Malattia da reflusso gastroesofageo in età pediatrica Barbarino Ilaria, Chiera Fernanda, Gismondo Velardi Giancarlo, Pazzano Dario

contenuto gastrico nell’esofago per alterazione dei Si definisce reflusso gastroesofageo (RGE) la risalita del contenuto gastrico nell’esofago per alterazione dei meccanismi preposti alla continenza gastroesofagea,tra i quali particolare importanza riveste lo sfintere esofageo inferiore ( LES ). Durante i primi mesi di vita il RGE è frequente e si manifesta in forma di rigurgiti post-prandiali e, più raramente di vomito, senza segni di MRGE.Nei primi 3 mesi di vita rigurgito e vomito ricorrente, in assenza Di MRGE, si verificano nel 50% dei lattanti, nel 67% dei lattanti intorno al 4° mese di vita, nel 5% sulla fine del primo anno.

Meccanismi antireflusso Tra gli elementi anatomici e funzionali antireflusso: Meccanismi di continenza gastroesofagea: INTRINSECI -LES è un entità funzionale comprendente gli ultimi 3-4 cm dell’esofago distale che rappresentano una zona di alta pressione a riposo. Il LES oltre a controllo di tipo nervoso (vagale) è sottoposto a dipendenze di tipo ormonale e farmacologico. -Tono della muscolatura intrinseca dell’esofago ESTRINSECI -Angolo di His, valvola di von Gubaroff,bolla gastrica,fibre di Helvetius e di Willis,laccio di Allison,ecc…) Motilità e svuotamento gastrico Capacità di detersione dell’esofago (clearing) che è in rapporto con la peristalsi, il pH e la quantità di saliva Corretta posizione intraddominale dell’esofago terminale

Reflusso Gastroesofageo(RGE): Classificazione RGE Fisiologico Rigurgito postprandiale Assenza di rigurgito durante il sonno pH-metria esofagea: nella norma La maggior parte degli episodi di RGE fisiologico sono di breve durata e asintomatici e non si estendono al di sopra dell’esofago distale. RGE patologico (secondario o complicato) Quando gli episodi di reflusso sono prolungati nell’arco delle 24 h e il contenuto gastrico che refluisce in esofago (o nell’orofaringe) determina sintomi e segni clinici di malattia intestinale e/o extraintestinale (soprattutto di tipo respiratorio) e danno infiammatorio della mucosa esofagea: in questo caso si parla di malattia da reflusso gastroesofageo.

Eziopatogenesi Nell’infanzia,il RGE è frequentemente determinato da un rilassamento transitorio del LES (TLERS: transient lower esophageal sphincter), cioè un rilassamento prolungato (> 10 secondi) fino ad un nadir di 0-2 mmHg al di sopra della pressione intragastrica e indipendentemente dalla deglutizione. Il reflusso specialmente quando il bambino piange dopo il pasto è normale nei primi mesi di vita, ma una quantità considerevole e persistente del contenuto gastrico emesso con rigurgito pluriquotidiano deve indurre al sospetto di un’incontinenza sfinterica incline ad aggravarsi per il sopraggiungere dell’esofagite, con eventuale evoluzione alla stenosi. Altre cause : Ernia iatale Alterazioni a carico del LES (ipotonia primaria, ridotta porzione intraddominale del LES) Alterata motilità dell’esofago,rallentato svuotamento gastrico,eccessiva secrezione cloroidropeptica

