Un cantiere di valutazione in Area Vasta: compatibilità e coerenza con la politica di salute della regione Emilia-Romagna Pierluigi Macini Regione Emilia-Romagna Servizio Sanità Pubblica Bertinoro, 12 luglio 2006 “Prevenzione e salute pubblica: un cantiere di valutazione in AV Romagna”

Definizioni di Sanità Pubblica: Giovanardi -1956: “La sanità pubblica rappresenta un sistema, cioè un complesso di dispositivi o di servizi, che si inserisce nella Pubblica Amministrazione con l’intento di applicare e di attuare i dettami dell’Igiene. Da una parte abbiamo, dunque, una dottrina (l’Igiene) e dall’altro un sistema (la Sanità pubblica) che predispone l’applicazione di tale dottrina.” Acheson, 1998 “La Sanità Pubblica è la scienza e l’arte di prevenire le malattie, prolungare la vita, promuovere, proteggere e migliorare la salute e il benessere attraverso gli sforzi organizzati della società. Questi sforzi sono rivolti sia ai problemi globali di salute della popolazione sia alla produzione e alla erogazione di servizi sanitari efficaci. La sanità pubblica opera tramite alleanze, che attraversano orizzontalmente i vari confini disciplinari, professionali e organizzativi e fonda in questa collaborazione lo sviluppo e la traduzione nella pratica di politiche basate su prove di efficacia in tutte le aree che hanno un impatto sulla salute e sul benessere della popolazione.”

L’evoluzione della Sanità Pubblica  Applicare la norma esiste un rapporto lineare fra problema di salute, intervento adeguato, norma che lo prevede  Conoscere la realtà, valutare lo stato di salute della popolazione e i fattori di rischio, individuare gli interventi più appropriati, promuoverne l’adozione,valutarne i risultati Ho valutato correttamente i problemi prioritari di salute della popolazione? L’azione che promuovo è efficace? A parità di efficacia, è quella che comporta il minor rischio o disagio per la popolazione (singoli o gruppi)? La modalità di erogazione delle prestazioni è quella più opportuna? Ha sortito i risultati attesi in termini di salute per la popolazione?

I determinanti di salute comportamentali I determinanti di salute comportamentali, o “stili di vita”, connessi alla maggior parte delle malattie odierne, prevalentemente considerati come frutto di scelte individuali e che, in quanto tali, dovevano trovare risposte nell’ambito del singolo “privato”, sono in realtà condizionati, orientati e anche generati da fattori sociali, culturali ed economici e, pertanto, come i determinanti ambientali, possono variare, per tipologia e frequenza, al divenire di tali fattori. Tali acquisizioni, insieme alla assoluta rilevanza in termini di danni generati e generabili sulle nuove generazioni, ne hanno meglio configurato una valenza collettiva, ovvero di “Sanità pubblica”.

Informazioni e indicatori per valutare gli interventi di sanità pubblica Prevalenza delle Malattie Croniche Nuovi Bisogni di Prevenzione Nuovi Interventi di Sanità Pubblica Esigenza di Rinnovamento della Sanità Pubblica Lavoro orientato agli Obiettivi di Salute Necessità di Misurare i Progressi e le differenze Sistema di Misura Indicatori

Area Clinica MMG o altro sanitario Misura Rischio globale assoluto Intervento educativo o farmacologico Persone anni Area Prevenzione Interventi sul sistema sociale Programmi educativi Alimentazione Attività fisica Fumo Fattori di rischio obesità /sovrappeso pressione arteriosa colesterolo diabete II fattori trombogenici

La legge regionale dell’Emilia-Romagna n. 29 del 23 dicembre 2004  I principi: Centralità del cittadino;Centralità del cittadino; Responsabilità pubblica per la tutela del diritto alla salute delle persone e delle comunità locali;Responsabilità pubblica per la tutela del diritto alla salute delle persone e delle comunità locali; Universalità ed equità di accesso alle prestazioni e ai servizi, secondo le necessità di ciascuno;Universalità ed equità di accesso alle prestazioni e ai servizi, secondo le necessità di ciascuno; Globalità della copertura assistenziale, quale garanzia dei livelli essenziali ed uniformi di assistenza;Globalità della copertura assistenziale, quale garanzia dei livelli essenziali ed uniformi di assistenza; Partecipazione degli Enti Locali alla programmazione delle attività e alla verifica dei risultati (legare la programmazione ai territori e ai bisogni di salute).Partecipazione degli Enti Locali alla programmazione delle attività e alla verifica dei risultati (legare la programmazione ai territori e ai bisogni di salute).

