Protocollo Ventilazione non invasiva nei neonati nCPAP , BiPAP, NIPPV, HHHFNC AIF Dott.ssa D. Del Buono Tutor Prof.F.Raimondi & Dott.ssa Letizia Capasso

NIV definizione Qualsiasi forma di supporto ventilatorio a pressione positiva applicato senza l’ausilio di un tubo endotracheale Prima applicazione in ambito neonatologico descritta sul NEJM 1971 L’incidenza dell’RDS è inversamente proporzionale all'età gestazionale e al peso alla nascita: - 60% EG <28 settimane - 30% EG 28 - 34 settimane - < 5% EG >34 settimane In Italia prevalenza stimata 30 casi su 10.000 nati La definizione più chiara di NIV viene data durante una consensus internazionale american thoracic society, the european respiratory society, th eur society of intensive care dalla società di rianimaz francese.in medicina intensivistica nel 2001 Poulton , Pullowa e Barach tra il 1936 – 37 pubblicavano i primi lavori sull’utilizzo della CPAP sull ‘adulto, mentre solo nel 1971 veniva pubblicato su Neng J med il primo lavoro centrato sull’utilizzo della CPAP nel neonatoaffetto da RDS da Gregory e collaboratoi Robbins Le basi patologiche delle malattie Nona edizione

Ventilazione meccanica non invasiva Nasal Continuous Positive Airway Pressure (nCPAP) Bilevel Positive Airway Pressure (BiPAP) Nasal Intermittent Positive Pressure Ventilation (NIPPV) Heated Humified High –Flow Nasal Cannula (HHHFNC)

Ventilazione meccanica invasiva: complicanze Ventilazione meccanica non invasiva: PERCHÉ ? Ventilazione meccanica invasiva: complicanze Stenosi sottoglottica Maggior rischio infettivo Enfisema interstiziale Displasia broncopolmonare Rischio infettivo aumentato per ridotta clearance mucociliare e ridotta umidificazioneBDP:definizione di jobe e bamcalari 2011 ajrccm: O2 dipendenza a 28 gg per neonati <32w EG, oppure a 56 gg se >32 wEG. O alladimissione se questa viene prima dei giorni detti prima (28 o 56) Moretti C. Disturbi respiratori del neonato

nCPAP Nasal Continuous Positive Airway Pressure Fornisce una pressione positiva continua per via nasale consentendo di: stabilizzare le vie aeree favorire il reclutamento alveolare CFR garantire un’adeguato scambio gassoso con riduzione del lavoro respiratorio Dispositivi di interfaccia Cannule binasali corte Maschera nasale Cannula nasofaringea Aprire” il polmone “senza sovradistenderlo” “Mantenerlo aperto” “Minima interferenza emodinamica” Gemito espiratorio: creato dalle vibrazioni delle corde vocali in fase espiratoria, nel tentativo di aumentare la pressione intrapolmonare e impedire il collasso alveolare CPAP ( Gregory GA, NEJM 1971;284:1333) Riduce L respiratorio aumenta FRC, Compliance e Volume corrente Riduce R vie aeree e shunt dx-sx Stabilizza parete toracica, MAP, preserva l’azione del surfattante, migliora rapporto Ventilazione/Perfusione

nCPAP alla Nascita CPAP PRECOCE A TUTTI I PRETERMINE ELBW ( ≤30 W EG) , con successiva selettiva somministrazione di surfattante risulta in minore tasso di BPD/Morte quando paragonata al trattamento profilattico con surfattante (RR 1.12 CI 1.02-1.24 P<0.05)** Liv Evidenza 1 Pretermine trattati con early CPAP non sono a rischio di outcome avversi se trattamento con surfattante è ritardato o non somministrato Liv Evidenza 1 Early CPAP può condurre a una riduzione della durata della VM e della terapia corticosteroidea post natale Liv Evidenza 1 * Quando c’è stato un trattamento profilattico steroideo alla madre in gravidanza Quando è necessario un supporto respiratorio con Ventilatore, la precoce somministrazione di surfattante seguita da rapida estubazione è preferibile (INSURE) Liv Evidenza 1

