UOC Clinica Pediatrica IL BAMBINO CON FEBBRE Mariella Valenzise UOC Clinica Pediatrica

Bambino con febbre Cos’è la febbre? Qual è la causa?

Anche in Italia, come negli Stati Uniti, è molto diffusa la paura della febbre 2 Nella febbre l’innalzamento della temperatura corporea fa seguito all’innalzamento del set point ipotalamico, ovvero di quel livello di temperatura corporea che l’ipotalamo fissa come normale 4 La febbre è causata dalla liberazione di alcune interleuchine, prodotte dai macrofagi stimolati 5 Definire con precisione la temperatura oltre la quale si può parlare di febbre è difficile perché la temperatura corporea non ha un cut-off ma un range di normalità, peraltro variabile in funzione di una molteplicità di fattori

6 Nella pratica si può parlare di febbre se la temperatura corporea supera i 37-37,2°C se misurata a livello ascellare, oltre 37,6° -38,0°C se misurata a livello rettale 7 Il termometro a mercurio può ancora costituire uno strumento utile alla rilevazione della temperatura in regione ascellare, nel bambino collaborante 8 Quando è necessaria una rilevazione particolarmente accurata della temperatura, o nel bambino non collaborante, è indicata la rilevazione a livello rettale, con termometri a mercurio o digitali 9 La febbre è una risposta fisiologica “regolata” dal termostato ipotalamico, e per tale motivo solo raramente supera la temperatura di 41°C

10 La febbre moderata (< 39°C) favorisce molte risposte immunologiche 11 Non esiste un motivo urgente che imponga il trattamento di tutti gli stati febbrili, né la necessità di riportare sempre la temperatura corporea a livelli normali 12 I genitori spesso interpretano la febbre come “la malattia” e non come “un sintomo della malattia” 13 La terapia antipiretica è indicata per diminuire la temperatura quando questa superi i 39°C e/o per risolvere il malessere e gli altri sintomi che accompagnano lo stato febbrile

FEBBRE La febbre è il motivo più frequente di preoccupazione per le famiglie e di chiamata del pediatra. E’ anche la causa più frequente, in età pediatrica, di accesso ai servizi di pronto soccorso. Circa il 50 %dei bambini giungono al pronto soccorso per il problema “febbre”.

FREQUENZA: PRIMO ANNO DI VITA: 2,4 (+-2,3)/ANNO SECONDO ANNO DI VITA: 4 (+-2,6)/ANNO TERZO ANNO DI VITA: 4,5 (+-2,4)/ANNO

FEBBRE: definizione Aumento della temperatura corporea (equilibrio tra termogenesi e termolisi) Via rettale ≥ 38° Via ascellare >37° - 37,5° Ipertermia

Caratteristiche della febbre Continua rialzo persistente con minime variazioni circadiane (mai >1°C) Intermittente accentuazione ritmo circadiano fisiologico. Se altissime variazioni è detta f. settica Remittente scende ma non mai al di sotto di 37°C, tipica di TBC, virosi, alcune infezioni batteriche Ricorrente Alternanza di periodi febbrili e defervescenza

Principali cause di ipertermia DA SOVRACCARICO DI CALORE ESOGENO (Colpo di calore in condizioni di elevata temperatura e/o umidità ambientale) DA SOVRACCARICO DI CALORE ENDOGENO Esercizio fisico Ipertermie maligne - intossicazioni (monossido di carbonio, atropina, salicilici) - sindrome maligna da neurolettici - tempesta tiroidea nell’ipertiroidismo Anomalie della termoregolazione centrale (epilessia temporale, sindrome di Riley Day, dopo arresto cardiaco) Malattie metaboliche (galattosemia, malattia di Farber) Crisi emolitiche acute (sferocitosi ereditaria, anemia falciforme) Traumatiche (encefalopatia post anossia neonatale, danno cerebrale post-trauma cranico, emorragia intra o extracerebrale) DA IMPEDITA TERMODISPERSIONE Cause esogene (eccessivo vestiario o coperte) Cause endogene (displasia ectodermica anidrotica , ittiolisi, sclerodermia, fibrosi cistica)

DOVE misurare la febbre: Retto Ascella Inguine Orecchio Bocca Fronte

COME misurare la febbre T. a mercurio Preciso Affidabile Basso costo Uso in diverse sedi Tempo di mis. lungo Pericolo di rottura T. a infrarossi -Tempo di mis. breve Gradito da genitori e bambino Sicuro - Precisione non elevata T. Elettronici Tempo di mis. breve - Meno preciso dei t. a mercurio Strisce reattive Atossici Infrangibili - Scarsa precisione

