I Disturbi D’ansia Dott. Rosario Cambria Università degli studi di Messina Dipartimento di neuroscienze scienze psichiatriche ed anestesiologiche UOC Psichiatria Direttore Prof M.Meduri I Disturbi D’ansia Dott. Rosario Cambria Al giorno d’oggi sarebbe anacronistico classificare una molecola dotata di attività psicotropa come appartenente alla classe degli antidepressivi, o degli antiansia o degli antiossessivi. Infatti, vi sono molecole che condividono, seppur con qualche differenza, alcune caratteristiche farmacodinamiche (per esempio, il blocco della ricaptazione della serotonina) e che hanno un’indicazione clinica allargata a più patologie. La psicofarmacologia clinica ha il compito di fornire conoscenze specifiche riguardo alle caratteristiche farmacologiche dei composti. 1

Ansia: definizione - L’ansia può essere definita come una sensazione di pericolo imminente - La suscettibilità emozionale può interessare tutti gli animali e condizionare anche l’elaborazione cognitiva degli eventi

I Principali Disturbi D’ansia Disturbo da Attacchi di Panico (DAP) Disturbo D’ansia generalizzato (DAG) Fobie Disturbo Post-traumatico da stress (PTSD) Disturbo Ossessivo Compulsivo (DOC)

Attacco di Panico DSM IV-TR “Un periodo preciso di paura o disagio intensi, durante il quale quattro(o più) dei seguenti sintomi si sono sviluppati improvvisamente ed hanno raggiunto il picco nel giro di 10 minuti:”

Meccanismo Fisiopatologico Principali Sintomi Stimolazione chemiocettiva che scatena la crisi di panico Dispnea, sensazione di soffocamento Sensazione di asfissia Cardiopalmo o tachicardia Sudorazione Tremori a fini o grandi scosse Brividi e vampate di calore Nausea o disturbi addominali Attivazione adrenergica Derealizzazione o depersonalizzazione Sensazione di sbandamento Testa leggera o di svenimento Parestesie Iperventilazione con secondaria vasocostrizione e riduzione del Ca++ Elaborazione cognitiva della percezione incombente di un pericolo vitale Paura di perdere il controllo o d’impazzire Paura di morire

Attacchi di Panico primari (non provocati) Si manifestano spontaneamente (a ciel sereno) Non sono associati ad alcun fattore situazionale scatenante. Caratterizzano il “disturbo da attacchi di panico”

Attacchi di panico situazionali o secondari Si realizzano solo in risposta a particolari eventi o situazioni scatenanti Possono essere presenti in altri disturbi d’ansia Non assumono una autonomia nosografica

Disturbo di Panico DSM IV-TR Disturbo di Panico con Agorafobia Disturbo di Panico senza Agorafobia Attacchi di Panico inaspettati e ricorrenti Preoccupazione persistente di avere altri attacchi Preoccupazioni a proposito delle implicazioni dell’attacco o delle sue conseguenze Significativa alterazione del comportamento correlata agli attacchi

Disturbo Da attacchi di Panico Modello biologico (Lattato, CO2) Strutture cerebrali coinvolte nel DAP: Locus ceruleus, Nuclei del Rafe, Lobo prefrontale.

IL PATTERN RESPIRATORIO BASALE LA COMPLESSITÀ: IL PATTERN RESPIRATORIO BASALE Alta irregolarità/ complessità del sistema Pz con DP senza sospiri, SDs=0.90, ApEn=1.65 Nella diapositiva si può osservare una respirazione più caotica nei soggetti con il disturbo di panico anche se i valori medi sono simili ai controlli sani. Bassa irregolarità/ complessità del sistema Controllo sano, SDs=0.93, ApEn=1.21 (Caldirola et al 2004)

Decorso del DAP Polarizzazione ipocondriaca. Demoralizzazione secondaria. Abuso di alcolici.