nCPAP alla Nascita Support: morte o BPD 49% in cpap alla nascita rispetto a 54% profil surfactant a 60 min+ vm P:.07 . Nei neonati tra 24 e 25 settimane morte CPAP 20%vs 29% con P.01 COIN durata media supporto 3 gg in cpap invece di 4 , anche se cpap +pnx 9% vs 3% VON:1)prof surf e vm ;2) insure 3)cpap senza surf :no sign.stat tra i 3, RR BPD e morte .83 per cpap, e .78 per INSURE CURPAP: CPAP con profilattico surfattante o CPAP con precoce selettivo surf: no differenza tra le due American Neocosur Network trial : CPAP vs cappa ossigeno: cpap riduce necess vm e surfat

nCPAP alla Nascita

Conclusioni CPAP precoce è una strategia efficace e sicura nella prematurità estrema ≤30 w EG alla stregua della somministrazione profilattica di surfattante associata alla VM Farmacoeconomia : i costi del surfattante (Costo due fl 1,5 ml 80 mg/ml 1.280,32 euro) Risorse: Intubazione e VM non disponibili in tutti i punti nascita Morbidità e Mortalità a breve termine (riduzione durata VM , BPD E morte ) e a lungo termine

nCPAP come metodica di post estubazione CPAP se applicata con 5 cm H2O in postestubazione riduce rischio di reintubazione (A) Support: morte o BPD 49% in cpap alla nascita rispetto a 54% profil surfactant a 60 min+ vm P:.07 . Nei neonati tra 24 e 25 settimane morte CPAP 20%vs 29% con P.01 COIN durata media supporto 3 gg in cpap invece di 4 , anche se cpap +pnx 9% vs 3% VON:1)prof surf e vm ;2) insure 3)cpap senza surf :no sign.stat tra i 3, RR BPD e morte .83 per cpap, e .78 per INSURE CURPAP: CPAP con profilattico surfattante o CPAP con precoce selettivo surf: no differenza tra le due American Neocosur Network trial : CPAP vs cappa ossigeno: cpap riduce necess vm e surfat Davis: NNT=& : bisogna trattare con cpap 6 bambini per prevenire una reintubazione

? IN PRATICA CPAP ALLA NASCITA : A Chi 1)Score di Jobe Bad Infant: senza drive respiratorio (spesso <25 wEG e/o storia prenatale negativa ) Marginal infant:drive respiratorio + (≥25 wEG e/o storia prenatale negativa) CPAP ed eventualmente INSURE Good infant: drive respiratorio +, ≥ 25 wEG, storia prenatale + CPAP Approccio terapeutico tailored basato sulla stratificazione del rischio Storia prenatale : corioamniotite si/no, IUGR, profilassi steroidea, Il bad infant richiede una precoce somm di surfattante a cui segue o una INSURE o VM, Il Marginal viene prima gestito in modo non invasivo , se non responsivo con peggioram clinico e/o FiO2>40 entro 2 ore, allora surfattante selettivo con Insure Il soggetto ideale che guida la attenzione del nostro protocollo che non mira a resuscitare ma a individuare e trattatre il neonato a rischio di insufficienza respiratoria Good : solo con CPAP A Chi serve assistenza ventilatoria? Pag 9 mosca: -Apnee prolungate e frequenti con documentata ipossemia non responsivi alla terpia farmacologica -segni di fatica-distress respiratorio -alterazioni dell’EAB con PaO2< 50-60 persistentemente nonostante FiO2>.40 se di EG<32 w o>0.6 se di EG<32 w e/o PaCo2 >55-65 specie con ph<7.25 Drive respiratorio-/+ Età gestazionale , storia prenatale

Come valutare RDS : Clinica Score di Silverman e Andersen per la valutazione del distress respiratorio nel neonato Parametro 0 punti 1 punto 2 punti Retrazione toracica Sincrona minima depressione, l’addome si espande movimento ondoso Retrazioni intercostali Assenti appena visibili marcate Retrazione al giugulo Assente appena visibile marcata Alitamento delle pinne nasali marcato Gemito espiratorio udibile con fonendoscopio udibile con le orecchie 4-6:lieve- moderato >6 grave

