Le politiche di assistenza agli anziani in Italia

I servizi socio-sanitari Basso tasso di istituzionalizzazione degli anziani: meno del 2% (Nord: circa 3%; Centro: 1,5%; Sud: 1%) Costi elevati dei servizi residenziali,soltanto parzialmente a carico del SSN; la parte restante è a carico dell’utente, che può però ottenere delle agevolazioni in relazione al proprio status economico, ma limitate dalla disponibilità di Comuni ed enti locali, secondo una disomogeneità normativa Ancora poco sviluppata la rete dei servizi residenziali e semiresidenziali: es. la rete dei servizi di assistenza domiciliare integrata ha un tasso di copertura pari al 3%

Non Autosufficienti : un fenomeno complesso Gli anziani non autosufficienti sono il 20,6%: 2.179.249 (ISTAT 2008) Senza la tradizionale rete di protezione della famiglia “il disastro sarebbe totale . Tutto il peso, anche economico, ricade su coniuge (29,4 % dei casi) e figli (40,8 %) Il ricorso alle badanti è calcolato per il 18,6 % dei casi (!) Nel 2008 gli anziani trattati in assistenza domiciliare integrata sono stati poco più di 300 mila (pari a circa il 3,1 % della popolazione over 65 anni) Nello stesso anno gli anziani assistiti nella Case di riposo e/o RSA sono stati circa 172 mila, meno del 2 % degli over 65 Esiste un’estrema eterogeneità dei costi a livello territoriale-regionale, per quanto riguarda l’ADI e le strutture residenziali E’ al Sud che il problema esplode: secondo il Censis è proprio nel Mezzogiorno (50,1 % contro il 45,1 % del resto d’Italia) che le famiglie ricorrono prevalentemente alla badante La sfida ineludibile della Long Term Care: la non autosufficienza e la conseguente domanda di assistenza a lungo termine, sarà “l’emergenza socio-sanitaria dei prossimi decenni”

La spesa per l’assistenza La spesa pubblica – anno 2007 – per l’assistenza continuativa a persone non autosufficienti, secondo le risultanze della Ragioneria dello Stato, ammonta a: 17,3 miliardi di euro, pari a 1,13% del PIL così ripartita sul PIL · Componente sanitaria * 0,46% · Indennità di accompagnamento 0,54% · Componente comunale (Sad) 0,13% *nei diversi regimi assistenziali. Non si analizzano in questo ambito di spesa i pazienti cronici anziani che beneficiano dei servizi ospedalieri, spesso con uso inappropriato; essi interessano tra il 20% – 25% dei ricoveri pari ad almeno un altro punto di percentuale del PIL: pertanto se si considera anche questo costo si può giungere alla conclusione che un quarto della spesa socio-sanitaria- assistenziale sia legata alla cronicità e alla non autosufficienza.

La spesa per l’assistenza La ripartizione della spesa pubblica per componente di spesa, evidenzia un fenomeno di assoluto rilievo: la spesa per prestazioni monetarie (indennità di accompagnamento, bonus, voucher) è circa la metà del totale e pari alla somma della spesa per servizi residenziali e domiciliari. E’ evidente pertanto, come le risorse messe in moto dall’indennità di accompagnamento, dalle assistenti familiari, dalla famiglia e dal volontariato, giochino la partita principale nel governo assistenziale dell’anziano e costituiscano un ammortizzatore sociale straordinario ed efficiente in grado, in certe Regioni, di supplire alla carenza dei servizi pubblici specifici.

