L’intervento domiciliare ed il sostegno all’abitare: indicazioni, obiettivi, metodologia Pirfo

L’assistenza domiciliare L’“assistenza domiciliare” rappresenta l’insieme degli interventi a casa del paziente che tendono a fornire cure mediche, infermieristiche e di tipo assistenziale in forma integrata, nel rispetto dei diritti della persona, per ridurre l’ospedalizzazione e la necessità di lungo-degenze

L’assistenza domiciliare integrata L’O.M.S. colloca l’A.D.I. (Assistenza Domiciliare Integrata) tra le cure primarie che dovrebbero rappresentare la struttura portante dei vari sistemi sanitari nazionali. Questo modello operativo si rivolge a pazienti affetti da patologie acute e croniche, tali da determinare una riduzione dell’autosufficienza

Gli obiettivi dell’A.D.I. L’A.D.I. ha tra i suoi obiettivi il miglioramento della prognosi e della qualità della vita la riduzione dei ricoveri impropri la facilitazione delle dimissioni precoci dall’ospedale la promozione del mantenimento e del recupero dell’autosufficienza l’adozione di politiche di supporto alle famiglie l’attuazione di misure atte a favorire l’integrazione interna al S.S.N. e tra questo e l’esterno

L’intervento domiciliare nel campo della salute mentale è una prassi operativa consolidatasi sempre più nel corso degli ultimi vent’anni, ed è un momento fondamentale del programma terapeutico svolto in stretto rapporto con l’attività ambulatoriale, con la quale necessariamente si integra.

Il lavoro svolto a domicilio permette di: conoscere in modo approfondito il contesto di vita del paziente e le relazioni con i propri familiari raccogliere elementi nuovi che non possono emergere in un colloquio ambulatoriale comprendere meglio la storia e la cultura della persona e/o della famiglia cogliere il modo di abitare del paziente e/o della famiglia (es. casa dove il paziente abita nella sua famiglia, casa dove gli altri abitano e il paziente sta, casa dove tutti abitano, ma ciascuno per conto proprio, etc.) cogliere i rapporti che si stabiliscono con i vicini

Visita domiciliare: a chi ? A qualsiasi paziente conosciuto o meno dal servizio, per il quale l’intervento risulti temporaneamente inattuabile in ambulatorio (scarsa disponibilità del paziente; paziente con scarsa o nulla adesione al trattamento) A pazienti cronici con gravi disabilità personali, che hanno difficoltà a lasciare il domicilio e/o a rispettare i programmi di cura A pazienti acuti per i quali la visita domiciliare è solitamente richiesta da familiari o vicini di casa; in questi casi la visita domiciliare riveste la finalità di risolvere uno stato di crisi (interventi sull’emergenza-urgenza che possono portare al ricovero o alla gestione domiciliare della crisi)

Quale tipologia di intervento ? A carattere sanitario: visita e somministrazione di terapie o cure A carattere assistenziale: intervento sulla qualità della vita A carattere istituzionale: intervento in cui prevalgono le posizioni di controllo e dove si fa più elevato il rischio di intrusività A carattere relazionale: intervento focalizzato non tanto sull’individuo quanto sulle sue relazioni con i familiari o con il vicinato A carattere riabilitativo: quando appartiene ad un progetto concordato

Quale tipologia di intervento ? Rispetto ai tempi Urgente Programmato

Quale tipologia di intervento ? Rispetto alla committenza Dal paziente Dalla famiglia Dai vicini Dal medico di base Da altre istituzioni Dal servizio psichiatrico (se rientra in un programma predeterminato) Richiesta

Quale tipologia di intervento ? Rispetto alla frequenza A carattere sporadico (paziente in crisi, impedimenti di varia natura del paziente) Inserito in un programma di più visite, in alternativa al ricovero, o per favorire programmi di dimissioni

È importante limitare nel tempo un ciclo di interventi, per il rischio di trasformare il lungo-degente in lungo-assistito.

Valutare attentamente fattori Esempi di interventi inseriti in un programma di un ciclo di visite domiciliari Primo episodio psicotico Kulkani (2001) importanza del trattamento domiciliare del primo episodio per la riduzione dello stigma e della morbilità secondaria Valutare attentamente fattori Individuali Familiari Di équipe

Esempi di interventi inseriti in un programma di un ciclo di visite domiciliari Intervento sulla crisi Ciompi (1999) sottolinea l’importanza della gestione tempestiva per favorire un intervento che escluda il ricorso al ricovero. Intervento non solo su un individuo, ma su una situazione complessa, sul contesto

Esempi di interventi inseriti in un programma di un ciclo di visite domiciliari Programmi a medio/lungo termine Di solito fanno parte di un progetto individuale di intervento con finalità di superare l’isolamento del paziente e della sua famiglia Sono progetti mirati al sostegno dell’abitare

Come si effettua la visita domiciliare ? - 1 Di solito la visita domiciliare è attuata da due operatori: per espletare meglio le funzioni di osservazione, interazione, contenimento e gestione per potere, quando opportuno, separare i componenti del nucleo per raccogliere punti di vista differenti

Come si effettua la visita domiciliare ? - 2 Di solito la visita domiciliare è attuata da due operatori: in caso di evoluzione (ricovero) per potersi suddividere i compiti relativi alla gestione della situazione e all’attivazione di altri eventuali interventi (ambulanza, forze dell’ordine…) per avere particolare attenzione nell’intervento domiciliare a persone sconosciute, che è circondato da una notevole dose di imprevedibilità

