CORSO DI CHIRURGIA RICOSTRUTTIVA LAPAROSCOPICA DELL’APPARATO DI SOSPENSIONE DEGLI ORGANI PELVICI Roma, 16-17 Dicembre 2013 TRATTAMENTO TRANSVAGINALE E TRANSANALE NEI DIFETTI DEL COMPARTIMENTO POSTERIORE P.Paparella, C.M.Bonito UOC Uroginecologia e chirurgia ricostruttiva del pavimento pelvico M. Mercuri Dipartimento di Scienze Chirurgiche

C’era una volta…

Ad oggi la correlazione tra il prolasso della parete vaginale posteriore (colpocele posteriore) e le disfunzioni defecatorie sono comprese in misura insufficiente

EPIDEMIOLOGIA Colpocele posteriore :18-40% nella popolazione generale 9-76% nella popolazione che si rivolge all’uroginecologo

Nella popolazione uroginecologica i sintomi sono presenti nel 9-60% Anche la frequenza della defecazione ostruita dipende dalla definizione usata Nella popolazione uroginecologica i sintomi sono presenti nel 9-60%

FREQUENZA SINTOMI IMPORTANTI “SPLINTING” 18-25% STRAINING 27% INCOMPLETE EVACUATION 26%

La maggior parte degli studi concordano sul fatto che un colpocele posteriore diventa sintomatico quando supera l’imene Tuttavia…

E’ esperienza quotidiana che pazienti con colpocele posteriore severo spesso non presentano defecazione ostruita

Anche se la paziente con colpocele posteriore severo non ha sintomi di defecazione ostruita si possono trovare segni radiologici di intussuscezione (non intraanale)

SE CORREGGIAMO IL COLPOCELE POSTERIORE MIGLIOREREMO I SINTOMI DELLA DEFECAZIONE OSTRUITA?

IMPORTANTE Hicks C.W. et al (2013): PONGONO IL COLPOCELE/RETTOCELE COME IL RISULTATO E NON LA CAUSA DELLA DEFECAZIONE OSTRUITA

C’e’ evidenza che la chirurgia del compartimento posteriore puo’ migliorare alcuni sintomi di defecazione ostruita

QUALE E’ IL MIGLIORE APPROCCIO CHIRURGICO PER RIPARARE IL DIFETTO ANATOMICO E RISTABILIRE LA NORMALE FUNZIONE?

NON ENTRIAMO NELLA DISCUSSIONE -SU QUALE SIA LA VIA MIGLIORE PER LA CORREZIONE DEL PROLASSO MUCOSO RETTALE ( stapled transanal rectal resection, STARR) lps ventral mesh rectopexy, perineal levatorplasty/posterior colporraphy) -E QUALE SIA QUELLA CHE HA IL MINOR RISCHIO DI COMPLICANZE

Il tempo chirurgico e’ certamente a favore della STARR (40’) rispetto alla via lps- ovviamente “nerve sparing”-(200’)

Correzione del rettocele Int Urogynecol J (2013) 24:613–619 Karin Schmidlin-Enderli & Bernhard Schuessler

Correzione del rettocele Int Urogynecol J (2013) 24:613–619 Karin Schmidlin-Enderli & Bernhard Schuessler

Correzione del rettocele Int Urogynecol J (2013) 24:613–619 Karin Schmidlin-Enderli & Bernhard Schuessler

Naldini G 2011: 7 complicanze gravi della STARR da 23 centri italiani DATI ULTIMI STUDI Naldini G 2011: 7 complicanze gravi della STARR da 23 centri italiani

DATI ULTIMI STUDI REGISTRO TEDESCO DELLA STARR 2010: Su 379 pazienti 21,1% di complicanze o eventi avversi maggiori o minori

DATI ULTIMI STUDI REGISTRO ITALIANO DELLA STARR 2011: Su 2171 pazienti 11,55% di complicanze di cui: 4,5% di urgenza defecatoria a 12 mesi 3,6% di sanguinamento 3,4% di sepsi perineale 1 caso di fistola rettovaginale

DATI ULTIMI STUDI REGISTRO EUROPEO DELLA STARR 2009: SU 2838 PAZIENTI 36% DI COMPLICANZE DI CUI: 20 % di urgenza defecatoria 5% di sanguinamento 4,4% di eventi settici 3,5% complicanze lungo la linea di sutura 1,8 % incontinenza 1 caso di necrosi rettale 1 caso di fistola rettovaginale

DAL 2009 AL 2013 CON ANDAMENTO CRESCENTE NEL TEMPO: LA NOSTRA ESPERIENZA.. 34 PAZIENTI SOTTOPOSTE AD INTERVENTO CHIRURGICO DI STARR (ASSOCIATO AD INTERVENTI UROGINECOLOGICI) DAL 2009 AL 2013 CON ANDAMENTO CRESCENTE NEL TEMPO:

LA NOSTRA ESPERIENZA.. AD OGGI SIAMO TRA I POCHI A PRATICARE INTERVENTI ASSOCIATI ALLA STARR QUALCUNO (M.A.Harris et al 2009) PONE TRA I CRITERI DI ESCLUSIONE LA NECESSITA’ DI UN INTERVENTO ASSOCIATO

CRITERI DI INCLUSIONE: CRITERIO DI ESCLUSIONE: LA NOSTRA ESPERIENZA.. CRITERI DI INCLUSIONE: -PAZIENTI CON DEFECAZIONE OSTRUITA SINTOMATICA E RETTOCELE CON INTUSSUSCEZIONE RETTORETTALE O RETTOANALE -PAZIENTI RESISTENTI A TERAPIA CONSERVATIVA (DIETA,TERAPIA RIABILITATIVA) CRITERIO DI ESCLUSIONE: -DEFICIENZA CONTRATTILE DELLO SFINTERE

LA NOSTRA ESPERIENZA.. INTERVENTI ASSOCIATI Colposospensione al leg. SS 15 Riparazione della fascia prerettale 34 Ricostituzione del centro tendineo 34 Colpoisterectomia 14 Annessiectomia 4 Cistopessi 7 TOT 6

7/22 (32%): RIFERISCONO PROBLEMATICHE ATTIVE LA NOSTRA ESPERIENZA.. RISULTATI (22/34 pazienti con follow-up minimo di sei mesi) (max 56 mesi,media 22,6) 15/22(68%): SODDISFATTE 7/22 (32%): RIFERISCONO PROBLEMATICHE ATTIVE di cui 4 non rifarebbero l’intervento (1 per la stipsi ostinata e tre per l'urgenza defecatoria, una delle quali associata ad incontinenza fecale)

COMPLICANZE ACUTE POST-CHIRURGICHE Nessuna LA NOSTRA ESPERIENZA.. COMPLICANZE ACUTE POST-CHIRURGICHE Nessuna

LA NOSTRA ESPERIENZA.. COMPLICANZE A LUNGO TERMINE 7/22 (32%) riferisce problemi: 5 (22%):urgenza defecatoria, di cui 2 casi associati ad incontinenza a feci 1 caso associato ad incontinenza a feci e gas 2 (9%):stipsi con necessità di utilizzo di lassativi

DRG Diagnosi: 5691 (Prolasso rettale anteriore) Procedura: 4876 (Altra proctopessi) DRG 149: 7.113 euro Diagnosi: 6180.4 (Colpocele posteriore) Procedura: 7077 (sospensione della vagina) DRG 356: 2.900 euro