Le politiche sanitarie

Servizi del sistema sanitario Assistenza ospedaliera Assistenza medico-generica e specialistica Assistenza farmaceutica

Modelli di produzione dei servizi Modello PUBBLICO: Sistema basato sulla presenza di “aziende pubbliche” che erogano servizi sul territorio, senza essere in competizione tra loro Sistema basato su mercati interni al settore pubblico

Modelli di produzione dei servizi Modello MISTO: Modello del mercato amministrato o quasi mercato Sistema misto concorrenziale

Modelli di produzione dei servizi Modello PRIVATO: Sistema del mercato puro Sistema del mercato regolato

Modelli di finanziamento Sistema sanitario nazionale Fonte di finanziamento: fiscalità generale Copertura: universale Note: prestazioni omogenee per tutti i cittadini

Modelli di finanziamento Sistema mutualistico (o delle assicurazioni sociali di malattia) Fonte di finanziamento: contributi sociali obbligatori versati dai lavoratori Copertura: non è universale, ma ormai supera il 90% (lavoratori , più fasce di popolazione escluse) Note: sistema frammentato, per categorie professionali e per tipologie di prestazione

Modelli di finanziamento Sistema delle assicurazioni private Fonte di finanziamento: assicurazioni individuali stipulate con soggetti privati in base a PREMI Copertura: soltanto i cittadini assicurati Note: sistema poco equo e non basato sulla solidarietà

I sistemi sanitari in Europa

Dai sistemi sanitari nazionali alle MACROREGIONI sanitarie (Skinner): oltre le unità politico-amministrative degli stati-nazione passaggio da classificazioni basate sul modello prevalente di finanziamento della spesa sanitaria e sul modello organizzativo a valutazioni che tengano conto delle dimensioni sociali, culturali, ecologiche (determinanti della salute)

Oltre al sistema sanitario dobbiamo considerare il SISTEMA DI SALUTE 4 connessioni fra sistema sanitario e di salute

CONNESSIONE ECOLOGICA Tra sistema sanitario e natura esterna (ambiente) Si considerano le risorse che l’ambiente mette a disposizione e la differenziazione funzionale finalizzata al loro utilizzo

CONNESSIONE STRUTTURALE Tra sistema sanitario e sistema sociale Si considera il rapporto tra sistema sanitario e sottosistemi sociali (politico, culturale, economico)

CONNESSIONE FENOMENOLOGICA Tra sistema sanitario e soggetti in relazioni di mondo vitale Si esamina l’interazione tra vissuto di salute/malattia dei soggetti in relazione con altri significativi e il modello organizzativo del sistema sanitario (risorse fisiche e umane)

CONNESSIONE BIOPSICHICA Tra sistema sanitario e natura interna Si considerano gli effetti che il sistema sanitario ha nei confronti delle persone considerate come complesso bio-psico-sociale

MACROREGIONE Insieme di sistemi di salute che condividono uno specifico pattern di connessioni

MACROREGIONE SETTENTRIONALE (Paesi scandinavi, Regno Unito, Irlanda: comprensività e copertura universalistica) 2. MACROREGIONE CENTRO-OCCIDENTALE (Francia, Germania, Austria,Olanda, Belgio, Lussemburgo: modelli di assicurazioni sociali obbligatorie)

3. MACROREGIONE CENTRO-ORIENTALE (Polonia, Repubblica Ceca, Slovacchia, Ungheria, Slovenia, Estonia, Lettonia e Lituania: sistemi ex-socialisti in fase di transizione) 4. MACROREGIONE MERIDIONALE (Italia, Spagna, Portogallo,Grecia: modelli peculiari di Sistemi Sanitari Nazionali)

CONNESSIONE ECOLOGICA Indicatore 1: densità di medici sulla popolazione totale MACROREGIONE SETTENTRIONALE: valore più basso in Europa MACROREGIONE CENTRO-OCCIDENTALE: valore intermedio MACROREGIONE CENTRO-ORIENTALE: valore intermedio MACROREGIONE MERIDIONALE: valore più alto