Linee guida Mappatura delle cronicità Definizione dei percorsi diagnostico/terapeutici condivisi con le reti dei professionisti (listino-prestazioni) Standard di prodotto e standard di costo Valutazione dell’impatto delle misure adottate: indicatori di salute, qualità percepita

Spesa Standard / Spesa Effettiva Fonte relazione Ragioneria dello Stato 2009 Spesa Standard LEA Spesa Effettiva LEA OSPEDALIERO LEA RESIDENZIALE 51% + 8% FSN 43% -4% FSN 9% 5% 7

Alcune osservazioni Crisi economica Disponibilità finanziarie “limitate” Società che invecchia ed impoverisce Famiglia e Welfare non più in grado di eliminare/contenere le differenze Risposte fino ad oggi adottate “deboli” Ridistribuzione della ricchezza “alla fonte” Selezione degli aventi diritto Fissare i diritti (interventi fruibili) e LEPS/LIVEAS

Il federalismo? Legge 42/09 “ Delega al Governo in materia di federalismo fiscale, in attuazione dell'articolo 119 della Costituzione“ ; bozza di D.Lgs. Settembre 2010 I costi standard in sanità (con la scelta di tre o cinque regioni “virtuose”) tre filoni di spesa (prevenzione, ospedaliera, distrettuale)…. L’analisi della spesa dei Comuni ..facendo riferimento alla “funzione 10” del bilancio dove la spesa sociale è inserita insieme ad altre voci…. RESTANO FUORI LEA/LEPS/LIVEAS da Banchero mod.

Le fasi del percorso di definizione sono le seguenti: Standard di prodotto Le fasi del percorso di definizione sono le seguenti: 1. Definizione dell’elenco dei prodotti 2. Selezione dei prodotti (prioritari, traccianti, tutti) su cui andare ad individuare gli standard 3. Descrizione delle fasi del processo con matrice delle responsabilità 4. Definizione dei requisiti di qualità dei principali prodotti/prestazioni e loro priorità 5. Individuazione della documentazione di riferimento 6. Definizione degli indicatori e standard 7. Sistema di monitoraggio

Standard di costo Valori predeterminati (riferiti a tutte le classi di costo) idonei a rappresentare i costi tipici di prodotti variamente definiti. Misurazione dell’efficienza dei processi praticati nella struttura sanitaria tramite la determinazione del gap tra costi consuntivi e costi ideali (standard appunto) e di analizzarne le cause

Il SINA Conoscere per pianificare: Il SINA Sistema Informativo Nazionale non Autosufficienza E’ un sistema sperimentale che si propone di valutare il livello di “non autosufficienza”. Non si tratta di una nuova scala o metodologia, ma di una scheda con un set minimo, partendo dai dati che i Comuni raccolgono per i loro servizi assistenziali: salute (necessità di cure sanitarie); assetto funzionale (autonomia); assetto sociale (condizioni familiari e di reddito) Le regioni che hanno avviato il SINA (2009) : Liguria (capofila) Veneto, Piemonte, Valle d’Aosta, Friuli VG, Toscana, Molise, Marche, Abruzzo, Campania, Puglia e PA di Bolzano) da Banchero mod.

Costo standard in Sanità Valore predeterminato per realizzare una data unità di prodotto (DRG, prestazione, tipo di assistenza, …) L’attenzione si deve focalizzare sulla spesa di “produzione” e sui “destinatari” dei prodotti e non sulla spesa storica sostenuta. (già da anni diverse nazioni occidentali lo stanno adottando con successo)

Modelli di servizi di cura Una ricerca pionieristica (Antotten e Sipila, 1996) Il grado di copertura e la qualità dei servizi pubblici di cura (di social care) per gli anziani, non riflettono per forza la logica del sistema di servizi per l’infanzia La maggior parte dei Paesi europei possono raggrupparsi in: Paesi con ottimi livelli di servizi di social care sia per i bambini che per gli anziani (Danimarca, Svezia, Finlandia) Paesi con scarso sviluppo di servizi di cura in entrambi i settori (Portogallo, Grecia, Spagna, Irlanda, Germania) Paesi con ottimo sviluppo di servizi per anziani, ma scarso per i bambini (Olanda, Norvegia, Gran Bretagna) Paesi con buoni servizi per bambini, ma scarsi servizi per gli anziani: Belgio, Francia e Italia (fascia 3-6 anni)

La popolazione invecchia Il bisogno di cura degli anziani è cresciuto perché nei Paesi industrializzati c’è stato un invecchiamento della popolazione (sorpasso della popolazione anziana su quella giovane) e si è allungata la speranza di vita di uomini e donne L’aumento della quota di ultra-80enni e più avanzate cure sanitarie hanno accresciuto la probabilità di vivere di più, e vivere una fase più lunga della vita in condizioni di non autonomia, dipendenza quotidiana (disabilità aumenta dopo i 75 anni)