Spesso la causa della febbre non è evidenziabile da una visita effettuata precocemente l’intervallo di tempo tra la comparsa della febbre ed i segni di localizzazione dell’infezione può essere di 24 ore ed oltre (come è il caso di molte bronchiti o “piccole” broncopolmoniti” che compaiono in fase di risoluzione della febbre, della sesta malattia che diagnostichiamo sempre, con sicurezza, a posteriori). Quindi una visita precoce può non essere in grado di far porre la diagnosi Bonadio W.A. et al Ped. Infect. Dis J. 1990

Cause principali di febbre in eta’ pediatrica Disregolazione Infezioni Malattia infiammatoria Neoplasia Altro VIRALI % BATTERICHE

Febbre da infezione Elementi da considerare per la diagnosi Età > 1 m 1 m – 2 m 3 m – 3 a > 3 a entità durata andamento Caratteristiche della febbre condizioni generali focolaio clinico evidente manifestazioni cutanee linfoadenopatia - epatosplenomegalia Sintomatologia associata

Bambino con febbre da infezione otite sinusite coriza tonsillite polmonite gastroenterite artrite linfoadenite B. con focolaio clinico evidente B. senza focolaio clinico evidente batteriemia 6-10 % grave infezione batterica

Febbre senza focolaio

Fattori predittivi di Batteriemia RISCHIO età 1° m dopo il 2° m 7-8% 2-3% febbre T 39° - 39,5° T > 39,5° 2-4% 5% compromissione delle condizioni generali b. che sta bene b. che sta male b. settico < 3% 26% 92%

Febbre nei primi 3 mesi di vita Un problema particolare è posto dalla febbre nei primi 2 anni di vita e, in particolare, nei primi 2-3 mesi di vita: 7,2% (260 su 3587 bambini) avevano una SBI, di questi il 2,5% (105 di 4240) avevano una meningite o sepsi. L’incidenza di batteriemia e di sepsi (3,7%) e di SBI (8,7%)era più alta nel primo mese di vita. (Baskin M.N. The prevalence of serious bacterial infections by age in febrile infants during the first 3 months of life Pediatr Ann 1993)

Elementi predittivi di infezione batterica Età inferiore a tre mesi Febbre >41°C Febbre con petecchie o eruzione emorragica Febbre con polipnea o difficoltà respiratoria Febbre con brivido Febbre con estremità fredde Febbre con estrema prostrazione o torpore Febbre con cefalea e vomito Febbre con disturbi della minzione Febbre con dolore Febbre di durata superiore a tre giorni

Come valutare lo stato generale del b Come valutare lo stato generale del b. e quindi la severità della malattia? qualità del pianto reazione all’intervento dei genitori passaggio sonno-veglia colorito della cute idratazione risposta agli stimoli

- Aspetto: sta bene, è “mogio”, è sofferente abbattuto - Atteggiamento spontaneo: gioca, è tranquillo e risponde agli stimoli ambientali, si muove poco o sta fermo, non risponde agli stimoli, assume posizioni obbligate tipo cane di fucile - Pianto: urla, piange alternando periodi di benessere, non riesce a piangere - Reazione alla visita: si comporta come al solito (se conosciamo il bambino) piange o partecipa, accetta le caramelle o il giochino, si comporta in modo anomalo. Da Pavesio modificato

Score della Yale University di Rochester per valutare le condizioni generali del bambino con febbre Criteri clinici 1= Normale 2=poco compromesso 3=molto compromesso Qualità del pianto Vivace,di tonalità normale.Oppure è contento e non piange Pianto lamentoso o con singhiozzi Pianto debole o di tonalità alta Reazione agli stimoli dolorosi Piange per breve tempo e poi smette Piange a intermittenza Continua a piangere o reagisce violentemente Stato di veglia Normale stato di veglia. Se dorme,stimolato si sveglia prontamente Chiude gli occhi.Si sveglia brevemente o solo se stimolato a lungo Sonno profondo o insonnia Colorito della cute Roseo Estremità pallide o cianotiche Pallido o cianotico o marezzato o grigiastro Idratazione Cute e mucose normoidratate Mucosa orale un po’ asciutta Cute o mucose aride. Occhi cerchiati Reazione a sollecitazioni sociali Sorride. Presta attenzione Brevi sorrisi. Attenzione breve Non sorride. Espressione ansiosa del volto. Inespressività. Non presta attenzione

Condizioni cliniche di alto rischio in caso di febbre Bambini con anemia falciforme Bambini con asplenia Bambini con immunodeficienze Bambini con cardiopatie congenite Bambini con cateteri venosi centrali e/o altri device Bambini affetti da tumori Bambini con trauma cranico importante

Cosa richiedere al laboratorio? INFEZIONE BATTERICA GB > 15.000 Neutrofili Batteriuria + Leucocituria stato settico polipnea urine patologiche segni meningei Emocromo VES - PCR Es. urine Emocoltura Rx Torace Urinocoltura Puntura lombare I livello II livello aspetto torbido pressione glucosio proteine cellule +++

