Modulo 6 Diagnosi Integrata

6.2.1 neoplasia polmonare in stadio precoce Struttura del modulo 6.1 Introduzione Approccio sequenziale nella diagnosi di neoplasia polmonare e razionale impiego delle metodiche a disposizione 6.2 Casi clinici: 6.2.1 neoplasia polmonare in stadio precoce 6.2.2 neoplasia polmonare in stadio avanzato 6.2.3 neoplasia polmonare non operabile

6.1 introduzione   Un approccio di tipo sequenziale alla diagnosi di carcinoma polmonare richiede un razionale impiego delle metodiche a disposizione Lo scopo di questo elaborato è quello di fornire una guida operativa pratica che aiuti il corsista nell’approccio al paziente con sospetta neoplasia polmonare. Il modulo è strutturato su 3 casi clinici e prevede la possibilità di navigare interattivamente secondo un iter decisionale personalizzato. Le vostre scelte, vi condurranno in un percorso entro il quale potrete muovervi liberamente seguendo la seguente logica Un approccio di tipo sequenziale alla diagnosi di carcinoma polmonare richiede un razionale impiego delle metodiche a disposizione Lo scopo di questo elaborato è quello di fornire una guida operativa pratica che aiuti il corsista nell’approccio al paziente con sospetta neoplasia polmonare. Il modulo è strutturato su 3 casi clinici e prevede la possibilità di navigare interattivamente secondo un iter decisionale personalizzato. Le vostre scelte, vi condurranno in un percorso entro il quale potrete muovervi liberamente seguendo la seguente logica 1.validare un sospetto clinico 2.giungere ad una diagnosi di natura 3.definire gli esami utili ad una stadiazione clinica 4.stabilire una strategia terapeutica 1.validare un sospetto clinico 2.giungere ad una diagnosi di natura 3.definire gli esami utili ad una stadiazione clinica 4.stabilire una strategia terapeutica

6.1 introduzione   Vi troverete di fronte ad un paziente virtuale. La scelta dell’esame più indicato e delle strategie terapeutiche spetta a voi. Vi troverete di fronte ad un paziente virtuale. La scelta dell’esame più indicato e delle strategie terapeutiche spetta a voi.

6.2.1 -Caso clinico: neoplasia polmonare in stadio precoce Qui necessario inserire i percorsi che ti ho inviato in allegato

6.2.2 neoplasia polmonare in stadio avanzato Qui necessario inserire i percorsi che ti ho inviato in allegato

6.2.3 neoplasia polmonare non operabile Qui necessario inserire i percorsi che ti ho inviato in allegato

1 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 2 3 4 5 Per cepad: Ho numerato le slide. Troverete il riferimento su ogni diapositiva successiva In basso a destra 6

6.2.1 -Caso clinico: neoplasia polmonare in stadio precoce Paziente di 65 anni fumatore di 20 sigarette al giorno da 25 anni. Non presenta patologie associate ne sintomi da riferire a patologia polmonare. 20 giorni fa, contestualmente ad un ricovero chirurgico per patologia benigna, esegue un RX del torace pre-operatorio che documenta una opacità nodulare di circa 2 cm localizzata nel lobo superiore destro, lesione non presente ad un controllo RX datato 3 anni prima. Scegli tra le opzioni che ti vengono proposte l’esame che ritieni più opportuno. Rx prcedente Rx torace pre-operatorio Diapositiva 1

Terapia antibiotica e successiva rivalutazione mediante Rx La scelta di eseguire un trattamento antibiotico presuppone che tu abbia voluto escludere un processo flogistico. L’Rx del torace eseguito a distanza di 1 mese documenta, nonostante la terapia, un lieve incremento dimensionale dell’addensamento polmonare gia documentato. Il tuo percorso prevede la possibilità di scegliere ora tra l’esecuzione di un nuovo controllo a 3 mesi o optare per l’esecuzione di una TC del torace. Fai la tua scelta Diapositiva 2

Tc del torace Ricostruzione volumetrica (3D) del nodulo Diapositiva 3 L’immagine Tc documenta un quadro fortemente sospetto per patologia neoplastica. L’esame esteso all’indagine total body non documenta lesioni negli altri distretti indagati. Ricostruzione volumetrica (3D) del nodulo Diapositiva 3