Le prestatrici di cura diminuiscono Il bisogno di cura degli anziani è aumentato perché è diminuito il numero di potenziali prestatrici di cura (caregiver), ovunque soprattutto donne, come figlie e nuore Il loro numero si va riducendo per effetto - Aumento della popolazione anziana - Riduzione della fecondità Quindi, rarefazione del numero di figlie/nuore (ma non di mogli) caregivers: si riduce il numero di donne in età centrale potenziali fornitrici di cura per gli anziani Negli ultimi 30 anni il rapporto tra numero di donne 46-69 anni e numero di ultra-70enni è passato da 2,30 in Italia a 1,60! Il numero di potenziali prestatrici si riduce anche perché sempre più donne sono entrate nel mercato del lavoro e sempre di più ne entreranno in futuro, e per una fase più lunga della loro vita (innalzamento età pensionistica): si ridurrà l’ammontare di tempo che le donne possono dedicare al lavoro di cura non retribuito

La struttura familiare cambia L’aumento dei bisogni di assistenza e cura per gli anziani è anche il prodotto dei cambiamenti della struttura familiare Tendenza alla riduzione del numero di famiglie estese e multiple a favore di quelle formate da un solo nucleo Aumento delle famiglie unipersonali composte da anziani (vedovanza femminile) Sono le donne anziane rimaste sole ad avere più bisogno di assistenza e aiuto, che spesso non trovano nella rete parentale le risorse necessarie per fronteggiare la solitudine e la fragilità Vivere da sole non vuol dire però essere abbandonate o non avere una rete di solidarietà: fenomeno della prossimità residenziale, intimità a distanza ravvicinata Inoltre la doverosità della cura informale risulta dalle inchieste d’opinione: è convinzione diffusa che debbano essere i figli a curare un genitore anziano

L’evoluzione delle politiche di cura per gli anziani Risposte istituzionalizzanti A lungo il bisogno di cura degli anziani è stato visto come un problema a cui le famiglie (mogli, figlie e nuore) nel privato dovevano dare risposta La logica dell’intervento pubblico è stata “assistenziale” e residuale: - un intervento rivolto solo agli anziani gravemente malati o senza rete familiare, non più in grado di vivere presso il proprio domicilio. - risposte di tipo solo sanitario e istituzionalizzanti (ospedale, case di cura, ricoveri)

Fino agli anni ’70 il bisogno di assistenza, cura e aiuto in età avanzata (fase in cui è alta la probabilità di restare da soli, diventare fragili o non autonomi) non è stato considerato un rischio sociale capace di generare una domanda di “diritto sociale” alla cura e all’assistenza (come nel caso di malattia, invalidità, disoccupazione, etc.) In quasi tutti i sistemi di Welfare state europei, tranne nei Paesi Scandinavi

Nuovi obiettivi di cura Negli anni ’80 si ridefiniscono gli obiettivi delle politiche di cura per gli anziani - Non più prevalentemente ricoveri in case di cura e ospedali, o altre soluzioni istituzionalizzanti (molto onerose) - Ma politiche volta a mantenere il più a lungo possibile l’anziano, anche disabile, nel suo ambiente familiare, comunità, abitazione Una soluzione spesso preferita anche dall’anziano

La logica domiciliare Negli ultimi anni la cura a domicilio, entro una politica di community care, è diventata la priorità delle nuove politiche di cura per gli anziani Politica da realizzare - Attraverso il potenziamento di servizi alla persona diversificati e decentralizzati a livello territoriale (assistenza domiciliare, alloggi protetti, centri diurni per anziani) - Attraverso gli assegni di cura Le politiche di cura ispirate alla logica domiciliare sono oggi considerate le migliori soluzioni al problema della cura degli anziani non più autonomi

