LA RISONANZA MAGNETICA COME STRUMENTO INDISPENSABILE ALLA DIAGNOSI E AL FOLLOW-UP L'esordio è di solito tra l'adolescenza e la sesta decade, con un picco a circa 35 anni di età. Vi è una ben riconosciuta predilezione del sesso femminile con un rapporto F:M di 2-3:1. La sclerosi multipla ha un affascinante distribuzione geografica: raramente la si trova nelle regioni equatoriali, l'incidenza aumenta gradualmente con la distanza dall'equatore.

LA RISONANZA MAGNETICA COME STRUMENTO INDISPENSABILE ALLA DIAGNOSI E AL FOLLOW-UP La presentazione clinica La presentazione clinica è altamente variabile, a seconda della posizione della placca e nel tempo, con una serie di modelli di malattia descritti come: 1. Sclerosi multipla recidivante-remittente ◦ più comune (70% dei casi) ◦ pazienti presentano sintomi periodici con recupero completo e rapido 2. SM secondaria progressiva circa l'85% dei pazienti con SM recidivante-remittente alla fine entrano in una fase secondariamente progressiva 3. SM primaria progressiva, non comune (10% dei casi) ◦ pazienti non hanno remissioni, con deterioramento neurologico che tende ad essere implacabile 4.SM progressiva con ricadute 5.Sclerosi multipla benigna · (15-50% dei casi) · Pazienti che rimangono liberi da progressioni da oltre 15 anni Come è evidente da questa lista, vi è sovrapposizione, e in alcuni casi i pazienti passano da un modello all'altro. Alla presentazione spesso i pazienti hanno evidenza di lesioni multiple asintomatiche precedenti, e la diagnosi di sclerosi multipla può essere fortemente presupposta. In altri casi i pazienti presentano un esordio con una placca isolata. Questo è noto come sindrome clinicamente isolata (CIS) e non in tutti i casi i pazienti vanno poi a a sviluppare MS. I sintomi possono essere sensoriali o motori o di tipo misto, compreso il coinvolgimento dei nervi cranici , esempio: nevralgia del trigemino o neurite ottica

LA RISONANZA MAGNETICA COME STRUMENTO INDISPENSABILE ALLA DIAGNOSI E AL FOLLOW-UP L'eziologia esatta è poco conosciuta , anche se si ritiene possa avere componenti sia genetiche che acquisite . Un agente infettivo o almeno catalizzatore è stato a lungo sospettato a causa della distribuzione geografica e la presenza di gruppi di casi , tuttavia nessun agente è stato ancora sicuramente identificato . Attualmente si ritiene che la SM possa essere il risultato di una risposta auto immune cellulo-mediata contro componenti della mielina, con perdita di oligodendrociti , con poca o nessuna degenerazione assonale . La demielinizzazione si verifica in focolai discreti , definiti placche, che variano nel formato da pochi millimetri ad alcuni centimetri e sono tipicamente perivenulari . Ogni lesione passa attraverso tre fasi patologiche • fase iniziale acuta ( placche attive ) ◦ appaiono rigonfie a profili sfumati , la mielina assume il mdc paramegnetico • sub fase acuta ◦ placche diventano a profili più netti, modesta la intensificazione con contrasto ( in questa fase citologicamente si osserva aumento dei macrofagi ) • fase cronica ( placche inattive / gliosi ) ◦ non si osserva intensificazione delle placche da parte del contrasto I livelli sierici di IgG tendono ad essere elevati e analisi del liquido cefalo rachidiano comunemente mostra bande oligoclonali

LA RISONANZA MAGNETICA COME STRUMENTO INDISPENSABILE ALLA DIAGNOSI E AL FOLLOW-UP Placche possono essere ovunque nel sistema nervoso centrale . Essi sono in genere di forma ovoidale e a distribuzione perivenulare . ALL'INDAGINE TC All'indagine TC le lesioni sono solitamente non specifiche, a volte si può avere un quadro nettamente patologico alla RISONANZA con una TAC sostanzialmente normale . Caratteristiche che possono essere presenti includono : • placche nella sostanza bianca che possono apparire come areole omogeneamente ipodense. • alcune placche possono mostrare contrast enhancement nella fase attiva • atrofia cerebrale può essere evidente nella SM cronica

