Ipertensione arteriosa e complicanze cerebrali

Ipertensione arteriosa come fattore di rischio L’ipertensione arteriosa è un fattore di rischio maggiore e modificabile per complicanze cerebrovascolari: emorragia intraparenchimale ischemia cerebrale infarto lacunare attacco ischemico transitorio demenza vascolare emorragia subaracnoidea encefalopatia ipertensiva

Sindromi lacunari Motoria pura (come nel caso del paziente del caso clinico descritto) Sensitiva pura Sensitivo-motoria Emiparesi atassica Dysartria-clumsy hand

Ipertensione arteriosa e ischemia cerebrale La condizione associata più comune. Il più importante fattore di rischio modificabile. Correlazione lineare tra i valori sistolici e diastolici e rischio di ictus. La riduzione della pressione arteriosa (PA) riduce sia la morbilità sia la mortalità. Mediatori della PA, quale l’angiotensina II, influenzano il rischio di ictus indipendentemente dai valori pressori.

Ipertensione arteriosa e ictus: prevenzione secondaria I farmaci che riducono maggiormente la variabilità dei valori di PA sono associati alla migliore prevenzione di eventi cerebrali indipendentemente dai valori medi di pressione sistolica, i beta bloccanti che sono associati a un aumento della variabilità della pressione arteriosa, sono i farmaci meno efficaci nella prevenzione di eventi cerebrovascolari ischemici. Il controllo della PA in prevenzione secondaria contribuisce significativamente a prevenire le recidive. A parità di controllo pressorio, il trattamento con farmaci bloccanti del RAAS riduce il rischio di eventi maggiormente rispetto alle altre categorie di antipertensivi.

Caratteristiche dei trial inclusi nella revisione I trial includevano >15.527 pazienti. Follow-up: 14 mesi-5 anni Studio; Qualità Farmaco (dose giornaliera); Controllo Altra terapia ipertensiva, % Ictus, tipo, % Soggetti (Centri) Età (aa)/maschi, % Tempo dall’ictus al trial, mesi Follow-up intervallo, anni Ipertensione prececente, % PA basale, mmHg Variazioni PA, mmHg (%) Carter 1970; B Diuretici tiazidici mg ± metildopa (750 mg); controllo ? “IS” 100 99 (1) ?/58 >0,5 2-5 100 HSCSG 1974; A Deserpidine 1 mg e metilclotiazide 10 mg; placebo IS/ICH 96 TIA 4 452 (10) 59/60 <12 2,8 167/100 25,0/12,3 (15/12%) Dutch TIA 1993; A Atenololo (50 mg); placebo IS 66 TIA 34 1473 (56) ∼66/64 <3 2,6 29 157/91 5,8/2,9 (4/3%) PATS 1995; A Indapamide (2,5 mg); placebo IS 71 ICH 14 TIA 12 SAH 2 5665 (44) 60/72 14 2 84 154/93 6,2/2,9 (4/3%) TEST 1995;A Atenololo ? mg; placebo IS/ICH 67 TIA 20 720 (21) 70/60 <0,75 2,5 161/88 4/3 (2/3%) HOPE 2000; A Ramipril; placebo 64† “Stroke” & TIA 100 1013 (267) 66/73 >1 5† 47 139/79 151/79 3,3/1,4 (2/2%) 10/4 (7/5%) PROGRESS 2001; A Perindopril 4 mg; placebo 51 IS 70 ICH 11 TIA 23 2561 (172) 65/68 0,5-60 4,1 40 144/84 4,9/2,8 (3/3%) Perindopril 4 mg + indapamide 2,5 mg; doppio-placebo 50 TIA 22 3544 (172) 63/71 54 149/87 12,3/5,0 (8/6%) ICH = emorragia intracerebrale; IS = ischemico; SAH = emorragia subaracnoidea; TIA = attacco ischemico transitorio. Modificata da Rashid P, et al. Stroke 2003;34:2741-48

Tasso nel gruppo di controllo, % Effetto della riduzione della PA su ictus, infarto miocardico, eventi vascolari e mortalità Outcome Trial Eventi Soggetti Tasso nel gruppo di controllo, % OR IC 95% p Eterogeneità, p Ictus, tutti 7 1577 15.527 11,5 0,76 0,63-0,92 0,005 0,01 Ictus, fatali 329 2,4 0,56-1,03 0,08 0,16 Ictus, non fatali 1268 9,2 0,79 0,65-0,95 0,042 Infarto miocardico, tutti 6 555 15.428 4,0 0,63-0,98 0,03 0,19 Eventi vascolari, tutti 2225 16,0 0,66-0,95 0,002 Morti vascolari 852 5,9 0,86 0,70-1,06 0,066 Morti, tutti 1427 9,6 0,91 0,79-1,05 0,18 0,17 Modificata da Rashid P, et al. Stroke 2003;34:2741-48

Effetto della classe di farmaci, PA basale e tipo di ictus su ictus, infarto miocardico ed eventi vascolari Outcome Ictus, tutti i trial/soggetti OR (IC 95%) IM, tutti i trial/soggetti Eventi vascolari, tutti i trial/soggetti Tutti i trial 7/15 527 0,76 (0,63–0,92) 6/15 428 0,79 (0,63–0,98) 0,79 (0,66–0,95) Classe dei farmaci ACE-I β-RA Diuretici Diuretici e ACE-I Non β-RA 2/3574 2/2193 3/6216 1/3544 5/13 334 0,93 (0,75–1,14) 0,93 (0,72–1,20) 0,68 (0,50–0,92) 0,55 (0,44–0,68) 0,71 (0,57–0,90) 4/13 235 0,74 (0,56–0,98) 0,94 (0,60–1,45) 1,06 (0,63–1,78) 0,55 (0,38–0,79) 0,72 (0,57–0,92) 2/6117 0,83 (0,61–1,13) 1,01 (0,81–1,27) 0,75 (0,63–0,90) 0,57 (0,48–0,68) 0,73 (0,60–0,89) PA basale PA elevata Qualsiasi 3/1271 4/14 256 0,74 (0,45–1,22) 0,75 (0,60–0,94) … 2/1172 0,85 (0,60–1,19) 0,78 (0,63–0,97) Tipo di ictus Ictus ischemico Tutti gli ictus 2/1572 5/13 955 0,58 (0,24–1,40) 0,78 (0,63–0,96) 1/1473 1,04 (0,77–1,41) Modificata da Rashid P, et al. Stroke 2003;34:2741-48

Prevenzione secondaria dell’ictus Lo studio Morbidity and Mortality After Stroke–Eprosartan Compared with Nitrendipine for Secondary Prevention (MOSES) fornisce due messaggi importanti. Primo, consolida l’evidenza che è vantaggioso trattare l’ipertensione anche dopo il verificarsi di un disturbo cerebrovascolare (ictus o attacco ischemico transitorio). Secondo, e più rilevante, lo studio supporta l’idea che i farmaci antipertensivi (in particolare gli antagonisti del recettore dell'angiotensina [ARB]) possono avere benefici che vanno oltre all’abbassamento della pressione arteriosa. Da Strandberg TE. Stroke 2005;36:1225-6

Lezione dai trial La pressione arteriosa è il più critico determinante del rischio di ictus. La riduzione della pressione arteriosa ha un ruolo chiave in qualsiasi strategia di prevenzione cerebrovascolare. Maggiore è la riduzione della pressione arteriosa e più grande è il beneficio in riduzione del rischio. ACE-I e AT1RB possono agire sulla riduzione del rischio di ictus a prescindere dalla riduzione specifica dei valori pressori.