Indicatore 2: infermieri attivi (densità/1000 ab.) MACROREGIONE SETTENTRIONALE: 10,9 MACROREGIONE CENTRO-OCCIDENTALE: 9,3 MACROREGIONE CENTRO-ORIENTALE: 7,5 MACROREGIONE MERIDIONALE: 5

Il modello mediterraneo sconta ancora una spesa sanitaria sbilanciata verso la spesa ospedaliera, a discapito degli investimenti in prevenzione, tra i più bassi in Europa. Bisogni di nursing soddisfatti attraverso la spesa privata e all’assistenza non-professionale

CONNESSIONE STRUTTURALE Indicatore: Spesa sanitaria (% del Pil) MACROREGIONE SETTENTRIONALE: 8,4% MACROREGIONE CENTRO-OCCIDENTALE: 8,8% MACROREGIONE CENTRO-ORIENTALE: 6,8% MACROREGIONE MERIDIONALE: 8,7%

Indicatore: parità di potere d’acquisto procapite Purchasing Power Parity PPP (US $) MACROREGIONE SETTENTRIONALE: 2.494 MACROREGIONE CENTRO-OCCIDENTALE: 2.666 MACROREGIONE CENTRO-ORIENTALE: 887 MACROREGIONE MERIDIONALE: 1.832

Indicatore: spesa sanitaria pubblica/privata MACROREGIONE SETTENTRIONALE: valori alti di spesa pubblica MACROREGIONE CENTRO-OCCIDENTALE: valori intermedi MACROREGIONE CENTRO-ORIENTALE: valori elevati di spesa pubblica (80,8%) MACROREGIONE MERIDIONALE: valori alti di spesa privata (32%); poco sviluppato il mercato delle assicurazioni private volontarie

CONNESSIONE FENOMENOLOGICA Elementi di analisi “qualitativi”: ruolo della famiglia e delle reti sociali MACROREGIONE MERIDIONALE: ruolo essenziale di caregiver svolto dalla donna all’interno della famiglia. Importanza delle reti sociali informali (parentali, amicali, di vicinato) e formali (associazioni di volontariato, mutuo-aiuto..) MODELLO DI WELFARE MIX

CONNESSIONE BIOPSICHICA Speranza di vita alla nascita MACROREGIONE SETTENTRIONALE: 78,6 MACROREGIONE CENTRO-OCCIDENTALE: 78,9 MACROREGIONE CENTRO-ORIENTALE: 72,9 MACROREGIONE MERIDIONALE: 78,7; livelli di speranza di vita alla nascita tra i più alti in Europa

Comparare salute e assistenza sanitaria in Europa: la valutazione della performance dei sistemi sanitari

Classifica dei sistemi sanitari del mondo World Health Report 2000 Classifica dei sistemi sanitari del mondo Compara il DALE (Disability-Adjusted Life Expectancy) Nolte e McKee adottano un altro indicatore: la “mortalità evitabile”, ovvero la mortalità derivata da cause trattabili dall’assistenza sanitaria (es. mortalità infantile) È un calcolo della mortalità ponderato sulla qualità dell’assistenza sanitaria

DALE (1999) MORTALITÀ TRATTABILE (1998) Giappone Svezia Australia Francia Canada Spagna Italia Grecia Paesi Bassi Finlandia Regno Unito

Limiti della “mortalità evitabile” Il calcolo longitudinale: anni ’80 e ’90 dal 1980 la speranza di vita (0-75) è migliorata in tutti i paesi europei considerati Il ritmo del miglioramento è rallentato negli anni ’90, eccetto che nei paesi della macroregione meridionale (Grecia, Italia, Portogallo) Limiti della “mortalità evitabile” Il grado di variazione tra i vari paesi si sta riducendo Mette in luce le performance, ma non ci dice come la posizione di un paese può essere modificata

Il SSN in Italia 3 livelli di assistenza: servizi medici di base Servizi sanitari di secondo livello: - ospedali - prestazioni specialistiche ambulatoriali Servizi sanitari di terzo livello Assistenza farmaceutica Finanziamento: IRAP, addizionale IRPEF, IVA, accisa sulla benzina, finanziamento pubblico, finanziamento regionale