Come valutare RDS :Radiologia STADIO CARATTERISTICHE: 1 Opacità granulare disseminata e broncogramma aereo centrale. 2 Opacità parenchimali più nette e broncogramma più esteso e visibile. 3 Opacità più estese e confluenti. 4 Opacità diffusa e omogenea del polmone che maschera anche la silhouette cardiaca. RDS una condizione di insuff polmonare che inizia rapidam dopo la nascita e aumenta nella sua severità entro in i primi due gg di vita, Clinicam grunting retraz tachionea, , +EAB+ RX torace che mostra opacità a ground glass e broncogrammi aerei. Dovuta acarenza di surfattante e immaturità strutturale del polmone. IL Vermont la definisce baby che ha PO1<50 mmhg in aria , central cianosi, o necessita di O2 per mantenere PaO2>50 mmHg accanto all’RX caratteristico

Come valutare RDS : Scambio Gas Ematici A) EAB : valori accettabili Ph> 7.2 PaO2 >50-60 mmHg con FiO2<.40 PaCo2 <55-65 mmHg B)Entità DR: PaO2/Fi O2 <0.75 patologico <0.3 severa insufficienza respiratoria Il rapporto tra laPO2 alveolare (PAO2) e quella arteriosa (PaO2) ci descrive la gravità della disfunzione parenchimale polmonare. La PAO2 è calcolabile con l’equazione dei gas alveolari per l’ossigeno: PAO2= (Patm-PH2O) x FIO2 – PaCO2/RQ, dove Patm è la pressione atmosferica (circa 760 mmHg a livello del mare), PH2O la pressione di vapore saturo dell’acqua a 37 °C (47 mmHg) e RQ il quoziente respiratorio, cioè il rapporto tra produzione di CO2 e consumo di O2 (fisiologicamente 0.8). L’equazione dei gas alveolari ci dice, in altre parole, che la PAO2 dipende dall’ossigeno che arriva negli alveoli [(Patm-PH2O) x FIO2] meno la CO2 che negli aveoli c’è già (PaCO2/RQ). Nel rapporto PaO2/FIO2, dell’equazione dei gas alveolari si salva solo la FIO2, che concettualmente equivale quindi alla PAO2. Questo perchè l’equazione dei gas alveolari è complessa, si fonda su variabili il cui reale valore non è noto (Patm, PH2O, RQ) e la FIO2 è, al suo interno, la variabile che ha il maggior impatto sul calcolo.

Quanto tempo monitorare strettamente il marginal infant? “in fase precoce dell’RDS ” Come procedere: Surfattante con metodo INSURE Due ore di stretta osservazione clinica dopo la nascita sono richieste per identificare e trattare neonati con <<rds persistente o in peggioramento nonostante una buona assistenza in nCPAP, tempo ragionevole per neonati <=29 weg scopesi Trial che hanno confrontato surf bovino porcino , hanno dimostrato miglioram più rapido dell’ossigenaz nell’ultimo. Maggiore sopravvivenza se 200 invece che 100. Fase precoce RDS : EG <26 w quando FiO2 >0.30 , se EG> 26 w quando FiO2 >0.4

Indicazioni: nCPAP: In Sala Parto Early CPAP a tutti i pretermine≤ 30 w EG con buon drive respiratorio, e in tutti i pretermine>30 w EG con RDS Livello evidenza 1 (A) Trattamento RDS neonatale lieve/moderato Score Silverman <6, FiO2 <0.4 , ph>7.2 pCO2 <65 buon drive respiratorio (A) Postestubazione con PEEP ≥5 cmH20 (A) Policy aap+ linee guida europee;

Criteri di fallimento CPAP: Parametri: Iniziare con 4-6 cm H20 poi personalizzare in base della risposta clinica. Flusso 8-12 lt/min FiO2 tale da avere PaO2 50-60 mmHg e SaO2 90-95% (A) Quando svezzare: ridurre progressivamente i valori della PEEP e della FiO2 e sospendere per valori <4 cmH20 e FiO2 <0.30 Criteri di fallimento CPAP: FiO2>0.4 Acidosi respiratoria ph<7.2 pCO2 >65 mmHg Crisi di apnea/bradicardia >2-3 episodi per ora in paziente in trattamento con caffeina Desaturazioni frequenti Sa02<85%: ≥ 3 episodi/h che non rispondono all’ FiO2 Peggioramento clinico -Rds grado moderato-grave : Score Silverman>6

