Videocapsula Endoscopica

L’intestino tenue Buco nero dell’endoscopia

Endoscopia con capsula Storia dell’indagine dell’intestino tenue Radiologia Small Bowel Follow Thru Angiografia Tagged Red Blood Cell Studies

Endoscopia con capsula Storia dell’esplorazione dell’intestino tenue Uso di colonscopi Sviluppo della push-enteroscopy Endoscopia con capsula (2001) Enteroscopia con doppio o singolo pallone (Giappone 2001)

Le origini della PillCam Si tratta di una invenzione israeliana, applicazione civile di una tecnologia militare, originariamente finalizzata alla guida «intelligente» dei missili.

Le origini della PillCam Marchio CE (2001) FDA (2001) FDA per utilizzo in pazienti di età > 2 anni PROTOTIPO

L’evoluzione della metodica 2004 PillCam ESO Esofago 2001 PillCam SB Intestino tenue 2007 PillCam COLON Intestino crasso

PillCam Family PillCam ESO2 Esofago PillCam COLON2 Intestino crasso PillCam SB3 Intestino tenue PillCam ESO2 Esofago PillCam COLON2 Intestino crasso M.G.LORENZATTO S.p.A.

SB Prima generazione di videocapsula per l’intestino tenue (VCE): 2 immagini al secondo (circa 60 000 immagini in totale) Angolo di visione: 140° Ingrandimento 8:1 Seconda generazione PillCam SB2: Angolo di visione più ampio (156°) Miglioramento delle ottiche con controllo automatico dell’illuminazione Visualizzazione della superficie della mucosa migliorata del 120% Terza generazione PillCam SB3: Aumento del 30% della risoluzione Miglioramento delle ottiche con controllo automatico dell’illuminazione Adozione frequenza variabile automatica di acquisizione delle immagini in base alla velocità di avanzamento della capsula nell’intestino

PillCam COLON2 172° 31,5 mm Ø 11,6 mm 4 o 35 frame al secondo 4.5mm

Piattaforma di lavoro Videocapsula che riprende le immagini e le trasmette al registratore dati mediante la cintura sensori Postazione di lavoro con software proprietario RAPID per elaborazione video e refertazione Cintura sensori che riceve le immagini e registratore dati (DataRecorder) che le memorizza

Preparazione L’utilizzo della preparazione (PEG, NaP) sembra migliorare la visione della mucosa in corso di VCE L’associazione di sostanze tensioattive sembra fornire un ulteriore vantaggio I procinetici accorciano il GET ma non hanno significativi effetti sul SBTT e sulla percentuale di raggiungimento del cieco

La procedura

Il video

Miglioramento della qualità dell’immagine 2001 2007 2013

Frequenza variabile di acquisizione delle immagini Stesso segmento dell’intestino tenue ripreso a: 2 frame al secondo 6 frame al secondo

Colorazioni virtuali

>1.800 Publications in Peer-Reviewed Journals ~100 on Colon Capsule Endoscopy

INDICAZIONI: Sanguinamento gastrointestinale oscuro, compresa anemia sideropenica Sospetto Morbo di Crohn Sospetto tumore intestinale e sorveglianza in pazienti con poliposi Sindromi da malassorbimento sospette o refrattarie (es.: malattia celiaca) CONTROINDICAZIONI: Ostruzioni, stenosi o fistole gastrointestinali conclamate o sospette in base al quadro clinico o a test preprocedura Pazienti portatori di pacemaker cardiaco o di altri dispositivi elettromedicali impiantabili Pazienti con disturbi della deglutizionePatients with swallowing disorders Stato di gravidanza

Raccomandazioni ESGE 2009 Indicazioni Limitazioni Sanguinamento gastrointestinale oscuro e anemia sideropenica Morbo di Crohn del tenue non stenosante Malattia celiaca Poliposi ereditarie Tumori dell’intestino tenue Limitazioni Problemi di deglutizione Stato di gravidanza Ostruzione del tenue conclamata o sospetta La videocapsula NON è controindicata nei pazienti con pacemaker o dispositivi cardiaci impiantabili

Ulteriori indicazioni Numerosi studi hanno dimostrato che la capsula è una metodica efficace per indagare: Lesioni al tenue causate da farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) per la diagnosi precoce di eritemi, erosioni, ulcere e strutture a rete Sospetto di Graft versus host disease Trapianto di intestino tenue Risposta alla terapia immunosoppressiva Enteropatia proteino-disperdente Morbo di Whipple Linfangectasia intestinale primitiva (in pazienti pediatrici)

Sanguinamento oscuro

Sanguinamento oscuro Le attuali metodiche diverse dalla capsula usate per individuare gli OGIB hanno scarsa sensibilità, portata limitata o sono molto invasivi: Radiologia Angiografia Bleeding scans Enteroscopia push Enteroscopia con doppio pallone Enteroscopia intraoperatoria

Sanguinamento oscuro Nel 5% circa dei pazienti con sanguinamento gastrointestinale palese o occulto, l’origine del sanguinamento non si trova neanche dopo EGD e ileo-colonscopia Sensibilità (88%–92%) Specificità 95%

Sanguinamento oscuro L’esame con capsula è risultato positivo nel 59.8% dei pazienti (55/92)1 Angiodisplasia (29%) e Crohn’s disease (6%) le diagnosi più comuni2 1Hindryckx, et al. Gastrointest Endosc 2008 2Pennazio et al. Gastroenterology 2004;126:643–653