Come si effettua la visita domiciliare ? - 3 E’ utile tenere presente la peculiarità del luogo di intervento … si è in casa altrui … Evitare di dare una sensazione di invasione, di occupazione, di perdita di diritti e potere in casa propria Perdita di potere anche per gli operatori, che non hanno il controllo dello spazio come può avvenire per esempio in ospedale o in ambulatorio Evitare comportamenti voyeuristici (Correale) La ricerca di verità può diventare violazione del “privato”: bisogna saper porre un limite Tenere presenti i problemi di sicurezza Sapersi ritirare, ovvero dosare la propria presenza Saper sfuggire all’attribuzione del ruolo di giudice

Altre ragioni e motivi per effettuare le visite domiciliari … - 1 Perché nell’ambito di una relazione difficoltosa, la visita domiciliare può avere il significato di un dono Segno di interesse, affetto o preoccupazione nei confronti di utenti, familiari o altri Perché è il paziente ad invitarci, per mostrarci la sua casa, le proprie interazioni con i familiari, la propria capacità o incapacità di prendere parte all’entourage, etc.

Altre ragioni e motivi per effettuare le visite domiciliari … - 2 Per agire da argine ed elemento di rassicurazione nei confronti di familiari o vicini di casa Per capire meglio una situazione difficilmente comprensibile attraverso il racconto Per interagire con i congiunti, raccogliere le lamentele ed il carico emotivo, svolgere attività psicoeducative più o meno formalizzate

Altre ragioni e motivi per effettuare le visite domiciliari … - 3 Per aiutare a decollare un progetto riabilitativo orientato a sostenere le potenzialità evolutive e le capacità adattative al disturbo interventi attivi sulla quotidianità/sostegno all’abitare

Intervento domiciliare come sostegno all’abitare Dove ? In strutture residenziali come Gruppi Appartamento, Case famiglia, etc. che perseguono l’obiettivo di preparare l’individuo ad una vita più autonoma A casa del paziente

Intervento domiciliare come sostegno all’abitare Chi lavora ? Infermiera Educatori Tecnici della riabilitazione

Cos’è l’abitare ? - 1 “L’abitare ha a che fare con un grado elevato di proprietà dello spazio in cui si vive, un grado di contrattualità elevato rispetto alla organizzazione materiale e simbolica degli spazi e degli oggetti, alla loro condivisione effettiva con gli altri” Benedetto Saraceno (1995)

Cos’è l’abitare ? - 2 L’abitare è diverso dallo stare inteso semplicemente come occupare uno spazio sul quale l’individuo non si sente di agire, di prendere delle decisioni (si “sta” in un ospedale, in un carcere, in un collegio, etc.)

Cos’è l’abitare ? - 3 La casa è quindi “…un complesso di esperienze concrete di riacquisizione-riapprendimento dell’uso degli spazi, dell’orientamento della scansione del tempo, secondo linee non istituzionali, della capacità di uso di oggetti e opportunità della vita quotidiana…” Benedetto Saraceno (1995)

Qual è lo scopo del sostegno all’abitare ? Rendere l’individuo in grado di sviluppare le potenzialità della padronanza e della responsabilità della propria vita Promuovere l’autonomia intesa non solo come riacquisizione della capacità di abitare, ma anche come riacquisizione di capacità contrattuali rispetto a tutti gli aspetti della vita extra-domestica

La capacità - 1 Secondo Castelfranchi, “capacità” non è soltanto saper fare o sapere come si fa, ma anche il senso di essere capaci, finalizzato all’autostima Per capacità si intende anche la capacità cognitiva, la capacità di risolvere i problemi, di ragionare, di decidere, di recuperare, di costruire piani L’acquisizione di capacità è strettamente legata allo sviluppo motivazionale e viceversa. Se non si è motivati non si acquisiscono capacità

Con quali strumenti e tecniche intervenire ? La capacità - 2 Con i pazienti che vivono un disagio mentale uno dei problemi maggiori che si incontrano è la povertà motivazionale, cioè la loro rinuncia alla vita, l’aver ridotto moventi, interessi, desideri e bisogni Con quali strumenti e tecniche intervenire ?

La capacità - 3 Strumento essenziale degli operatori è la “relazione d’aiuto” con la quale, modulando l’intervento sulla quotidianità e con la quotidianità, si crea una possibilità di ripresa della motivazione a riacquisire capacità e, conseguentemente, autonomia

La capacità - 4 L’operatore ha il compito di promuovere le abilità del paziente, o di sostenerle, o talora anche di supplirle, utilizzando il “fare con” e tecniche eventuali di social skill training, di problem solving, psicoeducazionali

L’approccio psicoeducazionale L’approccio psicoeducazionale può essere rivolto sia al paziente sia ai familiari, soprattutto per quanto concerne l’informazione sulla malattia, sui farmaci, sul come fronteggiare eventuali effetti collaterali della terapia, sul riconoscimento dei sintomi precritici, etc.

Aree di intervento Sfera abitativa (pulire, cucinare, fare il bucato, fare la spesa …) Sfera personale (igiene, cura del sé, cura dell’alimentazione, gestione del denaro …) Sfera familiare (cura della propria salute fisica e psichica) Sfera sociale (rapporti con il vicinato, tempo libero, amicizie …)