Assistenza infermieristica al paziente oncologico sottoposto a chemioterapia

Tossicità Intossicazione acuta o cronica Azione sulle cellule a rapida crescita (epiteli, midollo osseo, follicoli…)

Chemioterapia Utilizzo di agenti antineoplastici per provocare la distruzione delle cellule tumorali interferendo nelle funzioni di riproduzione cellulare Per trattamenti sistemici Può essere usata singolarmente, associata a terapia chirurgica o radioterapia o altri generi di terapia (ormonoterapia, terapia omeopatica)

Scopi della chemioterapia Ridurre prima dell’intervento le dimensioni del tumore Distruggere dopo l’intervento le cellule tumorali rimaste Curare alcune forme di neoplasie

Tossicità Gastrointestinale: nausea, vomito, anoressia Trattamento con farmaci antiemetici, tecniche di rilassamento e distrazione, alimentazione con piccoli pasti o ridurre l’introduzione di cibo L’intero apparato gastrointestinale è suscettibile di mucositi (infiammazione del rivestimento mucoso) che possono causare diarrea

Sintomi del paziente tumorale Inappetenza: vista dal pz e dai familiari come peggioramento della patologia. OBT: dare piacere al pz tramite tavola ben apparecchiata, compagnia, cibi preferiti, pasti piccoli, cibi morbidi e con alto contenuto proteico; posizione semi-seduta per evitare nausea. (Si evita l’NPT in caso di paziente terminale – in cure palliative – non cause chemioterapiche)

infezioni del cavo orale per immunodepressione e malnutrimento Alterazione del gusto infezioni del cavo orale per immunodepressione e malnutrimento OBT: prevenzione con igiene del cavo orale dopo ogni pasto, usare spazzolini con setole morbide, collutori, pulizia protesi dentale. Evitare tabacco, cibi piccanti e caldi. Ammorbidire le labbra. Se grave frullare i cibi

Tossicità Alopecia: consigliare foulard, parrucche, spazzole morbide per ridurre la caduta dei capelli. Consigliare di tagliare i capelli corti, non lavarli spesso, non fare permanenti o tinte e asciugarli a basse temperature

Secchezza delle fauci: che comporta difficoltà a parlare, mangiare, deglutire. Utlizzare umidificatori, aumentare l’assunzione di liquidi, masticare ananas per aumentare la salivazione, bagnarsi la bocca con garza umida, spruzzare in bocca umettanti artificiali. Infusioni endovenose se necessario

Nausea e vomito: praticare farmaci antiemetici per effetti immediati dovuti a farmaci e terapie che causano emesi. Praticare sciacqui e pulizia del cavo orale

Tossicità Sistema emopoietico depressione del midollo osseo con riduzione di produzione delle cellule ematiche. La mielosopressione diminuisce il numero dei globuli bianchi, rossi, piastrine, aumentando il rischio di infezione ed emoraggia - il controllo dell’emocromo periodico - ruolo infermieristico = collaborare per la prevenzione di tali rischi ed eventualmente contribuire per una diagnosi precoce

Tossicità : sistema renale Danni renali durante l’escrezione dei chemioterapici in seguito ad accumulo di residui - controllo periodico di azotemia, creatinina e della clereance della creatinina

Il Dolore E’ dimostrato che la conoscenza in merito al dolore è aumentata negli ultimi 20 anni con ricerche e insegnamenti in merito. Solo negli anni 80 compaiono riviste inf. Che parlano di dolore in modo sistematico le tre grandi spinte sono state: il parto, i pz con cancro e pz con malattie cronico degenerative

Segni e sintomi del dolore Stretta alla gola sospiri e senso di soffocamento persita di peso, nausea tensione senso di irrealtà distanza dagli altri preoccupazione e senso di colpa relazioni con gli altri condotte con irritabilità concentrazione limitata e nervosismo

Metodiche per il controllo del dolore Controllo dell’analgesia da parte del paziente: tecniche di analgesia loco-regionale sistemi totalmente impiantabili terapie psicologiche tens

Catetere rachideo Si introduce un ago nello spazio peridurale lasciando in situ un catetere è presente un filo antibatterico sostituito ogni 15-20 giorni e medicato settimanalmente salvo necessità si introduce fisiologica e oppiaceo con bolo o pompa infusionale effetti collaterali: ritenzione urinaria, stipsi, vomito, sonnolenza, sudorazione

Pompa Studiata per mantenere un livello ottimale di analgesico durante il periodo di trattamento sia in ospedale che a casa funzionano con pile, si impostano velocità, dose somm.ta, n° chiamate fatte, limite delle chiamate se in stop esiste un segnale acustico

Sistema Infusor Ha un cilindro elastomerico, che riempito funge da contenitore di farmaco è monouso, non dipende da altre fonti di energia, ha un peso ridotto non permette regolazione si può collegare per via EV, SC e epidurale può avere il sistema chiamata