Farmaci utilizzati nel trattamento del DAP SSRI: Iniziare con dosi graduali e informare il paziente dei possibili rischi di rebound dell’ansia nella prima settimana di trattamento. Mantenere la terapia per tempi di somministrazione adeguati. Benzodiazepine: > Rischio di condotte di abuso > Buona efficacia nel trattamento sintomatico dell’ansia anticipatoria. > Utile nel trattamento iniziale in associazione agli SSRI Tre sono gli studi controllati, doppio cieco contro placebo fatti con paroxetina che ne hanno dimostrata la superiorità sul placebo nel trattamento a breve termine. Mentre venlafaxina ha ottenuto l’approvazione sia per il trattamento a breve che a lungo termine (Lenox-Smith, 2003). 12

Psicoterapia nel Disturbo da attacchi di Panico Intervento psicoeducazionale Natura, decorso, complicanze e terapia Psicoterapia Comportamentale Sui sintomi Sulle condotte evitanti L’intervento psicoeducazionale si colloca a cavallo tra la gestione clinica empatica ed informativa ed un intervento psicoterapico. L’obiettivo dell’intervento psicoterapico nella fase acuta di malattia, è quello di correggere le distorsioni cognitive che alimentano i meccanismi dell’ansia anticipatoria e del conseguente evitamento, favorendo l’esposizione e desensibilizzazione alle situazioni temute. Questo intervento non solo riduce la componente agorafobica, ma consente al paziente una visione più lucida e quindi più attendibile dell’entità degli attacchi spontanei, consentendo inoltre un monitoraggio funzionale dell’efficacia della terapia farmacologica. 13

Disturbo d’ansia generalizzato Disturbo caratterizzato da apprensione e preoccupazioni non riferite a qualcosa di ben definito, bensì ad un vasto spettro di possibili eventi e situazioni della vita di tutti i giorni. Aspetti epidemiologici E’ più frequente del DAP, l’età insorgenza del GAD si distribuisce uniformemente dall’infanzia fino ai 40 anni e la durata di malattia risulta molto più prolungata.

- - Strutture Cerebrali Coinvolte Nel GAD: + + + Corteccia Frontale /Giro Del Cingolo Allarme + Ipervigilanza + - Lobo Temporale, Insula Talamo + Tensione Motoria Nuclei Della Base - Modificazioni Autonomiche

Aspetti psicologici: Importanti esperienze di perdita nell’infanzia Fattori favorenti Importanti esperienze di perdita nell’infanzia Tratti di personalità di tipo insicuro-dipendente

Farmaci utilizzati nel nel trattamento del disturbo d’ansia generalizzato SSRI: Solo paroxetina e l’SNRI venlafaxina sono a tutt’oggi approvate dall’FDA per il trattamento del GAD (Masand, 2003). Tuttavia tutti gli SSRI sembrano avere la medesima efficacia (Stone, 2003). Benzodiazepine: Trattamento “sintomatico” dell’ansia. Possibili condotte di abuso. Anticonvulsivanti: Pregabalin, Gabapentina Tre sono gli studi controllati, doppio cieco contro placebo fatti con paroxetina che ne hanno dimostrata la superiorità sul placebo nel trattamento a breve termine. Mentre venlafaxina ha ottenuto l’approvazione sia per il trattamento a breve che a lungo termine (Lenox-Smith, 2003). 17

Outcome Necessità di proseguire il trattamento nel lungo periodo: Ricaduta nel 25% dei pazienti 1 mese dopo l’interruzione del trattamento 60%-80% ricaduta entro 1 anno dall’interruzione Hales et al. J Clin Psychiatry. 1997;58(suppl 3):76. Rickels et al. J Clin Psychopharmacol. 1990;10(3 suppl):101S. 18

Fobie Fobie semplici o specifiche (animali, sangue, ferite, aghi, altezze, temporali, alimenti.) Fobia sociale (parlare, ballare, mangiare ecc.). Diagnosi differenziale con disturbo evitante di personalità