Tc total body Probabilmente eseguire una Tc total body prima di definire con certezza le caratteristiche della lesione polmonare, non rappresenta la strategia diagnostica più appropriata. In effetti le linee guida internazionali ( fonte FONICAP) non prevedono l’utilizzo di questa metodica immediatamente dopo un Rx del torace Probabilmente eseguire una Tc total body prima di definire con certezza le caratteristiche della lesione polmonare, non rappresenta la strategia diagnostica più appropriata. In effetti le linee guida internazionali ( fonte FONICAP) non prevedono l’utilizzo di questa metodica immediatamente dopo un Rx del torace Diapositiva 4

Pet -Tc La Tomografia ad Emissione di Positroni (PET) è la tecnologia più sofisticata attualmente disponibile per le indagini di medicina nucleare oncologica. Questa metodica viene utilizzata per differenziare lesioni maligne da quelle benigne, per la stadiazione e nel follow up, per individuare precocemente recidive o metastasi di nuova insorgenza e per valutare l'efficacia della terapia. La sua valutazione funzionale presuppone che essa venga impiegata in momenti diagnostici differenti da quello che hai scelto. La Tomografia ad Emissione di Positroni (PET) è la tecnologia più sofisticata attualmente disponibile per le indagini di medicina nucleare oncologica. Questa metodica viene utilizzata per differenziare lesioni maligne da quelle benigne, per la stadiazione e nel follow up, per individuare precocemente recidive o metastasi di nuova insorgenza e, quindi, per valutare l'efficacia della terapia. La sua valutazione funzionale presuppone che essa venga impiegata in momenti diagnostici differenti da quello da te scelto. Diapositiva 5

Rx torace a tre mesi Attendere ulteriormente, basandosi sul principio di osservazione del nodulo, sarebbe certamente un errore, infatti la terapia antibiotica durata 30 giorni non solo ha prodotto un insuccesso ma anche un ritardo diagnostico. Alcuni autori considerano corretta l’esecuzione di una terapia empirica in prima battuta, tutti però concordano sull’inutilità di una ulteriore attesa se il nodulo non si riduce in dimensione. Nel caso specifico il nodulo e addirittura cresciuto. Attendere ulteriormente basandosi sul principio di osservazione del nodulo sarebbe certamente un errore, infatti la terapia antibiotica durata 30 giorni non solo ha prodotto un insuccesso ma anche un ritardo diagnostico. Alcuni autori considerano corretta l’esecuzione di una terapia empirica in prima battuta, tutti però concordano sull’inutilità di una ulteriore attesa. Diapositiva 6

Tc del torace Ricostruzione volumetrica (3D) del nodulo Diapositiva 7 L’immagine Tc documenta un quadro fortemente sospetto per patologia neoplastica. L’esame esteso all’indagine total body non documenta lesioni negli altri distretti indagati. Ricostruzione volumetrica (3D) del nodulo Diapositiva 7

Sei dunque di fronte ad una sospetta neoplasia polmonare che alla Tc si presenta come T1 N0 M0. Puoi ora optare per una delle seguenti strategie: eseguire una lobectomia polmonare, una broncoscopia o una biopsia polmonare Tc guidata Sei dunque di fronte ad una sospetta neoplasia polmonare che alla Tc si presenta come T1 N0 M0. Puoi ora optare per una delle seguenti strategie: eseguire una lobectomia polmonare, una broncoscopia o una biopsia polmonare Tc guidata Diapositiva 8

Lobectomia superiore destra Eseguire un intervento chirurgico, prima ancora di aver stabilito con certezza la natura maligna della lesione documentata alla Tc, non rappresenta una strategia adeguata. Fatto salvo alcune eccezioni, infatti, la diagnosi di natura è elemento irrinunciabile del work-up diagnostico.-terapeutico Diapositiva 9

Broncoscopia Qui prevedo un filmato Diapositiva 10 L’esecuzione di una Broncoscopia è prevista in tutti i protocolli, Nazionali ed internazionali. La broncoscopia non documenta però, nel caso specifico, nessuna lesione macroscopicamente visibile. L’esecuzione dell’autoflorescenza e il lavaggio broncoalveolare risultano negativi. Come spesso accade nella pratica clinica è necessario fare un passo indietro e optare per altre scelte. Qui prevedo un filmato Diapositiva 10

FNAB La biopsia polmonare sotto guida TC è certamente la metodica più indicata. Una diagnosi di natura risulta certamente un elemento fondamentale per orientare la corretta strategia terapeutica. La biopsia però da un risultato inaspettatamente negativo ad un primo tentativo e non diagnostico ad un secondo tentativo. I due tentativi hanno prodotto l’insorgenza di un pneumotorace. Ci troviamo quindi di fronte alla necessità di scegliere tra ripetere una nuova biopsia, programmare una resezione atipica con esame estemporaneo ed eventuale lobectomia di completamento, eseguire una Pet-tc o riprogrammare una Tc a 3 mesi. Diapositiva 11