Sala Parto: SLI Sustained Lung Inflaction Novità Procedura che applica una Pressione di Picco Inspiratorio (PIP) alla nascita + 25 cmH2O per 15 secondi favorisce il reclutamento alveolare e la creazione di una CFR Per evitare collasso polmonare al termine espirazione viene applicata una Pressione di Fine Espirazione (PEEP ) +5 cm H2O Il dispositivo ottimale è il T-Piece Va collegato a maschera o tubo et Frazione di ossigeno con cui partire: EG>32 weg FiO2 0.21 ; <32 w FiO2 0.3 Regolare la FiO2 per mantenere SpO2 tra 10-75-90°. Se spo2< 10° pc allora aumentare la FiO2 del 10% ogni 30’’ fino a che la SaO2 >10° pc; invece se SaO2>75° ridurre del 10%Fi02 ogni 30 sec. Se grave bradicardia <60 bpm portare FiO2 a 100% FiO2 0.21-0.40 SLI+PEEP Genera un Gradiente di Pressione che simula la fisiologia dei primi respiri del nato a termine e permette la Clearance liquido endoalveolare La rapida risalita della FC e della SaO2 sono indici di efficacia della procedura Ripetibile se persiste insufficienza respiratoria

SLI: Le evidenze SLI study: 276 neonati 25 e 28 w peso 950 gr+-247 randomizzati a SLI o NCPAP : obiettivo primario : riduz significativa neonati che non necessitano diVM a 72 ore, ma non riduce la necessita di supporto resp o sopravvivenza senza BPD . Obiettivi secondari : durata

Bilevel Pressure airways positive (BiPAP) Fornisce due livelli di pressione continua alle vie aeree, quello superiore (IPAP) e quello inferiore (EPAP), che ciclano a tempo, generando così, tramite il differenziale pressorio (delta P), un volume corrente che migliora il reclutamento alveolare. Il paziente respira spontaneamente sui due livelli di pressione Passaggio può essere sincronizzato a seconda del dispositivo impiegato

Il setting iniziale consigliato è il seguente: EPAP 4-6 cmH2O IPAP 8-10 cmH2O Ti 1 sec (max o.7 - 1 sec) FR 20-30 atti/min

Bilevel Pressure airways positive (BiPAP) Indicazioni: Rescue dal fallimento INSURE in neonati EG<32 w o <1500gr dopo fallimento INSURE prima di ricorrere alla VM Studio su 60 bambini 22 controlli vs 38 casi Piccoli studi Bassa potenza RDS di grado lieve /moderato 1° scelta e riduce la durata del supporto, l’O2 dipendenza e i giorni di ricovero vs CPAP Lista: neonati 28-32 w eg Lista et al

Bilevel Pressure airways positive (BiPAP) Indicazioni: RDS di grado moderato /grave non ci sono vantaggi INSURE/NBiPAP rispetto a INSURE/NSIPPV

Nasal Intermittent positive pressure ventilation (NIPPV) Aggiunge alla CPAP degli atti respiratori meccanici intermittenti a controllo di pressione ciclati a tempo Favorisce reclutamento alveolare e la stabilizzazione del polmone Vt Vm MAP SaO2 asincronia movimenti toraco addominali, le apnee, lo sforzo respiratorio mediante l’insufflazione intermittente del faringe Si imposta una FR di base , una PIP , una PEEP, un Ti e un Flusso PIP 10 cmH20 oppure 2 cm>PIP usata in VM fino a un massimo di 22 cmH20 PEEP 4-6 o uguale a quella usata in VM Ti lunghi per la modalità non sincronizzata, altrim <o= 0,4 secondi Flusso elevato 8-12 garantisce rapida ascesa pressoria nelle prime vie aeree con schiacciamento del palato molle verso la lingua e sigillo del cavo orale.FiO2 per mantenere la PaO290-94% taBELLA DELL’hILLMAN