Sanguinamento oscuro Scoperte significative alla CE: Sanguinamento in corso (14) Erosioni/ulcerazioni (13) Angiodisplasia (22) Tumori (2) Stenosi ulcerate (1) Malformazioni venose (2) Abnormal mucosal pattern (1) La maggior parte delle lesioni localizzate a livello digiunale, fuori della portata dell’endoscopia

Chami et al.Can J Gastroenterol 2007;21(9):577-581. Sanguinamento oscuro L’utilità di un esame con capsula negativa è simile a quello di un esame positivo Chami et al.Can J Gastroenterol 2007;21(9):577-581.

de Graaf et al. Dig Liver Dis 2008. Sanguinamento oscuro La CE ha portato a significative modifiche nella gestione in 33 dei 57 (58%) pazienti OGIB con scoperte alla videocapsula In pazienti con sanguinamento oscuro e risultati negativi all’endoscopia con capsula, la gestione conservativa senza ulteriori accertamenti è sicura de Graaf et al. Dig Liver Dis 2008.

Sanguinamento oscuro Poiché la CE ha un NPV elevato (82.6 - Pennazio et al 2004) per lesioni del tenue significative, essa evita indagini invasive del tenue non necessarie, da cui possono scaturire complicanze e ritardi nel trattamento Hindryckx et al. Gastrointest Endosc 2008.

De Leusse et al. Gastroenterology 2007;132:855-862. Endoscopia con capsula o enteroscopia push come prima linea di indagine negli OGIB? L’enteroscopia push non ha rilevato lesioni rilevate dalla capsula in 26% dei pazienti Questo suggerisce che dovrebbe essere usata come metodo di esplorazione di prima linea nel sanguinamento intestinale De Leusse et al. Gastroenterology 2007;132:855-862.

Morbo di Crohn

Morbo di Crohn La diagnosi di morbo di Crohn non deve essere basata solo sull’aspetto all’esame con capsula Un’endoscopia con capsula negativa ha un alto valore predittivo negativo per Morbo di Crohn attivo dell’intestino tenue. La capsula è probabilmente superiore alla enterorisonanza e alla TAC con enteroclisi nella diagnosi di lesioni della mucosa compatibili con il Morbo di Crohn

CE vs. EnteroTAC (n=58 pts) CE rileva più lesioni prossimali 4/10/2017 CE vs. EnteroTAC (n=58 pts) CE rileva più lesioni prossimali + exams In some studies where the divided disease by location, it is clear that CE is detecting more disease in the prox and mid small bowel than CT enterography while the exams are pretty similar for detection of disease in the term ileum. Voderholzer et al. Gut 2005;54:369-373 Hara et al. Radiology 2006;238(1):128-134

Enterorisonanza (n=18 pts) 4/10/2017 Enterorisonanza (n=18 pts) + exams MR enteroclysis studies also illustrate this difference for detecting proximal disease compared to CE. Golder et al. Int’l J of Colorectal Disease 2006;21(2):97-104

Total yield other modality (%) 4/10/2017 Riassunto della resa incrementale (IY) della capsula rispetto ad altre metodiche per il Morbo di Crohn % IY for CE (95% CI) Total yield other modality (%) Total yield CE (%) 42 (0.30-0.54) 24 66 vs. Radiografia del tenue 15 (0.02-0.27) 46 61 vs. Ileoscopia 38 (0.23-0.54) 37 75 vs. EnteroTAC 44 (0.31-0.57) 7 51 vs. Enteroscopia push 20 (0.41-0.81) 40 60 vs. Enterorisonanza Triester et al. Am J Gastroenterol 2006;101:954-964

Celiachia

Elevata resa diagnostica della capsula nella malattia celiaca refrattaria La concordanza sulla atrofia dei villi è maggiore che per l’endoscopia  “SB CE may play a key role in the diagnostic work-up of patients with symptomatic and follow-up of non-responsive Celiac Disease” Barret et al, AJG 2012; Barret et al, UEGW 2012

Sospetti tumori dell’intestino tenue e sorveglianza nei pazienti con poliposi L’abbinamento della capsula con enteroscopia e polipectomia a doppio pallone offre un metodo ideale per il follow-up e il trattamento di questi pazienti , evitando, se possibile, la chirurgia.

Ritenzione DEFINIZIONE: Permanenza della capsula nel tratto digestivo per più di 2 settimane e mancata espulsione della stessa senza l’esecuzione di interventi chirurgici, endoscopici o medici.

Ritenzione Fattori di rischio: Uso prolungato di FANS Danno da radiazioni Malattia di Crohn nota Pregressa chirurgia addominale Sospetta ischemia mesenterica

Soluzione: Given® Patency System Nucleo di Lattosio e Bario Involucro in Parilene Finestra di esposizione Cappuccio 12mm Sensore RFID

Given® Patency System Progettato per dissolversi spontaneamente dopo 40 h (si disintegra completamente dopo 80-100 ore) Ha un’anima radiopaca, un timer e un tag RFID Può essere rilevata mediante radiografia o un apposito dispositivo Ridotta possibilità di causare ostruzioni

Given® Patency System Sensore RFID

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Indicazioni PillCam Colon Colonscopie incomplete o controindicate FAP Pazienti che rifiutano la colonscopia tradizionale FDA – Febbraio 2014 PillCam COLON2

Colonscopia PillCam COLON2 Tumore > 10 mm nel retto-sigma Tumore > 10 mm nei pressi della flessura di destra