La presa in carico infermieristica del paziente grave: generalità, caratteristiche, metodologia, strumenti Pirfo

La relazione terapeutica Condizione essenziale senza la quale non è possibile la realizzazione di un progetto terapeutico personalizzato (P.T.P.) La relazione terapeutica (R.T.) è un’interazione significativa di natura cognitiva (i pensieri) ed affettiva (le emozioni), che vede coinvolti l’utente e l’operatore, basata su un clima di fiducia e collaborazione Il paziente acquista fiducia quando riconosce gli operatori come persone credibili, professionalmente capaci ed in grado, almeno potenzialmente, di aiutarlo a risolvere i propri problemi

Obiettivo della relazione terapeutica (R.T.) Ridurre la sofferenza Favorire l’adesione al Piano Terapeutico Personalizzato (P.T.P.) Migliorare le competenze relazionali

La relazione terapeutica La R.T. è essa stessa “agente di cambiamento”, nel senso che il soggetto tenderà a riprodurre in tale ambito la modalità di rapporto che utilizza normalmente con persone significative della sua vita reale Gli operatori, cogliendo tali comportamenti, potranno farli notare al paziente ed aiutarlo a comprendere il suo modo di reagire e di essere Al contempo aiuteranno il paziente a risperimentare nuove possibilità di relazione

Come costruire una relazione terapeutica L’operatore deve ascoltare con rispetto il punto di vista ed i vissuti del paziente, sempre con un atteggiamento volto a comprendere con partecipazione l’altro Comprensione dei bisogni espressi e latenti Evitare l’eccessivo coinvolgimento e l’indifferenza: il primo induce a perdere lucidità e capacità di analisi, la seconda ostacola l’identificazione del paziente (impedisce al paziente di sentirsi accolto e compreso) L’operatore è vincolato dal segreto professionale

Il Progetto Terapeutico Personalizzato Deve essere inteso come una proposta da discutere, concordare e, se del caso, negoziare Tale prassi è utile non solo perché favorisce l’adesione del paziente ad un progetto nel quale si vive come soggetto attivo, ma anche perché fornisce, attraverso il punto di vista del paziente, inteso come “buon conoscitore” della sua sofferenza, informazioni obiettivamente utili alla messa a punto di un P.T.P. più efficace per quella specifica persona È come se il sapere professionale del terapeuta si unisse con l’esperienza soggettiva del paziente in una felice ed efficace sintesi.

Presupposti per la realizzazione di un P.T.P. Chiarire gli obiettivi del P.T.P. e gli strumenti per raggiungerli Il primo obiettivo deve essere la riduzione della sofferenza, condizione imprescindibile per l’adesione del paziente al programma Porsi il problema del tempo di “presa in carico”: modulare l’intensità della relazione terapeutica in modo da favorire l’autonomia del paziente e non la dipendenza

favorire l’autonomia del paziente Riassumendo essere negoziato Il P.T.P. deve essere chiarito favorire l’autonomia del paziente

Il colloquio terapeutico Strumento della relazione terapeutica attraverso il quale l’operatore individua le aree di lavoro con il paziente, per ridurre disabilità di varia natura e per ridurre la sofferenza Non prevede un setting specifico, ma si applica nell’incontro con il paziente in qualsivoglia luogo

Contenuti dei colloqui terapeutici - 1 Area familiare e/o coniugale Area sessuale e/o affettiva Aree della Vita Area lavorativa e/o scolastica Area del tempo libero Area del corpo

Contenuti dei colloqui terapeutici - 2 Trattamenti psichiatrici precedenti Terapia psicofarmacologica Aree del trattamento Progetto terapeutico personalizzato Relazione terapeutica

Le mosse dell’operatore nei colloqui terapeutici - 1 Ascoltare l’ascolto ha in sé un effetto terapeutico liberatorio e rassicurante anche a prescindere dalle risposte

Le mosse dell’operatore nei colloqui terapeutici - 2 Sostenere è una “tecnica” efficace che impedisce che, in un dato momento, l’intera esistenza del soggetto si riduca nel problema non risolvibile, e aiuta a non cadere in una condizione di disperazione. Fare leva su aspetti positivi della personalità o comportamenti efficaci attuali o passati

Le mosse dell’operatore nei colloqui terapeutici - 3 Suggerire Stimolare Indirizzare Insegnare Persuadere Prescrivere

Le mosse dell’operatore nei colloqui terapeutici - 4 Individuare e ridefinire problemi A volte il paziente porta un problema o lo individua assieme al terapeuta, ma lo pone in modo che risulta distorto o incomprensibile Es. “Da quando ho cambiato lavoro non dormo più la notte”. Tramite il colloquio emerge che l’insonnia è dovuta ad un impegno economico assunto contemporaneamente

Le mosse dell’operatore nei colloqui terapeutici - 5 L’infermiere che costruisce un progetto terapeutico personalizzato con un paziente svolge un ruolo tipicamente riabilitativo Esamineremo alcuni punti essenziali di questo concetto, affinché siano di supporto per la pratica quotidiana

