Slide kit GLOSSARIO AREA ERRORI E INCIDENTI

DANNO Definizione La conseguenza di un’azione o di un evento da parte degli operatori della Farmacia, che causa l’alterazione, temporanea o permanente, di una parte del corpo o di una funzione fisica o psichica del paziente (compresa la percezione del dolore).

ERRORE Definizione Il fallimento nella pianificazione e/o nell’esecuzione di una sequenza di azioni da parte degli operatori di Farmacia, che determina il mancato raggiungimento, non attribuibile al caso, dell’obiettivo desiderato. Descrizione Gli errori in Farmacia degli operatori,possono essere ridotti attraverso la revisione e/o implementazione della sequenza di azioni e l’inserimento di tecnologie innovative.

ERRORI ATTIVI Definizione Azioni, decisioni o ommissioni, non sicure o pericolose, effettuate dagli operatori di Farmacia in contatto diretto con il paziente. Sono più facilmente individuabili, hanno conseguenze immediate. Descrizione Questi atti non sicuri sono influenzati dai fattori contribuenti, come lo stress, l’inadeguato addestramento o gli elevati carichi di lavoro, che producono effetti negativi sulle performances individuali.

ERRORI LATENTI Definizione Condizioni presenti in Farmacia determinate da azioni o decisioni degli operatori responsabili, da norme e modalità di gestione, quindi correlate ad attività compiute in tempi e spazi lontani rispetto al momento e al luogo reale dell'incidente Descrizione Gli errori nascono da decisioni gestionali apparentemente corrette ma a posteriori risultate sbagliate. Possono essere costituite da debolezze del sistema riconosciute, ma tollerate, ad ogni livello gestionale. La presenza o la consapevolezza del problema viene alla luce solo nel momento in cui si è verificato un incidente e una istruttoria determina la loro presenza

ERRORE DI COMMISSIONE Definizione Errore che si verifica come risultato di un’azione che non doveva essere eseguita Descrizione Può essere legato all’attribuzione di compiti ad operatori carenti di esperienza e/o conoscenza.

ERRORE DI ESECUZIONE Definizione Consistono in una deviazione non intenzionale dell’azione da quello che sarebbe stato un ottimo piano. Il fallimento degli obiettivi prefissati a causa di una errata esecuzione di azioni, adeguatamente pianificate, si determina quando i processi mentali dell’operatore non sono concentrati sul compito in atto.

ERRORE DI ESECUZIONE Descrizione E’ una situazione che si determina a livello inconscio, per distrazione, in soggetti che sanno eseguire perfettamente il compito e si può differenziare in: - Errore d’attenzione o di percezione (slip) Errore nell’esecuzione di una sequenza di azioni dovuto ad un deficit di attenzione o di percezione, frequente nelle azioni ripetitive e meccaniscistiche - Errore di memoria (lapsus) Errore dovuto a deficit di memoria

ERRORE DI GIUDIZIO Definizione Incorre nella formulazione di un giudizio, si manifesta nei processi inferenziali coinvolti nella analisi di un problema, nella selezione di un obiettivo o nella esplicitazione dei mezzi per raggiungerlo.

ERRORE DI GIUDIZIO Descrizione Può essere dovuto a fallimento del ragionamento, cioè all’incapacità di applicare la conoscenza posseduta alla situazione data o alla conoscenze inadeguate. - Errore di distribuzione Avviene nella fase di distribuzione del farmaco, dalla Farmacia alle unità operative o ai pazienti. - Errore di somministrazione Avviene nella fase di somministrazione della terapia, da parte degli operatori sanitari o di altre persone di assistenza, o quando il farmaco viene assunto autonomamente dal paziente stesso.

LAPSUS Definizione Errore di esecuzione che risulta da azioni compiute diversamente rispetto all’intenzione a causa di fallimento della memoria e dell’attenzione Descrizione Un errore comune da lapsus è la mancanza di esecuzione di una fase di una procedura per distrazione da eventi esterni quali lo squillo del telefono.