La legge regionale dell’Emilia-Romagna n. 29 del 23 dicembre 2004  I principi (segue) : Valorizzazione delle responsabilità individuali e collettive nella promozione di stili di vita e di ambienti di vita e di lavoro idonei a mantenere lo stato di salute;Valorizzazione delle responsabilità individuali e collettive nella promozione di stili di vita e di ambienti di vita e di lavoro idonei a mantenere lo stato di salute; Valorizzazione degli operatori e loro coinvolgimento nei processi decisionali;Valorizzazione degli operatori e loro coinvolgimento nei processi decisionali; Valorizzazione della funzione delle formazioni sociali.Valorizzazione della funzione delle formazioni sociali.

 Le caratteristiche principali: Obbligo della qualità tecnica, professionale e relazionale;Obbligo della qualità tecnica, professionale e relazionale; L’integrazione fra le diverse forme di assistenza e l’integrazione sociosanitaria;L’integrazione fra le diverse forme di assistenza e l’integrazione sociosanitaria; Programmazione a rete e regolazione dell’offerta;Programmazione a rete e regolazione dell’offerta; La trasparenza nei confronti dei cittadini, e la loro partecipazione alla valutazione dei serviziLa trasparenza nei confronti dei cittadini, e la loro partecipazione alla valutazione dei servizi Il “Governo Clinico”. Il “Governo Clinico”.

 Le Aziende Unità sanitarie locali: Articolate in Distretti:Articolate in Distretti: Promuovere e sviluppare la collaborazione con i Comuni e con la popolazione per la rappresentazione delle necessità assistenziali e l’elaborazione dei programmi di intervento;Promuovere e sviluppare la collaborazione con i Comuni e con la popolazione per la rappresentazione delle necessità assistenziali e l’elaborazione dei programmi di intervento; Assicurare l’accesso ottimale alla assistenza sanitaria primaria e ai servizi sociosanitari.Assicurare l’accesso ottimale alla assistenza sanitaria primaria e ai servizi sociosanitari. Organizzate secondo il modello dipartimentaleOrganizzate secondo il modello dipartimentale

Regione Emilia Romagna Obiettivo costruire un Sistema Sanitario Regionale : Orientato alla promozione della salute (non solo all’erogazione di servizi sanitari) Orientato all’offerta di servizi alla popolazione e ai singoli utenti (non alla produzione di singole prestazioni) Regionale nella definizione delle garanzie e nel modello di funzionamento, locale nella scelta degli assetti organizzativi e nella distribuzione delle responsabilità

Nuova sanità pubblica Ridefinizione della “visione” dei DSP - attenzione a tutti i determinanti di salute - selezione delle priorità (Diffusione, Gravità, Risolvibilità, Percezione) - ricerca continua della qualità - alleanze ed integrazione (la visione di sanità pubblica nei processi assistenziali e di prevenzione)

Cure primarie e sanità pubblica Conoscenze su patologie e disabilità Efficacia interventi sanitari Interazione tra servizi alla persona e servizi di S.P. Programmi integrati di promozione alla salute per gruppi Capacità del clinico e competenze dell’operatore di S.P. Il Programma della attività territoriali del Distretto

Cause dell’incremento della spesa sanitaria Non modificabili - Aumento della popolazione anziana, - Sviluppo della ricerca e delle tecnologie, aumento dei costi dei farmaci e delle procedure diagnostiche. Modificabili - Aumento di richieste da parte degli utenti, - Scarsa attenzione alla prevenzione, - Comportamenti incongrui da parte dei medici (diagnostici, terapeutici).

 Obiettivi dei dipartimenti di Sanità Pubblica in Emilia-Romagna: Piano regionale della prevenzione 2005/2007;Piano regionale della prevenzione 2005/2007; Linee-guida per la organizzazione dei Dipartimenti di Sanità pubblica in Emilia- Romagna (Nuovi orientamenti in Sanità Pubblica);Linee-guida per la organizzazione dei Dipartimenti di Sanità pubblica in Emilia- Romagna (Nuovi orientamenti in Sanità Pubblica); Piano sociale e sanitario Regionale 2005/2007.Piano sociale e sanitario Regionale 2005/2007.

Le condizioni che possono favorire la diffusione delle linee guida nei DSP  Una organizzazione più favorevole allo sviluppo della autonomia/responsabilità di tutti i professionisti;  Una enfasi maggiore sulla applicazione di criteri di lavoro che privilegiano gli effetti sulla salute delle attività, piuttosto che il rispetto di norme più o meno dettagliate.

