Scenari futuri e criticità strategiche per il SSN: quale agenda per la ricerca organizzativa nelle cure primarie? Montecatini, 15/5/09 Francesco Longo Direttore CERGAS-Bocconi francesco.longo@unibocconi.it

I possibili scenari per i servizi territoriali Indice Alcune possibili discontinuità ambientali rilevanti per il futuro del SSN I possibili scenari per i servizi territoriali Gli obiettivi strategici dei piani sanitari delle regioni avanzate Le aziende del SSN sono attrezzate per questi obiettivi strategici? 1

I principali elementi di discontinuità ambientale LATO DOMANDA Crescita quota di utenti evoluti e competenti Clusterizzazione sociale Diffusione di kit e tecnologie domestiche di diagnosi precoce Crescente disponibilità spesa out of pocket Sgretolamento confini sanità (fitness, medicine alternative, wellbeing) LATO OFFERTA Crescente competizione sulle risorse Formazione Universitaria personale sanitario Progressiva eliminazione pletora medica Diffusione numerica di OS/OTA e badanti Sviluppo fondi non autosufficienza pubblici e privati 2

Segmentazione dell’utenza: Alcune possibili discontinuità ambientali rilevanti: il lato della domanda (1/2) Segmentazione dell’utenza: Utenti competenti  Utenti fragili Utenti local  utenti glocal  utenti global Empowerment di parte dell’utenza: Indice di ricchezza socio-culturale Ricerca II e III parere Ricerca percorsi personalizzati, medicine alternative (esperienza UK patient budget) 3

Disponibilità di mini tecnologie diagnostiche personali: Alcune possibili discontinuità ambientali rilevanti: il lato della domanda (2/2) Disponibilità di mini tecnologie diagnostiche personali: Scelte individuali spinte dalle pressioni dei produttori Integrazione tra tecnologia e processi diagnostici in remoto Distribuzione eterogenea tra i segmenti sociali/territori Ridefinizione continua delle priorità di intervento dei servizi pubblici 4

Competizione sulle risorse: Alcune possibili discontinuità ambientali rilevanti: il lato dell’offerta (1/2) Competizione sulle risorse: tra regioni (federalismo competitivo) tra ambiti di cura tra pubblico e privato => Maggiore variabilità delle risorse disponibili Welfare mix da ricomporre per rispondere all’incidenza della cronicità e all’empowerment degli utenti 5

Sostegno non autosufficienza 614 € Esempio estratto dalla proposta di piano strategico AUSL BO: le componenti del welfare socio-sanitario (spesa pro capite) INPS: Sostegno non autosufficienza 614 € SSN 2.023 € di cui 155 € badanti Sanità out of pocket 733 € di cui 83 € F.N.A. Comuni assistenza 235 € STIMA TOTALE: 3.605 € * * Si evidenzia anche la presenza, con riferimento alle partite socio-assistenziali a carico INPS, di ulteriori 371 euro per residente destinati ad integrazione del reddito 6

Alcune possibili discontinuità ambientali rilevanti: il lato dell’offerta (2/2) SSN Significativa riallocazione di risorse a favore dei servizi territoriali: riduzione 30% PL H I ricoveri consumano oggi il 44% del fondo sanitario Significativa espansione dell’attività ambulatoriale specialistica FAMIGLIE Imponente sviluppo del care giver informale: 700.000 badanti (670.000 sono i dipendenti del SSN) 7

POSSIBILI SCENARI FUTURI PER I SERVIZI TERRITORIALI Scenario “Sviluppo delle strutture intermedie” Scenario “Sviluppo delle cure primarie” Scenario “Modello bilanciato” 8 8

Scenari possibili Scenario “Sviluppo delle strutture intermedie” Presenza di strutture intermedie capillarmente diffuse sul territorio: centri diurni, lungodegenze, case salute, RSA, residenze protette Parallela contrazione del ruolo e della diffusione degli ospedali di prossimità Presa in carico permanente da parte delle strutture intermedie dei pazienti per specialità (Alzheimer, Diabete, salute mentale ) Ampia diffusione di strutture diurne con servizi di mensa Direzione prevalentemente infermieristica di tali strutture MMG come “consultant” sul territorio Sviluppo delle dimissioni protette precoci da strutture ospedaliere a strutture intermedie 9

Scenari possibili Scenario “Sviluppo delle cure primarie” Ruolo importante delle cure domiciliari Ampia diffusione della specialistica territoriale ambulatoriale Ruolo modesto delle strutture intermedie, e quindi maggiore rilevanza degli ospedali di prossimità Sviluppo del ruolo e del portafoglio di attività del MMG come case manager di patologie croniche complesse Centralità delle dimissioni protette dall’ Ospedale a case manager territoriali (MMG) 10