Meccanismi fisiopatologici della malattia da reflusso gastroesofageo nel bambino Meccanismo Commento Aumentata frequenza di episodi di reflusso gastroesofageo Ipotonia prolungata del LES Rilassamenti transitori del LES Aumento della pressione addominale Rara, soprattutto nei gradi severi di MRGE Il meccanismo di gran lunga più frequente, sia nelle forme severe sia nelle forme moderate di MRGE. Frequenza aumentata in fase post-prandiale Può aumentare il RGE, soprattutto nei lattanti 2. Ritardo del tempo di svuotamento gastrico Presente soprattutto nelle forme di MRGE severa, responsabile di vomito e di sintomi nel periodo postprandiale tardivo 3. Ridotta clearance del contenuto refluito in esofago Anormalità della peristalsi primaria Anormalità della peristalsi secondaria Ridotta ampiezza delle onde peristaltiche Descritta comunemente La sua rilevanza poco conosciuta Rara (descritta soprattutto nelle forme di MRGE severa) 4. Ridotta funzione salivare Descritta raramente. Rilevanza clinica poco conosciuta 5. Riduzione dei fattori di difesa della mucosa esofagea Di scarsa rilevanza clinica

Clinica Sintomi esofagei : Sintomi extraesofagei: Segni: Rigurgito ricorrente che in presenza di esofagite acquista facilmente un colorito brunastro per la presenza di sangue alterato dall’acido cloridrico Disfagia o rifiuto dell’alimentazione Irritabilità nel lattante, pianto in fase postprandiale Inarcamento del tronco e postura anomala del collo (Sandifer) Pirosi o dolore toracico Sintomi extraesofagei: Tosse secca soprattutto in fase postprandiale attacchi asmatici Apnea Stridore laringeo Singhiozzo eccessivo Faringodinia Otalgia Segni: Perdita di peso Anemia Esofagite, stenosi, Barrett Laringite Broncopneumopatia Broncoreattività Polmonite ricorrente

Diagnosi Ecografia pH-metria intraesofagea e pH monitoraggio Consente di mettere in rapporto sintomi riportati nel diario giornaliero (compilato dai genitori) e episodi di RGE evidenziati sul tracciato pH metrico (indice sintomatico) Evidenzia alterazioni del tono di base del LES o alterazioni della dinamica sfinteriale (aumentata frequenza di rilassamenti transitori o di episodi di ipotonia). Di scarsa utilità nell’approccio corrente al bambino con sospetta MRGE. Evidenzia la presenza e la severità dell’esofagite Può essere utile per evidenziare ernia iatale o cause strutturali di RGE (pliche, stenosi, malrotazione intestinale). Ecografia pH-metria intraesofagea e pH monitoraggio Manometria esofagea Esofagogastroduodenoscopia Radiografia con contrasto delle prime vie digerenti Scintigrafia esofagea

Terapia medica Gli obbiettivi terapeutici sono la scomparsa dei sintomi, la guarigione delle eventuali lesioni e la prevenzione delle recidive. Misure conservative (lifestyle changes): cambiamenti della viscosità della formula o del tipo di formula e la postura, e, nei bambini più grandi,l’eliminazione di cibi che favoriscono l’insorgenza di RGE, la riduzione di peso (se obesi) e l’eliminazione del fumo passivo Terapia farmacologica: -H₂-antagonisti -Inibitori della pompa protonica -Protettori della mucosa esofagea -Procinetici (per innalzare il tono del LES e migliorare la detersione esofagea)

Terapia chirurgica La chirurgia antireflusso viene intrapresa in caso di MRGE e persistenza dei sintomi nonostante trattamento medico adeguato o che non può sospendere la terapia medica a causa della gravità della sintomatologia. Fundoplicatio secondo Nissen Rossetti: è anche detta totale perché viene eseguita in modo che il fondo gastrico circondi a piena circonferenza l’esofago. La fundoplicatio secondo Nissen è la procedura chirurgica più comunemente impiegata nel bambino e la metodica laparoscopica (rispettoalla chirurgia tradizionale) è divenuta di impiego routinario. Plicature parziali: pur derivando dal principio di Nissen vengono proposte allo scopo di ovviare alla cosidetta “gas-bloat syndrome”, la condizione post-operatoria più nota e caratterizzata da sintomi e segni quali gonfiore epigastrico, distensione epigastrica, incapacità a eruttare aria o a vomitare, astenia, malessere,irritabilità.