Nasal Intermittent positive pressure ventilation (NIPPV) Indicazioni: RDS del prematuro grado lieve /moderato Dato l’elevato tasso di fallim di cpap nei pretermine estremi <28 w eg 30-60%; può essere usata anche come rescue al fallim di ncpap RDS grado lieve moderato:metanalisi di 3 rct n =360 che dimostrano che NIPPV usata come iniziale modalità di assistenza in pretermine<28 w EG riduce il rischio di VM rispetto a NCPAP riduce necessità di intubaz entro 72 h di vita .RR 0.60 No differenza sign in pnx e ivh no differenza in bpd , no differenza in durata degenza no nec no reach full feeds NIPPV come potenziale metodica per aumentare l’efficacia della CPAP che da luogo ad un tasso di insuccesso del 30-60% qnd usata nei pretermine, riduce il ricorso alla vm quindi per questo motivo probabilm c’è un trend in riduzione della BPD MANON RIDUCE L’INCIDENZA DI bpd BHANDARI 66 DEL GRAPPONE + 84 CONSENSUS EUROPEAN bhandari1)European consensus Altro RCT 57 bambini di Ramanthan 2012 comparso su J. Perinatology nel quale bambini tra 26 e 30 weg compiute estubazione a NIPPV successo a 7 giorni con 92% vs 62% in NCPAP P<.02 e riduzione fallim estubazione 8% vs 25% P<.0001 e riduzione di VM a 7 giorni 9% vs 24% P<.01inoltre questo studio riporta BPD 23% vs 39% P=.04 . Ma NIPPV trial (Eur gl) no differenza in BPD e morte tra nippv e cpap in 1009 babyLBW Prima forma di assistenza in neonati pretermine riduce necessità di ventilazione meccanica a 72 h

Nasal Intermittent positive pressure ventilation (NIPPV) Indicazioni: RDS di grado moderato /grave I NUMERI IN GRASSETTO INDICANO IL NUMERO DI NEONATI CHE NECESSITANO DI vm QUANDO TRATTATI CON nippv O CON cpap E L’ULTIMA COLONNA INDICA IL Rischio Relativo .qui la figura riguarda neonati che hanno ricevuto surfattante quindi invece di INSURE c’è IN-SUR-NIPPV con Rischio relativo di 0.72 della NIPPV rispetto a NIPPV dopo intub e surfattante Tabelle del Bhandari ???? INSURE seguita da NIPPV vs INSURE seguita da nCPAP non differenza

Nasal Intermittent positive pressure ventilation (NIPPV) Indicazioni: Apnea della prematurità frequente o grave (3-4 episodi/ora oppure >20 sec) Più efficace della CPAP senza influenzare outcome a lungo termine

Nasal Intermittent positive pressure ventilation (NIPPV) Indicazioni: Assistenza ventilatoria post-estubazione Postestubazione Hillman neoreview e lineguida europee AMA cita review e metanalisi De Paoli in cui si dimostra che nippv riduce rischio estubazione del 32%, successo RR 0.21 se paragonata alla cpap con un NNT 3, probabilmente che aumenta il Vt o per i benefici sull’apnea ,; Non vi è invece differenza in termini di BPD. RR 0.21 rispetto alla NCPAP, senza effetti collaterali GI, con riduz trend apnee e ROP 2° stadio. Bhandari riporta aumentato rischio perforazione gastrica ma senza aum della nec nella nippv ma non definisce di quantp Bahandari in neoreview ama n= 20 riduzione di malattia polm cronica e morte nella insure . Poi NIPPV Trial n=1009 elbw no differenza in BPD (european consensus). 2)Mostrano una riduzione della frequenza delle apnee in quelli trattati con NIPPV,poichè det dilataz muscoli faringe e sollecitazione drive respiratorio Apnea della prematurità frequente o grave : Grappone cita Lemyre Revisione sistematica di due studi di n 34 e n20 in cui si confronta cpap e nippv :solo uno studio dimostra sign.statistica nella riduzione del tasso delle apnee ,per cui la tecnica si dimostra come potenzialmente efficace ma sono necessari altri RCT ( apnea della prematurità quasi universale <34 wEG ; generalm metilxantine*cpap per apnee ostruttive e o miste ( 20 sec pausa respirat, o meno di 20 sec se associato a bradicardia e/o cianosi) Pero’ RCT 1009 Millar non riduce rischio di BPD La NIPPV sincronizzata riduce rischio fallimento all’estubazione del 32% rispetto alla CPAP con NNT 3 (A)