Manipolazione antiblastici: linee guida 7/10/1999 Preparazione da parte di personale qualificato e aggiornato Sede centralizzata zona filtro: (con wc, doccia, uno spogliatoio) locale per stoccaggio dei mezzi di protezione individuale - maschere, camice, calzare, guanti) e quelli di pronto intervento (maschere con filtro, camici monouso, materiale per assorbire il farmaco, ipoclorito di sodio al 10% per la neutralizzazione chimica per eventuali incidenti causali), sistemi che evitano contemporaneamente l’apertura di porte e finestre

Aspirazione controllata Con cappe a flusso laminare verticale - per controllare la dispersione di farmaco (polveri, aereosoldispersa, aereosol,) attraverso la cappa a flusso laminare di classe II dotate di filtri HEPA (higt efficienty particulate Air) per le preparazioni sterili - manuntenzione periodica e pulizia con disinfezione/decontaminazione

segue Pavimenti e pareti in materiale plastico lavabile idoneo ricambio di aria naturale o forzato in depressione rispetto agli ambienti comunicanti (10 ricambi/h) Cappa lontana da porte e finestre Comunicazione vivavoce Zona di decontaminazione (lavandino, pedale, lava occhi di sicurezza Kit di emergenza decontaminazione ambientale Contenitore rigido per rifiuti speciali ed ospedalieri (RSO) Protocolli con le procedure di sicurezza

Momenti di maggior rischio di contaminazione Apertura della fiala - disinfettare con alcool prima dell’apertura e con l’aiuto di una garza sterile estrazione ago da flacone - espulsione dell’aria dalla siringa per il dosaggio del farmaco

L’operatore deve accertarsi di aver preparato Telino monouso Tnt Siringhe con attacco luer - lock Garze monouso in Tnt Cloroderivato per la decontaminazione Contenitore rigido per taglienti

Si raccomanda Uso di detergenti a ph elevato (sapone di marsiglia e ipoclorito di sodio) alcool etilico al 70% per la pulizia della cappa prima di introdurci il materiale per la preparazione o (ipoclorito di sodio al 55 - LG. 1999)

Procedure di emergenza in caso di contaminazione accidentale Notifica dal responsabile di U.O. alla direzione sanitaria e contattare il Servizio di Prevenzione e Protezione e il medico competente, con data ora, luogo, il nome del farmaco nominativi operatori contaminati e descrizione dell’incidente - intervento di bonifica ambientale

Camice in tessuto non tessuto Maschera rigida a conchiglia

KIt d’emergenza in caso di contaminazione ambientale Camice in tessuto non tessuto Maschera rigida a conchiglia con carbone attivo (FPP3) Occhiali di protezione Guanti in gomma Calzari monouso Cuffia monouso in tnt Fogli assorbenti Contenitore rigido per taglienti Contenitore per rifiuti speciali Ipoclorito di sodio al 5% per detergere Spazzola monouso Paletta a perdere monouso Kit antidoti per contaminazione personale acqua Sol fisiologica Sapone Sol. Tampone fosfato Pomata cortisonica Sol. Di sodio carbonato

Camici Si consiglia l’uso di guanti di tipo chirurgico in tnt, e non di stoffa, a maniche lunghe con polsino e manicotto elastico o maglia - i guanti devono aderire sopra il camice stesso

Occhiali protettivi: certificati Uni - EN 166 garanzia trattamento antiappanante e uso di lenti otticamente neutre con protezione laterale Maschere a conchiglia: protezione FFP3 quelle chirurgiche non garantiscono protezione Cuffie tnt per proteggere i capelli da inquinanti e per evitare le contaminazioni da capelli

Azioni da eseguire Muovere le braccia solo in direzione parallela al piano di lavoro lavorare al centro della cappa Tenere il flacone leggermente inclinato Pulire e disinfettare l’interno della cappa Spegnere la cappa 30 minuti dopo l’ultima manipolazione Aprire le fiale dopo aver letto le indicazioni Avvolgere il collo delle fiale con garza sterile inbevuta di alcool per evitare dispersione del farmaco e ferite

Al termine del lavoro Indossare i dispositivi di protezione individuale I piani e le superfici vanno lavate con soluzione acquosa di ipoclorito di sodio al 10% o con alcool al 70%

Somministrazione chemioterapico Via orale, ev, sc, im, locale, locoregionale (con cateteri) Per somministrazioni prolungate CVC o sistemi totalmente impiantabili (port a cath) programmare prima che le vene periferiche siano danneggiate Sistemi butterfly per boli e somministrazioni brevi - facendo attenzione al patrimonio vascolare Tutti i dispositivi devono essere dotati di sistema luer look sistemi a 3 rubinetti per alternare chemioterapico vescicante a soluzione fisiologica

Materiali per infusione periferica CVP in teflon o poliuretano, aghi butterfly, deflussori, raccordi a rubinetto o giunti Y con connessione luer - look Materiale: laccio, guanti monouso, camici monouso in tnt, occhiali in plastica, telino monouso in TNT, occhiali in plastica, telino monouso in tnt con un lato impermeabile, garze non sterili, cerotto medicato, disinfettante cutaneo (clorexidina al 2%) tappino perforabile, eventuale set per prelievo, arcella monouso contenitore rigido per aghi, bidone per rifiuti speciali Ospedalieri e taglienti