Il governo clinico in sanità pubblica Il “governo clinico”può essere definito come l’insieme dei comportamenti, responsabilità ed azioni che l’organizzazione ed i professionisti si danno in modo sistematico e continuativo, con adeguati metodi e strumenti, per garantire il miglioramento continuo dei servizi erogati e la salvaguardia degli standard assistenziali. (documento programmatico Regione Emilia- Romagna anno 2000)

I valori di riferimento del governo clinico delle attività di prevenzione  L’orientamento verso i bisogni e le aspettative della popolazione  L’orientamento, critico e selettivo, della programmazione verso i bisogni e le aspettative della popolazione,  L’appropriatezza  L’appropriatezza delle risposte e la loro efficacia,  La sicurezza  La sicurezza delle pratiche di sanità pubblica,  La tempestività  La tempestività e continuità delle risposte, comunicazione e alla trasparenza  L’attenzione alla comunicazione e alla trasparenza.

Gli strumenti del Governo clinico nei Dipartimenti di sanità Pubblica: La programmazione delle attività, La programmazione delle attività, Il ricorso sistematico alla ”evidence based prevention”, Il ricorso sistematico alla ”evidence based prevention”, I protocolli e le linee guida I protocolli e le linee guida Riferite all’attività dei DSP, Riferite ad attività “a rischio”, I processi di standardizzazione e di accreditamento, I processi di standardizzazione e di accreditamento, Il monitoraggio della performance, Il monitoraggio della performance, La gestione del rischio, La gestione del rischio, L’audit, L’audit, La formazione e l’aggiornamento continuo. La formazione e l’aggiornamento continuo. Il governo clinico nei Dipartimenti di Sanità Pubblica

Gli strumenti del governo clinico delle attività di prevenzione “primato” del processo di programmazione Esiste una sorta di “primato”, fra gli strumenti del governo clinico nei Dipartimenti di Sanità Pubblica, del processo di programmazione.

Il Governo Clinico nei DSP: la programmazione  La programmazione della attività è il primo “fattore critico”, Attività vincolate a norme di legge, Attività “su richiesta”, Attività programmata.  Gli strumenti, Epidemiologia, L’ascolto dei cittadini, Le Istituzioni.

L’attività dei Dipartimenti di Sanità Pubblica

Attività dei Dipartimenti di Sanità Pubblica

Le domande per la programmazione  Ho individuato correttamente i problemi prioritari di salute della popolazione?  L’azione che metto in campo è efficace? è quella che comporta il minor rischio o disagio per la popolazione  A parità di efficacia, è quella che comporta il minor rischio o disagio per la popolazione (singoli o gruppi)?  La modalità di erogazione della prestazione è quella più opportuna  La modalità di erogazione della prestazione è quella più opportuna, le professionalità impiegate sono proporzionate, per competenza e professionalità, ai problemi, la modalità di accesso è quella più opportuna, e la scala territoriale di erogazione è ottimale?  Ha sortito i risultati attesi in termini di salute per la popolazione?

Governo clinico in Sanità Pubblica Collettività vs individuo I paradigmi sono diversi rispetto alla clinica  Variabilità individuale e limiti della procedura medica non mitigati da valutazioni cliniche e di contesto: Screenings: falsi negativi e cancri intervallo, Vaccinazioni: copertura parziale e complicanze  Prevalenza dell’interesse collettivo (o di tutela di gruppi/condizioni particolari): Vaccinazioni: herd immunity, rosolia Valutazioni di idoneità, autorizzazioni preventive  Responsabilità della ricerca attiva delle persone a rischio: il mancato intervento

I Principi dell’EBP Negli interventi Sulla Comunità (Collettività vs Individuo) I paradigmi sono diversi rispetto alla clinica  Variabilità individuale ed effetti di un intervento su una popolazione  Comunicazione col Paziente e acquisizione del consenso informato/Comunicazione nei confronti di una Popolazione  Il decisore  Efficacy/Effectivness Dal punto di vista della “somministrazione” dell’intervento, Dal punto di vista dell’”adesione” all’intervento.

Politiche per la salute “ Healthy Public Policies” Una politica per la salute è quella che FACILITA (per es. rende meno costose) al cittadino, singolo o associato, le SCELTE SANE e ostacola (per es. rende più costose) quelle dannose alla salute.