Linee di sviluppo del community care La diffusione di questa politica non è stata lineare e uniforme alle varie aree di intervento Il termine “community care” ha assunto significati diversi: - Processo di de-istituzionalizzazione (cura a domicilio come alternativa ai ricoveri residenziali e valori di indipendenza e autonomia dell’anziano o disabile) - Necessità di una più ampia responsabilizzazione della rete sociale informale e di altri attori non istituzionali nella fornitura di cura per gli anziani: famiglia, vicinato, volontariato

Il sistema formale di cura Consta di istituti e assistenza domiciliare Più sviluppato nei Paesi nordici, Olanda e UK Un sistema di politiche più recente in Australia, Francia, Belgio e USA Limitata diffusione di servizi in Austria, Germania e Paesi Sud Europa La recente necessità di un approccio integrato, attento alla diversificazione dei bisogni, fa sì che gli interventi domiciliari e i ricoveri residenziali siano due dimensioni del sistema di cura posti in un rapporto “a bilancia” La crescita dei primi dovrebbe coincidere con il contenimento dei secondi: questo sta avvenendo nei Paesi con una più lunga tradizione dei servizi di ricovero residenziale

Il sistema informale di cura Il lavoro di cura informale (non retribuito e svolto in ambito privato) è, anche nei Paesi con un alto sviluppo di un sistema di cura formale (lavoro di cura retribuito e con risorse pubbliche), la quota principale delle prestazioni di assistenza e aiuto fornite agli anziani autonomi e non. Tranne in Danimarca E’ un lavoro scarsamente riconosciuto a livello sociale, ancora meno legittimato rispetto ai servizi per l’infanzia In quest’ambito dove sono più forti le resistenze delle istituzioni pubbliche ad assumersi una responsabilità vista come una funzione spettante alla famiglia, alle donne, in modo gratuito: cura dei genitori o di un parente

Cura formale e obbligazioni familiari legali Il diverso livello di sviluppo del sistema di cura formale riconduce alla differente divisione tra responsabilità e obbligazioni - pubbliche - private (familiari) Le obbligazioni familiari (mantenimento e assistenza del genitore anziano non autosufficiente, personale e finanziaria) sono codificate nelle leggi di molti Paesi

Sud Europa: le obbligazioni familiari di mantenimento sono estese più che altrove e ben al di là della relazione genitori-figli e figli adulti- genitori anziani, fino ai parenti e affini Francia, Belgio e Germania: i figli, considerati responsabili dei genitori anziani, devono contribuire alla loro cura e al pagamento della retta per il ricovero in istituto Paesi Scandinavi e Olanda: chiare assunzioni pubbliche di responsabilità Gran Bretagna e Irlanda: non sono chiare le responsabilità pubbliche, ma non esistono obbligazioni familiari legali tra genitori anziani e figli adulti

Proprio dove le obbligazioni familiari risultano più forti (Paesi del Sud Europa, Austria e Belgio), risultano più scarsi i sistemi di cura formale Sono proprio i Paesi Scandinavi, Olanda e Inghilterra ad avere un sistema di cura formale per gli anziani più sviluppato

Le implicazioni di genere delle nuove forme di cura Verso l’erogazione di prestazioni monetarie Tendenza in atto nelle politiche di prestazione di cura: obiettivo è mantenere l’individuo presso il proprio domicilio, attraverso la diffusione di una nuova tipologia di prestazione: l’assegno di cura Può essere pagato direttamente al titolare, o alla persona che presta la cura Segna una svolta nelle politiche di cura per gli anziani:dalla priorità attribuita ai servizi alla persona, all’erogazione di contributi monetari Una misura pensata per garantire una maggiore libertà di scelta e una minore dipendenza degli utenti Significativo mutamento nel sistema informale di cura: monetarizza la relazione di cura, e rinforza le prestazioni di cura provenienti dal contesto familiare

Due casi esemplari Germania: ha introdotto l’assicurazione sociale obbligatoria contro la non autosufficienza nel 1995. Sono diffusi gli assegni di cura erogati direttamente all’anziano inabile Finlandia: assegno di cura per il pensionato; se erogato direttamente al prestatore di cura garantisce pieni diritti sociali (contributi pensionistici, giorni di riposo, ferie)