Capacità di svolgere in modo appropriato un’attività quotidiana Abilità Perdita di un’abilità precedentemente padroneggiata, o mancata acquisizione di un’abilità prevista dalle tappe del ciclo vitale e realisticamente desiderata Disabilità

Obiettivo riabilitativo Possiamo definire il processo riabilitativo come quel percorso di vita volto a consentire ad una persona di vivere, imparare, avere rapporti umani e lavorare in un luogo di sua scelta. Contemporanea a tutto ciò è la ricostruzione di un sé sufficientemente coeso, stabile, responsabile ed affettivo, che consenta alla persona di essere veramente tale

Il processo riabilitativo: modalità operative Analisi della domanda / supervisione Partecipazione Centralità della relazione Permesso riabilitativo Ottimismo Sostegno Programmi chiari e condivisi

Teorie e modelli di riferimento della riabilitazione Teoria di riferimento Modello operativo Funzioni privilegiate Limiti Cognitivo comportamentale Psicosociale Privilegia il riapprendimento di abilità accuratamente standardizzate. Tende ad ignorare le dinamiche familiari ed i bisogni profondi. Psicoeducativo Mediazione tra paziente e famiglia per contenere le recidive tramite una corretta compliance farmacologica. Assenza di un progetto globale ed eccessiva valorizzazione del farmaco. Sistemica Sistemico Centrato sulla lettura e ridefinizione dei contesti familiari. Non funziona con le famiglie rigide e prive di aspettative. Sistemica + Comportamentale Multicontestuale Il riapprendimento sociale procede di pari passo con la gestione familiare. Trascura le dinamiche intrapsichiche. Psicodinamica Psicodinamico “Psicoterapia” intensiva volta alla ristrutturazione del senso di sé. Costosa e lunga formazione degli operatori, confusione con la sfera più propriamente terapeutica. Non esistono studi in grado di giudicare la diversa efficacia dei cinque modelli operativi illustrati. Probabilmente il centro della questione non risiede nella scelta di un modello o nell’integrazione di più modelli, bensì nell’utilizzazione di principi e modalità operative irrinunciabili: analisi prolungata della domanda, permesso riabilitativo della famiglia, relazione riabilitatore/paziente e costellazione riabilitativa

Il processo riabilitativo Parametri secondo Luc Ciompi Esclusione sociale e professionale da meno di 5 anni  Permanenza di contatti sociali vitali Età inferiore a 45 anni Speranza nel cambiamento Q.I. maggiore di 90 Maggiori probabilità di successo riabilitativo

Il processo riabilitativo Punti fondamentali Analisi prolungata della domanda riabilitativa Continuo patteggiamento del “permesso riabilitativo” con la famiglia di origine Centralità della relazione tra riabilitatore ed utente (teorica nursing) Costituzione e corretto funzionamento della “costellazione riabilitativa”

Le componenti del comportamento sociale e lavorativo secondo Luc Ciompi A.   Autonomia sociale 1.     Nutrirsi 2.     Vestirsi 3.     Abitare 4.     Utilizzo mezzi di trasporto 5.     Gestione del denaro 6.     Cura della salute fisica 7.     Conoscenza dei diritti e dei doveri 8.     Capacità di osservare le convenzioni sociali 9.     Capacità di essere diplomatici B. Attività sociali 10. Interessi sociali 11. Iniziative sociali 12. Motivazione C.   Quantità delle relazioni sociali 13. Contatti con singoli 14. Contatti di gruppo 15. Soddisfazioni al contatto D.   Qualità delle relazioni sociali 16. Comprensione necessità altrui 17. Stabilire relazioni sociali 18. Soddisfazione nelle relazioni sociali Comportamento lavorativo A.  Rendimento nel lavoro 1.   Quantità di rendimento 2.   Qualità di rendimento B.   Comportamento nel lavoro 3.   Puntualità 4.   Ritmo di lavoro 5.   Presenza/Assenza 6.   Concentrazione 7.   Ordine e pulizia 8.   Costanza 9.   Adattamento ad un nuovo compito 10. Iniziativa 11. Interesse C.   Relazioni sociali nel lavoro 12. Contatto con i colleghi 13. Contatto con i superiori 14. Stile di relazione 15. Autonomia Le componenti permettono di identificare le abilità e disabilità del comportamento sociale e lavorativo del soggetto da riabilitare. E’ utile per costruire il Progetto Riabilitativo Personalizzato

Verso un sostegno riabilitativo psichiatra psicoterapeuta medico di famiglia medico specialista odontoiatra etc. Livello professionale di sostegno amici nuovi parenti “recuperati” vicini di casa appartenenti allo stesso clan, etnia o gruppo religioso conoscenti interessati allo stesso hobby etc. Risoluzione Dipendenza Autonomia Livello non professionale di sostegno I frutti positivi di un buon lavoro si individuano in una maggiore autonomia: ciò significa la riduzione del livello professionale di sostegno grazie alla crescita sempre più spontanea del livello non professionale di sostegno