Dalla Conoscenza alla Pratica Atwood K, Colditz GA, Kawachi I. (1997), Amer J Public Health, 87(10): Promozione della Salute Conoscenza Scientifica Volontà Politica Strategia Sociale

Come nasce la Volontà Politica? Scarso effetto dei risultati della ricerca Necessità di informazione “politicamente rilevante” I mportanza della Policy Analysis Ruolo dell’Advocacy Da Tecnico neutrale a zelante Avvocato

Come avviene una decisione? Composta da sotto-decisioni di differenti attori Distribuita in momenti differenti Risultato di pressioni e interessi diversi Informazione non sempre sufficiente per decidere

Tra conoscenza e decisione politica (tra il Dire e il Fare c’è di mezzo…) Comunicazione (linguaggio diverso) Tempo (…Mrs Thatcher) Iniziativa (va presa…) Implicazioni pratiche (lista di azioni e alternative)

Comunicare la informazione Come? –Nella forma più comprensibile al decisore Quando? –Nel momento in cui il decisore ne ha bisogno Cosa? –Indicare le azioni da intraprendere e le alternative possibili (informazione “politicamente rilevante”)

Valutazione di Impatto sulla Salute (VIS) “ HEALTH IMPACT ASSESSMENT” (HIA) “Una combinazione di procedure, metodi e strumenti con cui una politica, un programma o un progetto può essere giudicato rispetto ai suoi potenziali effetti, e la loro distribuzione, sulla salute di una popolazione” Gothenburg Consensus Paper (1999) OMS Ufficio regionale europeo “Metodo per descrivere e stimare gli effetti che un progetto o una politica possono avere sulla salute di una popolazione” British Columbia Ministry of Health (1995) “Strumento utilizzato per far sì che tutte le politiche e le azioni vengano adeguatamente valutate in termini di quale impatto avranno sulla salute” London Health Commission (2003) “Non una disciplina o un soggetto a se stante, ma piuttosto un processo sistematico per prevedere cambiamenti nello stato di salute di una popolazione come risultato di una specifica proposta di azione o politica” Nilunger. Et al, Eurohealth 2002/3

Scopi della VIS Migliorare la qualità delle decisioni di politica pubblica fornendo ai decisori suggerimenti che permettano di aumentare gli effetti positivi e minimizzare quelli negativi

Epidemiologia vs VIS L’Epidemiologia: studia la relazione tra fattori di rischio/determinanti/esposizioni ed esiti di salute. La VIS: valuta come i determinanti siano influenzati dai cambiamenti introdotti da una politica/programma/progetto (“i determinanti dei determinanti”). Campbell Collaboration UK Centre for Evidence-Based Policy and Practice

PIANO REGIONALE DELLA PREVENZIONE EMILIA-ROMAGNA Prima parte Deliberazione di Giunta regionale n.1012 del 27/6/2005 Seconda parte Deliberazione di Giunta regionale n.426 del 27 marzo 2006

Ambiti di intervento indicati nel Piano nazionale della prevenzione : 1. la prevenzione della patologia cardiovascolare, comprensiva delle complicanze del diabete; 2. la diagnosi precoce dei tumori; 3. le vaccinazioni; 4. la prevenzione degli incidenti

Regione Emilia-Romagna Piano Regionale Prevenzione 2005 – 2007 Prima parte

Regione Emilia-Romagna Piano Regionale Prevenzione 2006 – Seconda parte

Regione Emilia-Romagna Piano Regionale Prevenzione 2005 – 2007 Prima parte Piano Sanitario nazionale Intesa Stato Regioni 23 marzo 2005 Piano Sanitario Regionale Legge Regionale 29/2004 Piano Regionale della Prevenzione

Regione Emilia-Romagna Piano Regionale Prevenzione 2005 – 2007 Prima parte Piano Regionale della Prevenzione Interventi sui determinanti “prossimali” Interventi sui determinanti “distali”

Regione Emilia-Romagna Piano Regionale Prevenzione 2006 – 2008 Seconda parte

Uomo Comportamento Ambiente fisico Ambientecostruito I Determinanti della Patologia Cronico-degenerativa Determinanti “prossimali” Determinanti “distali”

“I residenti in quartieri con molto verde, rispetto ai residenti in quartieri degradati, hanno probabilità di eseguire una significativa attività fisica tre volte più alta e hanno probabilità di essere sovrappeso o obesi del 40 % in meno.” “Al contrario, i residenti in quartieri altamente degradati, rispetto ai residenti in quartieri con molto verde, hanno probabilità di avere una una significativa attività fisica del 50 % in meno e probabilità di essere sovrappeso o obesi del 50 % in più.” Graffiti, greenery, and obesity in adults: secondary analysis of European cross sectional survey A. Ellaway, S. Macintyre and X. Bonnefoy BMJ 2005;331; Ambiti di intervento della Pianificazione Urbanistica offerta di luoghi adatti all’esercizio fisico

Scarsa sicurezza = nessuna utilizzazione L’Ambiente Costruito: la morfologia determina la funzione Esempio di intervento su determinante “distale” Alta sicurezza = forte utilizzazione

Bassa pedonabilità Alta pedonabilità L’Ambiente Costruito: la morfologia determina la funzione Esempio di intervento su determinante “distale”