TENUTA DEI DOCUMENTI E DEGLI ARCHIVI CARTACEI IN AMBITO SANITARIO Dott. Domenico Testa Comitato Privacy Roma 27 ottobre 2008

La sicurezza dei dati sanitari, oltre che attraverso l’impiego di strumenti elettronici, passa anche attraverso la corretta tenuta ed archiviazione della documentazione cartacea

CARTELLA CLINICA - foglio di accettazione; - cartella di Pronto Soccorso; - modulo consenso Privacy; - copia dei referti inviati all'Autorità Giudiziaria; - copia del referto di scioglimento della prognosi riservata; - copia della denuncia di malattia infettiva/notifica infezioni ospedaliere; - scheda di di missione ospedaliera (si ricordano i diversi modelli: Mod. RAD ricovero, Mod. RAD D11 D12, Mod. RAD gravidanza neonato, Mod. CEDAP); - certificato di assistenza al parto; - scheda ostetrica; - scheda anestesiologica; - scheda infermieristica laddove sia presente; - scheda interventi chirurgici (informatizzata laddove questa sia stata attivata) ; - consenso informato a procedure diagnostiche; - consenso informato all'atto chirurgico; - consenso informato all'anestesia; - consenso informato alle trasfusioni, alle autotrasfusioni, agli emoderivati, al prelievo d'organi ed alla sperimentazione di farmaci/procedure; - referti indagini di laboratorio e strumentali; - diaria; - eventuali comunicazioni al Tribunale dei Minori da parte del dirigente medico e dell' assistente sociale; - comunicazioni del Giudice di Sorveglianza per pazienti di Istituti Carcerari; - trattamenti sanitari obbligatori; - consulenze specialistiche effettuate; - domanda per lungodegenza, riabilitazione; - relazione su eventuali incidenti nel corso del ricovero (es. cadute); - copia del riscontro diagnostico, qualora richiesto; - copia della lettera di dimissione destinata al paziente. - Certificati di degenza. - Referti di laboratorio - Radiografie, Ecografie, RMN, TAC

all’archivio centrale Risposte U.o.c. 27 su 48 U.o.s.d 25 su 48 Documentazione non inviata all’archivio centrale Rilevazione anno 2006-7

PRONTO SOCCORSO Documentazione cartacea: Referti Foglio di Triage Cartella di P.S. Documenti cartacei sono trattenuti per 2 gg e quindi inviati all’Archivio centrale. - Norme privacy talora applicabili con difficoltà - Problema del rapporto con i vigili urbani

AMBULATORI Documentazione cartacea: Cartelle e registri ambulatoriali Responsabili: Dirigenti Patologia della mammella: Cartelle in classificatore chiuso Endocrinologia: Cartelle in classificatore chiuso Reumatologia: Cartelle in classificatore chiuso Dietologia: Cartelle in classificatore chiuso Neurologia: Cartelle in classificatore chiuso Odontoiatria: Cartelle in classificatore chiuso Impronte protesi in scaffalatura (Archiviate a fine cura) Medicina dello sport: Certificazioni di idoneità In scaffalatura (Archiviate a fine cura) Geriatria: Cartelle e valutazioni funzionali in armadio chiuso

AMBULATORI Documentazione cartacea: Cartelle e registri ambulatoriali Responsabili: Dirigenti Centro antiepatite: Cartelle in classificatore aperto (serratura rotta) Broncopneumologia: Cartelle in classificatore aperto (serratura rotta) Allergologia: Cartelle in classificatore aperto (serratura rotta) Ematologia: Cartelle in classificatore chiuso Cardiologia: Cartelle in classificatore aperto

Quali sono le REGOLE per la sicurezza degli archivi e documenti cartacei ? Gli incaricati devono rispettare le istruzioni impartite dall’Azienda relative al controllo ed alla custodia degli atti e dei documenti contenenti dati personali e/o sensibili, per l'intero ciclo necessario allo svolgimento delle operazioni di trattamento e delle attività affidate.

RIPRODUZIONE DI DOCUMENTI La riproduzione di documenti contenenti Dati Personali Sensibili su supporti non informatici (ad esempio fotocopie) è vietata se non espressamente autorizzata preventivamente e specificatamente dalla Direzione Medica (Responsabile competente) o se non richiesta dal Paziente.

La documentazione sanitaria riprodotta in copia deve essere sottoposta alla medesima disciplina dei documenti originali.

Gli atti e i documenti contenenti dati di carattere Sicurezza dei documenti sanitari Gli atti e i documenti contenenti dati di carattere sanitario sono controllati e custoditi dagli Incaricati in maniera che ad essi non accedano persone prive di autorizzazione, e sono restituiti alle strutture competenti ed all’archivio al termine delle operazioni affidate.

Gestione dei documenti sanitari Gli atti ed i documenti sanitari devono essere accessibili solo al personale incaricato del trattamento dei dati, nonché su richiesta all’Interessato e/o a persona autorizzata dall’Interessato.

Gli atti ed i documenti sanitari che seguono l’Interessato in tutti i suoi spostamenti devono essere adeguatamente custoditi e sorvegliati

Accesso agli archivi L'accesso agli archivi contenenti dati personali e/o sensibili deve essere controllato. Le persone ammesse, a qualunque titolo, dopo l'orario di chiusura, devono essere identificate e registrate. Quando gli archivi non sono dotati di strumenti elettronici per il controllo degli accessi o di incaricati della vigilanza, le persone che vi accedono devono essere preventivamente autorizzate.

La documentazione deve essere custodita CUSTODIA La documentazione deve essere custodita in modo da ridurre al minimo i rischi di distruzione e perdita, anche accidentale dei dati personali contenuti nei documenti archiviati.

Relazione dell’Autorità Garante della Privacy – Anno 2006 Nota del 29 Novembre 2006 L’Ufficio è intervenuto con riferimento alle condizioni di degrado in cui venivano conservate le cartelle cliniche in un ospedale romano

Gli archivi centrali delle cartelle cliniche e della Quali sono le regole per la sicurezza degli archivi e documenti cartacei ? RESPONSABILITÀ Gli archivi centrali delle cartelle cliniche e della documentazione sanitaria sono sotto la responsabilità del Direttore Medico dei Presidi Ospedalieri.

Per le cartelle cliniche e la documentazione Quali sono le regole per la sicurezza degli archivi e documenti cartacei ? RESPONSABILITÀ Per le cartelle cliniche e la documentazione Sanitaria giacente presso le varie strutture ospedaliere ed aziendali la responsabilità farà capo al Responsabile della Struttura ove i medesimi atti sono ubicati.

Nel caso di documentazione archiviata Quali sono le regole per la sicurezza degli archivi e documenti cartacei ? RESPONSABILITÀ Nel caso di documentazione archiviata presso la ditta convenzionata, il legale rappresentante della medesima è responsabile della conservazione e della sicurezza.

I dati contenuti nella cartella clinica e nella documentazione sanitaria sono riservati e la loro diffusione senza l’autorizzazione delle parte interessata configura reato: Per violazione dell’art. 622 Codice Penale - (Rivelazione di segreto professionale). Per violazione di segreto d’ufficio. Art. 236 Codice Penale Per violazione del Codice in materia di protezione dei dati personali (Codice privacy – lgs. n. 196/2003) La cartella clinica e la documentazione sanitaria non appartiene a chi la redige ma - all’Azienda Ospedaliera, che ne garantisce la custodia e la riservatezza, - ed al malato che ne è destinatario.