LA RISONANZA MAGNETICA COME STRUMENTO INDISPENSABILE ALLA DIAGNOSI E AL FOLLOW-UP LA RISONANZA MAGNETICA (RM) La RM ha rivoluzionato la diagnosi e la sorveglianza dei pazienti con SM . Non solo è possibile con risonanza magnetica confermare la diagnosi ( vedi criteri di McDonald ) , ma anche il follow- up in grado di valutare la risposta al trattamento e cercare di determinare il modello di malattia . T1; T2; FLAIR; DWI/ADC sono sequenze di RM che ci parlano della forma e delle caratteristiche di “fase” di malattia, la spettroscopia ci parla della composizione chimica delle lesioni e ci aiuta nella diagnosi differenziale • T1 ◦ le lesioni sono tipicamente iso- ipo intense ( evidenti in fase cronica) L'interfaccia tra Il setto e il corpo calloso può presentare lesioni multiple e piccole, ipointense ( collana di Venere) , il corpo calloso può semplicemente apparire ipotrofico • T2 - le lesioni sono in genere iper intense • FLAIR - ◦ lesioni sono tipicamente iper intense quando le lesioni sono disposte perpendicolarmente ai ventricoli laterali , e si estendono radialmente verso l'esterno ( si vedono meglio sulle immagini parasagittali ) sono chiamati digitazioni di Dawson • T1 CIB Contrasto endovena ( Gadolinio ) - ◦ le lesioni attive mostrano enhancement cioè intensificazione di segnale che è spesso incompleta alla periferia ( segno dell'anello aperto ) • DWI / ADC – in fase attiva le placche possono dimostrare restrizione della diffusione • spettroscopia MR - può mostrare picchi di NAA ridotto all'interno delle placche Anche su una singola scansione , alcune funzionalità sono utili nel predire la sclerosi multipla recidivante- remittente vs malattia progressiva . Caratteristiche che favoriscono malattia progressiva comprendono : • placche grandi numerose • lesioni ipo intense in T1

LA RISONANZA MAGNETICA COME STRUMENTO INDISPENSABILE ALLA DIAGNOSI E AL FOLLOW-UP La diagnosi differenziale dipende dalla posizione e dall'aspetto delle aree di demielinizzazione. Si differenzia a seconda del coinvolgimento encefalico e/o spinale Per la malattia encefalica la diagnosi differenziale comprende quasi tutte le altre malattie demielinizzanti ( in particolare le alterazioni vascolari cronicizzate che però hanno distribuzione diversa nella sostanza bianca, con raro interessamento sotto tentoriale e del midollo spinale, e che inoltre interessano altre fasce di età) nonché: • infezioni fungine (ad esempio Cryptococcus neoformans) – i pazienti tendono ad essere immunodepressi • mucopolisaccaridosi (es. malattia di Hurler) – congenita, che si diagnostica in un gruppo di età più giovane • malattia di Marchiafava-Bignami (per le lesioni del corpo calloso) • Sindrome di Susac (è un di tipo raro microangiopatia che colpisce cervello, retina e coclea. • manifestazioni a livello del SNC della sindrome primaria da antifosfolipidi (malattia caratterizzata da episodi di trombosi (formazione di coaguli all’interno dei vasi sanguigni), perdita fetale ricorrente (aborti) e piastrinopenia (quantità ridotta di piastrine nel sangue), Per il coinvolgimento spinale dovrebbero essere considerate le seguente d.d: • mielite trasversa (decorso molto rapido , in senso peggiorativo, ore o giorni) • infezione • tumori del midollo spinale – come l'astrocitoma

Sequenza FLAIR Placca in fase acuta LA RISONANZA MAGNETICA COME STRUMENTO INDISPENSABILE ALLA DIAGNOSI E AL FOLLOW-UP Sequenza FLAIR Placca in fase acuta

Sequenza FLAIR Placca in fase acuta LA RISONANZA MAGNETICA COME STRUMENTO INDISPENSABILE ALLA DIAGNOSI E AL FOLLOW-UP Sequenza FLAIR Placca in fase acuta

Placca in fase acuta al corpo calloso LA RISONANZA MAGNETICA COME STRUMENTO INDISPENSABILE ALLA DIAGNOSI E AL FOLLOW-UP Sequenza T2 Placca in fase acuta al corpo calloso

Sequenza T2 Placche in fase acuta LA RISONANZA MAGNETICA COME STRUMENTO INDISPENSABILE ALLA DIAGNOSI E AL FOLLOW-UP Sequenza T2 Placche in fase acuta