Obiettivo del progetto riabilitativo Ricostruzione del senso di sé Riduzione della disabilità Riacquisizione di abilità e comportamenti socialmente competenti Avere soddisfazione e successo in una attività scelta Vivere in un luogo decente di propria scelta Avere amici, rapporti e conoscenze nel proprio ambiente Miglioramento qualità della vita Il progetto riabilitativo è un percorso di vita “sostenuto da riabilitatori” che ha come obiettivo il miglioramento della qualità della vita del paziente

Il progetto riabilitativo è aperto al sociale Spegnere la crisi Contenere i sintomi Ridurre la sofferenza Controllo sociale Mantenere il setting Progetto terapeutico classico Operatori Sociale Stimolare l’uso delle abilità scelte Progetto riabilitativo Ridurre gli handicap Operatori Sociale Mentre un progetto curativo tende a rimanere circoscritto nell’ambito specialistico, il progetto riabilitativo è “irresistibilmente” aperto al sociale

La posizione intermedia del riabilitatore Sociale Volontariato Cooperative di lavoro Fomentare l’uso di specifiche abilità scelte dall’utente Ridurre gli handicap ambientali Progetto riabilitativo Riabilitatore Progetto terapeutico DSM Prevenzione Sicurezza sociale Sociale L’operatore della riabilitazione occupa, anche mentalmente, una posizione intermedia fra il sistema riabilitativo, il sociale e la dimensione terapeutico-preventiva del DSM

Diversità tra “spazio terapeutico” e “spazio riabilitativo” Ci si occupa di pazienti Si fanno progetti con utenti “Pessimismo” psicopatologico “Ottimismo” programmatico Passività del paziente Partecipazione dell’utente Si lavora in un sistema tendenzialmente chiuso Si lavora in un sistema tendenzialmente aperto Si elabora un tipo di transfert privilegiato Si utilizzano diversi tipi di transfert Centralità della figura terapeutica Centralità della costellazione riabilitativa Esiste uno scopo generale scarsamente definito (ad esempio “la guarigione”) Non ci sono scopi generali, ma solo scopi parziali definiti, volta per volta, dell’incremento delle abilità Terapia e riabilitazione sono i poli di un continuum in cui oscilla la presa in carico, che appunto si esprime come progetto terapeutico-riabilitativo personalizzato. Tuttavia tra terapia e riabilitazione vi sono differenze che, per motivi di chiarezza didattica, questo schema sottolinea

Fattori prognostici della riabilitazione Positivi Negativi Motivazione Partecipazione Parametri di L. Ciompi: Assistenza motivazione Partecipazione ufficiale Esclusione minore di 5 anni Presenza contatti sociali Età inferiore a 45 anni Speranza cambiamento Q.I. superiore a 90 Esclusione maggiore di 5 anni Assenza contatti sociali Età superiore a 45 anni Assenza speranza cambiamento Q.I. inferiore a 90 Aspettative positive della famiglia Permesso riabilitativo Assenza di aspettative Mancanza di permesso Capacità professionali Ottimismo Ambiente protetto e stimolante Capacità professionali ridotte Pessimismo psicopatologico Ambiente caotico e svalutante Utente Famiglia Operatori La riuscita di un progetto riabilitativo, cioè la sua prognosi, è legata a tre elementi: l’utente, gli operatori, e la famiglia; sottovalutare quest’ultima è la ragione di molti fallimenti riabilitativi

Criteri per l’assegnazione dei “casi” agli infermieri all’interno del gruppo di lavoro Obiettivo Garantire un’equa distribuzione del lavoro Cercare di assegnare il “giusto paziente” al “giusto operatore” per favorire l’alleanza terapeutica

Criteri per l’assegnazione dei “casi” agli infermieri all’interno del gruppo di lavoro Variabili da tenere in considerazione Età dei soggetti Ipotesi diagnostica Implicazioni emotive e vissuti personali che possono facilitare o impedire la relazione Interazione con altre figure professionali dell’equipe e/o servizi esterni che il caso implica Formazione degli operatori (teorica ed esperienziale) Eventuali specialità

Equa distribuzione dei carichi di lavoro Esempio di criterio che si può utilizzare: Analizzare, rispetto ai bisogni del paziente, il livello di dipendenza dall’operatore, assegnando un punteggio convenzionale la cui sommatoria includa il paziente in una precisa categoria: Indipendente/Mediamente dipendente/Non dipendente La diagnosi è poco indicativa del carico di lavoro dell’infermiere. È il grado di disabilità che incide nell’impegno che l’operatore deve dedicare ad ogni paziente I bisogni che vengono presi in esame sono significativi rispetto all’ambito di lavoro e sono inerenti le abilità (bio-psico-sociali) più significative del lavoro infermieristico Il lavoro infermieristico deve essere supportato da un adeguato strumento cartaceo o informatizzato (cartella infermieristica)

Perché una cartella infermieristica? Costringe a pensare e a ragionare per obiettivi Permette di valutare in modo più obiettivo l’andamento del progetto È un mezzo che permette di reperire le informazioni prioritarie di un determinato paziente anche in assenza dell’operatore di riferimento Può prestarsi ad attività di ricerca