma… SINDROME DELLA RESEZIONE ANTERIORE N°EVACUAZIONI/24h >3 INCONTINENZA MINORE (gas/liquidi) INCONTINENZA MAGGIORE (feci solide) TENESMO URGENCY EVACUAZIONE FRAZIONATA Paty, Enker, 1994 INCIDENZA 25-50% Disturbi tali da richiedere una colostomia definitiva 5%

CONTINENZA La capacità di trattenere le feci e consentirne l’evacuazione nei tempi (almeno 30 min) e luoghi socialmente accettabili RETTO E CONTINENZA COMPLIANCE (ml/mmHg = 5-10): AUMENTO DI VOLUME SENZA AUMENTO DELLA PRESSIONE (5-20 mmHg) VOLUME SFINTERI ANALI tono sf INTERNO ( pressione basale 70mmHgH) contrazione sf ESTERNO (contrazione volontaria 130mmHg ) Riflesso inibitorio retto anale Angolo retto anale Capacità di discriminare il contenuto (gas o solidi) Capacità del SIGMA di ACCOGLIERE LE FECI REFLUITE DAL RETTO (no sfinteri tra sigma e retto, pressione del sigma 60-80 mmHg)

Contr Volont. 130 128 125 110 (mmHg) Compliance 5 4.3 *** 1.96 * 1.47 Risultati Funzionali delle Exeresi per Cancro del Retto NOSTRA CASISTICA: RISULTATI MANOMETRIA(93/437 casi) Resez. BASSE Resez. Resez. ALTE F-up medio 5+3 aa ULTRABASSE. COLOANO H. anast (anal verge) >8cm 6-8cm 4-6cm <4cm Press.Basale 70 67 57 *45 (mmHg) Contr Volont. 130 128 125 110 (mmHg) Compliance 5 4.3 *** 1.96 * 1.47 (ml/mmHg) Rifl Inibitorio 100% 100% 37% 53% Montesani, Atti SIC 1999 * P ns ** P=0.05 *** P< 0.05

Resezione anteriore del retto RISULTATI CLINICI (93/437 casi) F-up medio 5+3aa ULTRABASSE. ALTE BASSE COLOANO (15paz) (19paz) (40 paz) (19paz) H. anast dall’anal verge >8cm 6-8cm 4-6cm <4cm N°evac./24h media 1,4 1,2 1,6 2,9 (range) (0,5-2) (0,5-2) (1-6,5) (0,5-7) Incontinenza minore 0 5% 13% 39% Incontinenza maggiore 0 0 5% 6% Urgency 0 0 5% 28% Svuot. Difficoltoso 0 0 10% 22% (evac. Frazionata) ** ** * *** * ** * *p ns ** p=0.05 ***p<0.005 Montesani, Atti SIC 1999

4 cm di retto assicurano una compliance , cioè una zona di bassa pressione interposta tra colon e retto che, anche all’arrivo delle feci, non superi la pressione basale degli sfinteri 60-80mmHg 5-20mmHg 70-130mmHg

Coloplastica trasversale Anastomosi latero terminale J-pouch colica Coloplastica trasversale Anastomosi latero terminale

RISULTATI FUNZIONALI DOPO COLOANO STRAIGTH (29 casi) J POUCH ( 6 casi) LT ( 3 casi) F-up anni minimo 3 anni N° Evacuazioni/24h media (range) 2.8 (0.5-10) 1.2 (1-3) 1.3(1-3) Incontinenza minore 33% 9% 33% Incontinenza maggiore 4% 0 0 Evacuazione frazionata 36% 0 0 Evacuazione difficoltosa 23% 0 0 Urgency 25% 0 33% Montesani, 2012

Conseguenze fisiopatologiche delle resezioni del retto CONCLUSIONI Attualmente siamo in grado di eseguire una resezione del retto per tumore ed una ricostruzione della continuità intestinale limitando le conseguenze fisiopatologiche e rispettando la radicalità oncologica. Per questo è sempre più necessaria la revisione critica continua delle proprie conoscenze anatomiche, della tecnica chirurgica e dei risultati. L’attenzione che si pone oggi alla qualità della vita non ci consente di sentirci soddisfatti solo per aver guarito un paziente dal tumore. Montesani, 2012