In Italia? Da tempo esiste una misura di sostegno economico nazionale e “universale” per le persone non autosufficienti: indennità di accompagnamento Non è soggetta alla verifica delle risorse economiche della persona non autosufficiente, ed è erogata dallo stato centrale Dalla metà degli anni ’90 la principale prestazione che passa dall’erogazione di servizi alla persona a prestazione monetaria è un contributo economico detto “assegno di cura”, erogato per sostenere l’assistenza di persone non autosufficienti, per lo più anziane Erogato dai Comuni o ASL in alternativa ai servizi alla persona, domiciliari o residenziali: è utilizzato dai caregivers o dal titolare per acquistare cura sul mercato

La protezione dei caregivers La diffusione degli assegni di cura pone il quesito sugli esiti di questa prestazione monetaria in sostituzione di quelle in natura rispetto al benessere - dell’anziano - dei caregivers (quasi sempre donne) Preoccupazione: conseguenza di tale misura - per la donna che decide di lasciare il lavoro per accudire un genitore anziano - per la donna che svolge tale lavoro come occupazione prevalente o saltuaria In termini di: - Riduzione di opportunità di lavoro - Ridotti diritti sociali in età più avanzata

Una curva a U: ai due estremi: Paesi anglo-sassoni: Gli anziani lavorano (costretti) per riuscire a quadrare il bilancio Paesi scandinavi + Olanda Gli anziani lavorano (non costretti) perché possono contare su un welfare che fornisce i servizi che consentono la loro partecipazione attiva Paesi EU continentale Welfare a metà strada: ridotta partecipazione degli anziani.

Pochi anziani al lavoro… In Italia – tra gli ultra 55-enni - solo 1 su 3 è al lavoro, meno di tutti gli altri paesi europei (nei paesi scandinavi gli ultra 55-enni occupati sono oltre il 70%). L’Unione Europea si è prefissata come obiettivo quello di portare tutti paesi al 50% di occupazione degli ultra 55 -enni (target di Lisbona). Prolungare l’attività lavorativa degli anziani è una necessità, sia per evitare un declino occupazionale generalizzato (simile, anche se non delle proporzioni di quello italiano), sia per non devastare i sistemi pensionistici pubblici, tutti “pensati” in epoche in cui la popolazione lavorativa era assai più giovane.

Le difficoltà di re-impiego per i lavoratori ultra 50-enni: tempi di rientro nell’occupazione alle dipendenze dopo licenziamento/ dimissioni (in mesi): blu – da imprese piccole (< 20 dip.): dopo 12 mesi ne rientrano il 36% verde – da imprese medio-grandi (> 200 dip.): dopo 12 mesi ne rientrano il 21%

Le politiche sociali per gli anziani Interventi consolidati Interventi da sviluppare Servizi ass. Domiciliare, di sollievo, semiresidenziali, residenziali Nuove soluzioni abitative: alloggi con servizi Reti di E-Health Diffusione servizi di prossimità Ascolto e consulenza Attività di socializzazione e aggregazione EMERSIONE E QUALIFICAZIONE LAVORO DI CURA DELLE ASSISTENTI FAMILIARI Sostegni economici (assegno di cura)

La contrattualizzazione delle politiche socio-assistenziali per gli anziani Due modelli di contrattualizzazione delle politiche per gli anziani: Contratto di adesione : ad esempio i vouchers socio-sanitari in Lombardia. Contratto di restituzione : ad esempio il budget di cura in Veneto, Emilia, Campania.

Contratto di adesione: buoni per l’acquisto di pacchetti servizio Modello di quasi mercato: concorrenza tra operatori accreditati. Accreditamento tecnico-funzionale ad opera dell’attore pubblico. Attore pubblico con ruolo di regolazione e non produce servizi. Anziano assistito: consumatore di salute. Contratto di restituzione: progetto partecipato socio-assistenziale Ruolo attivo dell’attore pubblico che produce anche i servizi e controlla l’adeguatezza del progetto. Accreditamento degli operatori in relazione al progetto. Partecipazione dell’anziano assistito al progetto socio-assistenziale. Reinserimento sociale