Come comportarsi? b. < 2 mesi Più piccolo è il bambino: ridotta correlazione tra clinica e severità batteriemia senza stato settico RICOVERO iter diagnostico completo terapia empirica parenterale (Ceftriaxone 50-100 mg/kg/die)

Come comportarsi? 2 m – 3 a Sostanziale benessere Grave compromissione condizioni generali osservazione clinica antipiresi (Paracetamolo 10-15mg/Kg x 4-5 v/die per os) se febbre persistente > 48h se peggioramento clinico Ricovero Antibioticoterapia (Amoxicillina 50-80mg/Kg/die per os) Ricovero

INDICAZIONI ALL’USO DEI FANS NEL BAMBINO: Febbre Patologia dolorosa e flogosi Malattie reumatiche L’uso “curativo” nella flogosi delle alte vie respiratorie rappresenta una pratica sbagliata e potenzialmente dannosa in quanto, a fronte di possibili effetti collaterali, non è stata dimostrata in studi scientifici pubblicati alcuna efficacia

Approccio terapeutico Terapia antipiretica: non modifica il decorso della malattia responsabile della febbre, ma potrebbe apportare un sollievo sintomatico. I farmaci utilizzabili, con pari efficacia sono : Paracetamolo (10-15 mg/Kg ogni 4-6 h) come prima scelta Ibuprofene in subordine (5-10 mg/Kg ogni 6-8 h) . ASA sotto i 12 anni di età è sconsigliato (sindrome di Reye)

Terapia causale Se diagnosi della patologia di base terapia mirata Nei bambini tra i 3 ed i 36 mesi non ospedalizzati , in cui si sospetta una batteriemia, terapia antibiotica empirica in attesa della emocoltura Nella scelta della molecola tenere in considerazione i patogeni più frequentemente coinvolti nelle localizzazioni secondarie e nelle sepsi (Str. Pneumoniae 85%, H. influenzae tipo B 5%, Salmonella spp 4% e N. meningitidis 1%) e lo stato vaccinale del bambino nei confronti di HiB e Pneumococco

Ac. Niflumico, Morniflumato

La cura non deve essere peggiore della malattia. Proverbio popolare

Controindicazioni all’uso di aspirina e paracetamolo Aspirina Deficit di G6 PD Turbe dell’emostasi (allunga il t. emorragia) Epatopatie gravi Ulcera gastroduodenale Malattie allergiche Interventi chirurgici Varicella e influenza Paracetamolo Epatiti acute

Si dovrebbero fornire le seguenti informazioni: dose, frequenza, durata della terapia e modalità di somministrazione Attenzione ai tipi di formulazione (adulti) Attenzione alla soministrazione per via rettale Attenzione al paracetamolo presente in altri farmaci Raccomandare ai genitori di informare il farmacista che il b. assume paracetamolo Raccomandare ai genitori cautela sulla somministrazione di farmaci ai bambini

Condizioni e situazioni che possono aumentare il rischio di tossicità Diabete mellito Obesità Malnutrizione cronica Digiuno prolungato Familiarità di reazione epatotossica Concomitante infezione virale

Messaggi pratici La febbre è solo un segno frequente di una infezione o di una malattia, e pertanto costituisce un utile segnale di allarme che deve indurre a ricercare la causa La febbre moderata, <39°C ascellare (o la corrispondente temperatura rettale) in un bambino in buone condizioni cliniche che duri da 24-48h, non costituisce motivo di particolare allarme La febbre di per sè non è quasi mai causa di problemi e pertanto va trattata, solo se supera i 39°C ascellare o se alla febbre si associano segni che disturbano il bambino, come il malessere

Messaggi pratici E’ utile in caso di febbre non esporre il bambino ad una elevata temperatura ambientale, scoprirlo ma non tanto da indurne la sensazione di freddo e mantenere una adeguata idratazione Necessario tempestivo inquadramento diagnostico se segni o sintomi suggestivi di infezione batterica, o in lattante inferiore a 36 mesi o in bambini con alterata risposta immunologica Nei bambini con convulsioni febbrili il trattamento della febbre non riduce la probabilità di nuovi episodi e soprattutto non vi è correlazione fra entità della febbre e rischio di convulsioni

Messaggi pratici Non esiste un motivo urgente che imponga il trattamento di tutti gli stati febbrili, ne’ la necessità di riportare sempre la temperatura corporea a livelli normali I suggerimenti sulla gestione della febbre sono utili per ridurre la paura della febbre nei genitori , ma andrebbero dati in occasione delle visite di controllo e non durante l’episodio febbrile