Farmacoterapia delle fobie Il trattamento farmacologico nelle fobie ha un ruolo marginale. L’uso degli SSRI viene raccomandato come prima scelta nel trattamento della fobia sociale, mentre meclobemide e benzodiazepine sono da considerare di seconda scelta (World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) guidelines, 2002) Le linee guida della WFSBP del 2002 definiscono come trattamento di prima scelta della fobia sociale gli SSRI. La medesima indicazione emerge da una review recente (Davidson, 2003) che analizza i diversi trattamenti utilizzati per la fobia sociale (fenelzina, RIMA, IMAO, gabapentin, venlafaxina), e conclude che la maggiore efficacia viene riportata per MAOI e SSRI. Una meta-analisi su 25 studi riporta efficacia degli SSRI nella cura dell’ansia sociale. Il numero di pazienti che risponde ai farmaci è approssimativamente il doppio di quelli responders al placebo (Van der Linden, 2000); uno studio controllato paroxetina del 1998 (Stein, 1998), mostra l’efficacia di questo SSRI nel trattamento della fobia sociale. Una particolare attenzione va posta nel trattamento della fobia sociale dell’infanzia e dell’adolescenza, in questo caso senza dubbio la terapia farmacologica elettiva è con SSRI (Diler, 2003). In uno studio di confronto citalopram vs moclobemide (Atmaca, 2002), entrambi i trattamenti sono efficaci nel trattamento dell fobia sociale. . 20

Psicoterapia delle fobie Approccio cognitivo-comportamentale Tecniche di tipo psicoeducazionale Tecniche di desensibilizzazione sistematica Tecniche di Role Playing

Disturbo Post-Traumatico Da Stress (PTSD)

SSRI NEL TRATTAMENTO DEL DISTURBO POST-TRAUMATICO DA STRESS Nonostante gli SSRI vengano raccomandati come prima scelta nella terapia di questo disturbo, e sebbene siano molti i trials clinici con SSRI nel trattamento del PTSD, gli studi farmacologici controllati sono molto pochi. (Stein DJ, 2000) Anche altre review che prendono in considerazione sia gli studi in aperto che quelli controllati suggeriscono l’uso degli SSRI come prima scelta nel PTSD. SìcoHidalgo RB, Davidson JR. Selective serotonin reuptake inhibitors in post-traumatic stress disorder. Psychopharmacol. 2000 Mar;14(1):70-6. Shalev et al. Effective treatments for PTSD: practice guidelines from the international society for traumatic stress studies. New York, Guilford 2000, 359-379 Friedman MJ. Pharmacologic management of posttraumatic stress disorder. Primary Psychiatry vol 10 (8): 66-73 2003 23

Disturbo Ossessivo Compulsivo Definizione di Ossessione: “Idee, pensieri, immagini, che vengono esperiti come intrusivi e senza senso e causano marcato disagio. Il soggetto tenta di ignorare tali pensieri o impulsi, o di neutralizzarli compiendo qualche altra azione o pensiero.” Definizione di Compulsione: “comportamenti o atti mentali ripetitivi,che il soggetto mette in atto in risposta ad un ossessione” Differenza tra “compulsione” ed “Impulso”

Fisiopatologia del D.O.C.

Forme cliniche del DOC washers, ossessioni di contaminazione associati a rituali di pulizia. Il timore dello sporco e dei germi, di sostanze tossiche, veleni, agenti cancerogeni, insetticidi, radiazioni, ecc., si accompagna a rituali di pulizia che comprendono la minuziosa ed esasperata pulizia della propria persona. È possibile che i pazienti afflitti da questi sintomi scrupolosissimi nella pulizia del corpo o di una parte di esso, siano costretti a trascurare tutto il resto, che risulterà in grave disordine e sporcizia. 2. checkers, ossessioni dubitative. Queste mostrano contenuti di vario tipo: dal timore di non avere eseguito correttamente piccole incombenze quotidiane, fino a preoccupazioni di ordine esistenziale, filosofico, etico, religioso. Mentre nel primo caso sono quasi sempre presenti rituali di controllo soggetti con prevalenti rituali di controllo vengono definiti nel secondo le ossessioni si manifestano più spesso isolate e si parla così di pazienti ossessivi puri.

Forme meno comuni: 3. ossessioni e rituali numerici generalmente associati a ripetitività, necessità di ordine e simmetria. Questo tipo di sintomatologia si presenta più spesso in soggetti molto giovani, di sesso maschile. 4. Lentezza Ossessiva Primaria, caratterizzato da un rallentamento globale nell’esecuzione delle attività quotidiane mentre la quota ansiosa riferita dal soggetto è trascurabile.

Terapia del DOC Terapia Psicofarmacologica: SSRI TCA - NL atipici Attenta valutazione dell’insight, interferenza e resistenza Terapia Psicofarmacologica: SSRI TCA - NL atipici Psicoterapia comportamentale