Scelta del sito venoso periferico Attenzione al patrimonio venoso – preferire vene affidabili di calibro adeguato tollelarbile dalla persona Una volta scelta la vena ed incanulata iniziare l’infusione con sol fis per valutare di essere perfettamente in vena e prevenire lo stravaso Educare il paziente

Sito centrale Port a cath PICC line (peripherically Inserted central Catheter CVC giugulare o succlavia scarso patrimonio venoso, farmaci istolesivie ad elevata osmolarità, terapie di lunga durata e continua, supporto nutrizionale

Port a cath PICC

Stravaso del sito centrale Causa scorretto posizionamento del prot, disgiunzione del catetere, danni del catetere nella parte tunnellizzata.

Stravaso : perché pericoloso Evento avverso con accidentale fuoriuscita del farmaco dal sito di inserzione nel tessuto circostante. Ciò può comportare un danno funzionale o estetico con conseguenze anche irreversibili tanto da costituire un problema di ordine medico legale

Incidenza stravasi Dai dati del centro studi EBN è tra 0,1% - 6,5% mentre in passato erano attorno al 20%-30% Cardine della gestione è la PREVENZIONE

Tossicità locale: stravaso I chemioterapici si distinguono in Necrotizzanti , Vescicanti, irritanti e non irritanti Necrotizzanti: si legano al DNA e producono danno immediato con ulterazione e necrosi dei tessuti. Causano una tossicità grave a lungo termine spesso si rende necessario un intervento chirurgico. Atracicline, Doxorubicina (ha capacità lipofile e rimane a lungo nei tessuti)

2. Vescicanti Hanno la capacità di essere metabolizzati velocemente in conseguenza inducono un danno immediato con infiltrato infiammatorio con formazione di flittene e edemi causando danni alla funzionalità e dolore intenso (es.mostarde azotate, alcaloidi della vinca, derivanti del platino, taxani)

3. Irritanti Causano sofferenza venosa ma raramente conseguenze serie (ciclofosfamide, fluorouracile ecc)

4. Non vescicante e non irritanti Es. Metotrexato sodio, se esce dal lume ematico non causa danni ai tessuti solo stravaso del farmaco.

Identificazione dello stravaso Dolore nella sede di inserzione Rallentamento o interruzione del flusso Assenza del reflusso ematico Aumento della resistenza in caso di infusione Presenza di gonfiore o eritema Alterazione del colorito cutaneo attorno al sito di infusione Comparsa di rigonfiamento della parete toracica o di dolore retrosternale in pazienti con accesso venoso centrale

Principi per il trattamento Spesso sottovalutato e non notificato In caso di sospetto occorre intervenire tempestivamente: interrompendo l’infusione senza rimuovere l’ago (Joanna Briggs Istitute livello IV) aspirare nel sottocute più possibile farmaco stravasato Ora rimuovere l’ago ed elevare l’arto del paziente per almeno 48 h. Applicare impacchi ghiaccio o caldi in caso di alcaloidi della vinca o taxani. In letteratura non sono riportati studi in merito all’applicazione del calore o ghiaccio negli stravasi citotossici

KIT per stravaso Anestetico per uso topico Disinfettante cutaneo INDIVIDUARE ANTIDOTI SPECIFICI Idrocortisone – crema cortisonica Acqua per preparazioni iniettabili Siringhe monouso Aghi gouge 24 (piccolo calibro) Pennarello indelebile (fotografia della lesione) Ghiaccio per impacchi Garze sterili Sospensore per arto

segue Segnalare e circoscrivere la zona interessata e fotografarla – per monitorarla nel tempo Nel frattempo chiamare il medico Utilizzare gli ANTIDOTI ( glucorticoidi, sodio bicarbonato. Tali faramaci a seconda delle indicazioni vanno somministrati per via sottocutanea, o per via endovenosa o per uso topico

Trattamento chirurgico Escissione locale del tessuto coinvolto con eliminazione della parte necrotica e per la presenza dell’antiblastico nel tessuto (efficace nelle prime 24 ore) Segue innesto cutaneo

TECNICA FLUSCHUT

Scheda di rilevazione e monitorizzazione dello stravaso L’evento va denunciato alla Direzione Sanitaria, per fini assicurativi e legali, Documentare sulla scheda apposita i dati anagrafici, patologia, tipo di farmaco, data di somministrazione, trattamento adottato, data intervento, infermiere che ha eseguito la procedura, nome del medico che ha prescritto l’antidoto. Controllare il paziente nel tempo con visite e follw-up dal neurologo e dermatologo

STRAVASO DA DOXORUBICINA

STRAVASO DA VESCICANTE

FLEBITE

STRAVASO DA VESCICANTE