Criteri di fallimento NIPPV e reintubazione Quando svezzare dalla NIPPV

Heated Humified High Flow Nasal Cannula (HHHFNC) La maschera nasale della CPAP causa complicazioni traumatiche e limita l’interazione con i genitori Le naso-cannule con flussi Ф> 2 lpm generano una Pressione di Fine Espirazione(PEEP) Relazione lineare tra Ф e PEEP tale che per Ф =8 lpm la PEEP ~ 4-6 cmH20 A parità di Ф le variabili che influenzano la PEEP sono 1)Peso neonato 2) Perdite da narici e bocca Ma l’ PEEP resta imprevedibile quindi Garanzia di sicurezza è diametro cannule nasali 50-60% delle narici Nasocannule gia usate in neonatologia per l’o-terapia ma con flussi >2 lpm generano una CDP. In molte TIN le HHHFNC usate in sostituz della nCPAP per facilità impiego, economia e comfort paziente Formula di Wilkinson: pressione (cmH2O)= 2.6+0.8* (Ф lpm) -1.4* (kg) tollerabilità, interazioni, economia, facilità impiego traumi, lavoro respiratorio e resistivo Imprevedibiltà PEEP

Heated Humified High Flow Nasal Cannula (HHHFNC)

Heated Humified High Flow Nasal Cannula (HHHFNC) Indicazioni: Trattamento primario RDS o postestubazione: RCT 432 n 28-42 wEG >1000 gr; = CPAP No differenze significative nel tasso fallimento e intubazione a 72 ore e negli effetti collaterali Yoder e campbell Risultati discordanti Yoder 432 newboen= no differenza se cpap o hfnc sia se iniziato come primo supporto respiratorio sia se usato postestubazione. Nei baby>28 weg n=432 moderato:yoder :simile alla CPAP SWEET???European Consensus guidelines Non c’è differenza in termini di o terapia Campbell

Impostazioni HHHFNC: Per bambini tra 1- 2 kg : 3 lpm tra 2-3 kg: 4 lpm FLUSSI Per bambini tra 1- 2 kg : 3 lpm tra 2-3 kg: 4 lpm > 3 kg: 5 lpm Aumento massimo di 3 lpm per fascia di peso (aumentare di 1 lpm quando FiO2 >10% o PCO2 >10 mmHg ) FORNIRE GAS UMIDIFICATI E RISCALDATI DIAMETRO NASOCANNULE : Garanzia di sicurezza :50-60% delle narici SVEZZAMENTO: ridurre di 0.5-1 lpm se FiO2<0.30 e PCO2 <55mmHg e SaO2 tra 90-95% per almeno 4 ore e in assenza di segni di RDS SOSPENSIONE: flusso <2 lpm CRITERI DI FALLIMENTO : stessi che per la CPAP

Flow Chart NIV alla nascita Pretermine ≤30 w EG FiO2>0.4 si no Valutazione Drive respiratorio FC Storia fetale Drive presente e FC >100 e Profilassi Cs materna+/- Drive insufficiente e/o FC<100 e/o no profilassi CS materna FiO2>0.4 - ph<7.2 pCO2 >65 - crisi di apnea/bradicardia >2 3 episodi/h con caffeina Desaturazioni frequenti <85% ≤ 3/h che non rispondono all’aumento della FiO2 -Silverman>6 Good +/ marginal - Bad Infant si INSURE + CPAP /NIPPV CPAP / NIPPV con FiO2 tale da SpO2 target no CPAP /NIPPV

Flow Chart NIV trattamento RDS Pretermine >30 w EG FiO2>0.4 SI Valutazione Drive respiratorio FC con Silverman>6 Drive presente e FC >100 Drive insufficiente e/o FC<100 FiO2>0.4 - ph<7.2 pCO2 >65 - crisi di apnea/bradicardia >2 3 episodi/h con caffeina Desaturazioni frequenti <85% ≤ 3/h che non rispondono all’aumento della FiO2 Ecografia Polmonare Silverman>6 CPAP / NIPPV /HHHFNC/BIPAPcon FiO2 tale da SpO2 90-95% SI INSURE + CPAP /NIPPV/HHHFNC NO CPAP /NIPPV /HHHFNC/BIPAP

Criteri di svezzamento ridurre progressivamente i valori quando FR <20 (NIPPV) PIP≤14 cm<H20 (NIPPV) PEEP ≤ 4 cmH20 FiO2 ≤0,3 con SaO2 90-95% EAB ph>7.2 PCO2<55 mmHg Silverman<4 Φ<2 lpm (HHHFNC)