Sequenza T1 con contrasto Minute placche in fase acuta LA RISONANZA MAGNETICA COME STRUMENTO INDISPENSABILE ALLA DIAGNOSI E AL FOLLOW-UP Sequenza T1 con contrasto Minute placche in fase acuta

LA RISONANZA MAGNETICA COME STRUMENTO INDISPENSABILE ALLA DIAGNOSI E AL FOLLOW-UP Distribuzione delle lesioni ortogonale rispetto all'asse maggiore dei ventricoli, tipica distribuzione perivenulare

LA RISONANZA MAGNETICA COME STRUMENTO INDISPENSABILE ALLA DIAGNOSI E AL FOLLOW-UP Distribuzione delle lesioni ortogonale rispetto all'asse maggiore dei ventricoli, tipica distribuzione perivenulare, digitazioni di DAWSON

LA RISONANZA MAGNETICA COME STRUMENTO INDISPENSABILE ALLA DIAGNOSI E AL FOLLOW-UP Distribuzione delle lesioni ortogonale rispetto all'asse maggiore dei ventricoli, Placche che si estendono attraverso il corpo calloso

Interessamento delle guaine dei nervi cranici . LA RISONANZA MAGNETICA COME STRUMENTO INDISPENSABILE ALLA DIAGNOSI E AL FOLLOW-UP Interessamento delle guaine dei nervi cranici . ES: Neurite ottica iperintensità di segnale T2

LA RISONANZA MAGNETICA COME STRUMENTO INDISPENSABILE ALLA DIAGNOSI E AL FOLLOW-UP I criteri di McDonald sono valutazioni MR utilizzate per la diagnosi di sclerosi multipla, sono stati introdotti nel 2001, rivisti nel 2005 e più recentemente nel 2010 Diffusione nello spazio Si richiedono 1 o più lesioni iperintense nelle seq. dipendenti da T2 in due o più delle seguenti posizioni : • periventricolare • juxtacorticale • infratentoriale • midollo spinale

LA RISONANZA MAGNETICA COME STRUMENTO INDISPENSABILE ALLA DIAGNOSI E AL FOLLOW-UP Diffusione nel tempo La diffusione nel tempo può essere stabilita in uno dei due modi seguenti 1 comparsa di una nuova lesione rispetto ad una RM precedente (indipendentemente dalle tempistiche). La nuova lesione può essere A ipertensa in T2 e / o B. intensificata dalla somministrazione di gadolinio 2 non-miglioramento di lesione iper intensa in T2, precedentemente asintomatica, che diviene sintomatica e/o dove compare Enhancement dopo somministrazione del contrasto

Lesioni croniche in T1 senza contrasto e.v. LA RISONANZA MAGNETICA COME STRUMENTO INDISPENSABILE ALLA DIAGNOSI E AL FOLLOW-UP Lesioni croniche in T1 senza contrasto e.v.

LA RISONANZA MAGNETICA COME STRUMENTO INDISPENSABILE ALLA DIAGNOSI E AL FOLLOW-UP Lesioni croniche in T2

LA RISONANZA MAGNETICA COME STRUMENTO INDISPENSABILE ALLA DIAGNOSI E AL FOLLOW-UP Sequenza T1 con mdc Lesioni croniche in T1 sono ipointense, se diventano iper intense, cioè se assumono il contrasto , questo significa ripresa di malattia

LA RISONANZA MAGNETICA COME STRUMENTO INDISPENSABILE ALLA DIAGNOSI E AL FOLLOW-UP Sequenza T1 con mdc Lesioni croniche in T1 sono ipointense, se diventano iper intense, cioè se assumono il contrasto , questo significa ripresa di malattia

LA RISONANZA MAGNETICA COME STRUMENTO INDISPENSABILE ALLA DIAGNOSI E AL FOLLOW-UP Sclerosi multipla primaria progressiva (PPM) Anche la diagnosi di sclerosi multipla primaria progressiva è stato rivista. La diagnosi richiede ora: · ≥ 1 anno di progressione della malattia (questo può essere determinato sia prospetticamente che retrospettivamente) · e 2 dei seguenti 3 criteri diffusione encefalica (≥ 1 lesioni iperintense in T2 ≥ 1 in sede juxtacorticale, periventricolare, sottotentoriale) diffusione al midollo spinale (≥ 2 lesioni iperintense inT2) Esame del liquido cefalo rachidiano positivo per bande oligoclonali e / o elevato indice di IgG