Scenari possibili Scenario “Modello bilanciato” Suddivisione pressoché paritaria del Territorio in Strutture intermedie (che curano all’incirca il 50% dei pazienti e consumano all’incirca il 50% delle risorse) e Cure primarie Il modello induce crescenti livelli di fluidità tra Ospedale – Strutture intermedie - Cure primarie La dimissione protetta dall’Ospedale assume la funzione di “triage” per il passaggio verso Strutture intermedie o Cure Primarie di carattere domiciliare Minore spazio per la diffusione di ospedali di prossimità, dal momento che il territorio è particolarmente ricco di strutture intermedie e cure primarie 11

Set di scenari “Case manager e care giver” CARE GIVER TERRITORIALE PREVALENTE IP laureata OS/OTA Informal care giver IP laureata SCENARIO 2 SCENARIO 3 CASE MANAGER MMG SCENARIO 1 SCENARIO 2 SCENARIO 3 Specialista territoriale SCENARIO 1 12

Scenari possibili Scenario “Territorio specialistico” Il case manager territoriale è una figura medica (MMG o specialista territoriale) Il care giver è una figura infermieristica altamente specializzata Il sistema territoriale di cura si caratterizza per un alto livello di specializzazione dei professionisti coinvolti Il focus dell’attività è l’assistenza sanitaria per patologie complesse 13

Scenari possibili Scenario “Territorio della presa in carico” Il case manager territoriale può essere un MMG o un infermiere specializzato Il care giver principale è un operatore sanitario non laureato (OS/OTA) Gli specialisti territoriali non vengono coinvolti nel ruolo di care giver o case manager, assumendo un ruolo di consultant Il sistema di cura tende a un decentramento progressivo della gestione dell’assistenza territoriale a figure non mediche Il focus dell’attività è l’assistenza socio-sanitaria per patologie di media – alta complessità 14

Scenari possibili Scenario “Territorio preventivo e sociale” Il case manager può essere un MMG o un infermiere laureato Il care giver è prevalentemente informale, ossia: - badante - sostegno familiare - autosostegno Il sistema di cure si caratterizza per livelli elevati di informalità nella gestione e nell’erogazione di servizi territoriali Il focus è l’integrazione tra sanità e sociale per patologie croniche stabilizzate 15

Gli obiettivi strategici dei piani sanitari delle regioni avanzate 1. EBM, appropriatezza, cost-effectiveness 2. Dal governo della produzione alla committenza e alla tutela della salute 3. Sostituire la medicina d’attesa con la medicina di iniziativa 4. Equità d’accesso ed uguaglianza dei diritti 16

Set di scenari “Modelli di TRASFORMAZIONE DEL BISOGNO IN DOMANA” Scenario “Kit della prevenzione” Scenario “Medicina di iniziativa e Chronic care model” Scenario “Personal technology-driven” 17 17

Scenari possibili Scenario “Kit personale di diagnosi precoce distribuito dai servizi specialistici” L’attività di diagnosi precoce diventa prevalentemente personale e domestica, utilizzando KIT distribuiti dai servizi specialistici del SSN Si diffondono perciò test (acquistabili privatamente in farmacia o distribuiti dalla AUSL) per la diagnosi precoce di patologie verso cui il soggetto è predisposto e che potranno svilupparsi lungo l’arco di diverse decine di anni La diffusione dei KIT si associa ad un abbassamento della soglia di reclutamento dei pazienti (es. Statine) La diagnosi precoce, infatti, una volta che l’esito del test dimostra la presenza di un rischio di insorgenza futura della patologia, attiva la richiesta del paziente al SSN 18

Scenari possibili Scenario “Medicina di iniziativa e Chronic care model” Il focus dell’attività di prevenzione è sulla programmazione La programmazione avviene attraverso analisi di tipo epidemiologico: le fasce di popolazione a rischio di determinate patologie vengono suddivise in cluster Per ogni cluster vengono programmati gli ambiti di cura appropriati e i paralleli piani di assistenza Si identificano percorsi programmati per cluster di popolazione, con identificazione di care giver dedicato e case manager La medicina di iniziativa è governata da una regia complessiva dell’azienda sanitaria 19

Scenari possibili Scenario “Personal technology-driven” L’attività di prevenzione è tipicamente bottom up: ogni persona può avere a disposizione una macchinetta personale, che rileva 24 ore su 24 parametri biomedici, trasmettendo le informazioni ad una centrale operativa di rielaborazione Ogni persona, tramite ad esempio accesso a internet, può avere a disposizione quotidianamente lo stato di aggiornamento dei propri valori L’invio delle informazioni personali all’azienda del SSN determina automaticamente l’agenda e le priorità di intervento 20