FNAB Ripetere ancora una volta un esame che non ha prodotto il risultato previsto potrebbe non essere la strategia più adeguata. Ripetere ancora una volta un esame che non ha prodotto il risultato previsto potrebbe non essere la strategia più adeguata Diapositiva 12

RESEZIONE ATIPICA ED ESAME ESTEMPORANEO L’esecuzione di una resezione atipica con esame istologico estemporaneo è una metodica d’indagine prevista, soprattutto quando altre indagini non hanno prodotto una diagnosi di natura. Il forte sospetto di neoplasia derivante da un quadro strumentale suggestivo può essere elemento sufficiente per orientare verso un intervento chirurgico a scopo diagnostico. L’esame estemporaneo che hai scelto di eseguire è in questo caso positivo. Puoi ora scegliere se eseguire una lobectomia di completamento o non eseguire ulteriori trattamenti Diapositiva 13

Pet - Tc La Pet documenta un area di aumentata attività metabolica in corrispondenza del nodulo polmonare documentato alla TC. Tale reperto è fortemente sospetto per natura neoplastica della lesione. Non si documentano ulteriori aree di iperaccumolo del tracciante metabolico. Diapositiva 14

Tc a tre mesi Una fnab non diagnostica non significa necessariamente che la lesione sulla quale si è eseguita la biopsia non sia neoplastica. Attendere ancora tre mesi non è certamente l’approccio più corretto. Una fnab non diagnostica non significa necessariamente che la lesione sulla quale si è eseguita la biopsia non sia neoplastica. Attendere ancora tre mesi non è certamente l’approccio più corretto. Diapositiva 15

Non eseguire ulteriori trattamenti Non eseguire ulteriori trattamenti sarebbe certamente errato. Una lobectomia di completamento è infatti la strategia terapeutica corretta. La lobectomia polmonare in caso di neoplasia è universalmente riconosciuta come intervento minimo per soddisfare il criterio di radicalità Diapositiva 16

LOBECTOMIA SUPERIORE DESTRA La lobectomia rapresenta certamente la scelta corretta. Per una corretta stadiazione patologica necessaria anche l’esecuzione della linfoadenectomia. La valutazione funzionale preoperatoria prevede un rischio chirurgico aumentato per la presenza di un quadro di ipossiemia e una FEV1<2 litri. Puoi scegliere tra eseguire una fisiochinesi terapia pre-operatoria o programmare una resezione atipica che risparmi più parenchima. Qui prevedo un filmato Diapositiva 17

RESEZIONE ATIPICA Diapositiva 18 L’esecuzione di una resezione atipica non rappresenta in questo caso la strategia terapeutica corretta. Infatti essa non garantirebbe la radicalità oncologica necessaria al caso. Diapositiva 18

Radio-chemioterapia Diapositiva 19 Il trattamento radiochemioterapico non rappresenta la strategia più indicata Diapositiva 19

FKT La fisiochinesi terapia peroperatoria consta di ALLENAMENTO FISICO GENERALE, ALLENAMENTO DEI MUSCOLI RESPIRATORI e tecniche per la disostruzione bronchiale, Recentemente sono state introdotte delle metodiche che si avvalgono di apparecchi come il flutter e la PEP mask che facilitano la progressione del catarro dai bronchi periferici ai bronchi principali e quindi alla trachea grazie alla creazione di un gioco di pressioni positive alla bocca. Fondamentale e prezioso elemento nel pocesso decisionale. Pazienti non candidabili alla chirurgia per alterazione funzionale trovano un beneficio ormai ampiamente dimostrato. Diapositiva 20

RESEZIONE ATIPICA Diapositiva 21 L’esecuzione di una resezione atipica non rappresenta in questo caso la strategia terapeutica corretta. Infatti essa non garantirebbe la radicalità oncologica necessaria al caso. Diapositiva 21

Radio-chemioterapia Diapositiva 22 Il trattamento radiochemioterapico non rappresenta la strategia più indicata, infatti il senso della riabilitazione è quello di riportare il paziente ad una condizione funzionale che gli permetta di eseguire l’intervento chirurgico Diapositiva 22

LOBECTOMIA SUPERIORE DESTRA La lobectomia rapresenta certamente la scelta corretta. Per una corretta stadiazione patologica necessaria anche l’esecuzione della linfoadenectomia. Qui prevedo un filmato Diapositiva 23