Le aziende del SSN sono attrezzate per questi obiettivi strategici 1. EBM, appropriatezza, cost-effectiveness Significativo sforzo per ingegnerizzare PDTA e strumenti di knowledge management Grande enfasi ad allineare la produzione all’EBM Ma quale strategia di servizio per utenti empowered, glocal, alla ricerca del II parere, attratti dall’out of pocket o dalle medicine alternative? Semplice assenza di servizio e condanna morale per “luddismo anti EBM”? 21

Le aziende del SSN sono attrezzate per questi obiettivi strategici 2. Dal governo della produzione alla committenza e alla tutela della salute Le aziende del SSN hanno introdotto moltissimi strumenti manageriali negli ultimi 15 anni di aziendalizzazione => Questi strumenti sono coerenti alla mission di committenza e di tutela della salute? 22

Il focus dei sistemi di governo delle AUSL: produzione o consumi Il focus dei sistemi di governo delle AUSL: produzione o consumi? Evidenze da una ricerca FIASO-CERGAS 2008 Az.1 Az.2 Az.3 Az.4 Az.5 Az.6 Az.7 Az.8 Az. 9 Az. 10 Az. 11 Tot dati Consumo per ambito Ricoveri ospedalieri Prod No dato Cons 6/11 Specialistica 3/11 Anziani 4/11 Pronto Soccorso 2/11 Totale dati per azienda 0/4 2/4 4/4 1/4 3/4 15/44 Ad ogni singola azienda del campione è stato richiesto quale sia la disponibilità effettiva immediata di dati, sulla base di tre opzioni: - Assenza di disponibilità di dato (“No dato”) - Presenza del solo dato di produzione erogata dalla ASL (“Prod”) Presenza del dato di consumo dei residenti (“Cons”) Suddivisione in giorni Calcolo medie non vuole essere un messaggio che invita ad uniformarsi alla media 23

Sostituire la medicina d’attesa con la medicina di iniziativa Le aziende del SSN sono attrezzate per questi obiettivi strategici? (3/4) Sostituire la medicina d’attesa con la medicina di iniziativa Il cuore della mission dell’azienda diventa il la ricerca proattiva degli utenti per livello di rischio, ovvero il momento di trasformazione del bisogno in domanda (governo della domanda) Qual è il focus dell’evoluzione organizzativa delle aziende del SSN? 24

L’evoluzione degli strumenti manageriali Tratto da E. Anessi, F L’evoluzione degli strumenti manageriali Tratto da E. Anessi, F. Longo, Trent’anni di storia delle aziende del SSN: quali coerenze tra evoluzione delle missioni e sviluppo degli strumenti di governo?, 2008 Sviluppo della funzione di programmazione e controllo e correlati sistemi di gestione del personale Riformulazione delle strutture organizzative su due levelli con lo sviluppo delle strutture intermedie (dipartimenti e distretti) Empowerment e rendicontazione degli stakeholder esterni ed interni => LOGICHE E STRUMENTI DI CORNICE ALLE COMBINAZIONI ECONOMICHE Introduzione della riorganizzazione delle operation/logistica e ridefinizione dei PDTA => AVVIO GOVERNO DEL CUORE DEI PROCESSI PRODUTTIVI 25

Le aziende del SSN sono attrezzate per questi obiettivi strategici Equità d’accesso ed uguaglianza dei diritti L’equità per utenti omogenei per profili di consumo è garantita dalle pari opportunità nei meccanismi di accesso La clusterizzazione dei bisogni/profili di consumo richiede, per tutelare l’equità, la segmentazione dei servizi Come misurare l’equità utilizzando modalità di erogazione diverse per patologie simili, ma profili di consumo eterogenei? => Quale focus dei SI aziendali: produzione o tasso di correlazione dei consumi ai bisogni? 26

Es. Il tasso di copertura dei bisogni per la non autosufficienza anziana da R. Montanelli, A. Turrini, Governance dei servizi sociali, Egea, 2006 27

Conclusioni Le aziende e i servizi del SSN sono cresciute molto sul piano organizzativo e manageriale: rappresentano un asset prezioso del SSN Gli scenari emergenti della società e del settore sanitario rilanciano nobili e antichi obiettivi: EBM, integrazione a rete, prevenzione e interventi precoci, equità Il portafoglio classico di strumenti organizzativi e manageriali disponibili non sembra del tutto coerente => VA RIDEFINITA STRATEGICAMENTE L’AGENDA DELLA RICERCA ORGANIZZATIVA DEL SSN Mi sembra opportuno soprattutto per gli associati. Però controlliamo bene di non aver dimenticato nessuno 28