Legge 833/1978 Passaggio da mutue categoriali ad un’unica assicurazione nazionale Configurazione decentrata su tre livelli: Stato, Regioni, Comuni Stato: coordinamento, programmazione (PSN), distribuzione finanziamenti Regioni: autonomia gestionale, ma non finanziaria; programmazione (PSR); attuazione del SSN: articolazione organizzativa, contabilità delle USL Comuni: organizzazione di base dei servizi attraverso le USL

Limiti del SSN: Dispute tra livelli Difficoltà ad adottare provvedimenti Inadempienza a livello regionale Scarsa competenza del personale Elevato grado di politicizzazione delle USL Variabilità regionali Dissesto finanze pubbliche: interventi sulle entrate e sulle uscite

“La riforma della riforma” D.Lgs 502/1992; 517/1993 Decentramento (Regionalizzazione): responsabilità passa dai Comuni alle Regioni Aziendalizzazione: da USL ad ASL ed aziende ospedaliere (AO); “competizione amministrata” Nuovi criteri di finanziamento (dal metodo della “spesa storica” ad un finanziamento relativo ai risultati di gestione raggiunti)

La riforma del 1999 “cooperazione amministrata” (meno competenze alle regioni: sistema sanitario integrato) Esclusività del rapporto di lavoro per i medici (poi in parte annullata) Rafforzamento dell’autonomia delle regioni Ruolo più incisivo ai comuni (e al distretto) nella programmazione e valutazione dei servizi sanitari (piani territoriali)

Dal 2000: regionalizzazione e federalismo fiscale D.lgs 56/2000: Federalismo fiscale (abolizione di tutti i trasferimenti a favore delle regioni a statuto ordinario) Dal 2000 Patto di stabilità interno Riforma del Titolo V della Costituzione (per la sanità: legislazione concorrente fra Stato e Regioni)

Livelli essenziali di assistenza (LEA) assistenza sanitaria collettiva in ambiente di vita e di lavoro Assistenza distrettuale Assistenza ospedaliera

Le sfide ai sistemi sanitari Iper-specializzazione del sapere e delle tecnologie mediche Sviluppo di un “nuovo complesso sanitario-industriale” Iper-tecnologizzazione delle cure, senza reali progressi terapeutici Libertà di scelta e partecipazione dei cittadini (empowerment)

paternalista consumerista partnership Ruolo del cittadino Paziente/ utente passivo Consumatore/ cliente attivo co-produttore attivo Incontro terapeutico Relazione dominata dall’expertise medico Rapporto contrattuale tra domanda e offerta Processo interattivo e negoziato tra tutti gli attori sociali Partecipazione ai processi decisionali Dominanza medica sulle decisioni Voice individuale (associazioni di consumatori) Rappresentanza delle reti sociali e delle comunità locali

Le sfide ai sistemi sanitari Transizione epidemiologica (i progressi della scienza medica quanto hanno contribuito al declino della mortalità e morbilità?) “Inflazione sanitaria”: crescita dei costi

Le sfide ai sistemi sanitari: la crescita dei COSTI dal lato dell’offerta: il progresso tecnico ha aumentato i costi di produzione di beni e servizi dal lato della domanda (individuale e indotta dai medici): mutamenti demografici; nuove forme di morbilità/mortalità; maggiore benessere economico; medicalizzazione Forme “perverse” di incentivazione prodotte dalla sanità pubblica: su consumatori, fornitori di servizi e finanziatori

La medicalizzazione « processo attraverso il quale un problema non medico viene definito come se fosse un problema medico ovvero, solitamente, come una malattia o un disturbo» [Conrad 2007] 3 livelli di medicalizzazione: Concettuale: si adotta un linguaggio medico per definire un aspetto non medico Istituzionale: il medico ha il potere di controllare e dirigere segmenti organizzativi in cui vi è anche personale non medico (è la “dominanza professionale”) Interazionale: in un rapporto medico/paziente un problema viene ridefinito, grazie alla conoscenza medica, come problema medico

Principali strategie di riforma dei sistemi sanitari Razionalizzazione e aumento della performance dei sistemi sanitari Apertura del settore pubblico verso forme private o semi-private di produzione dei servizi Superamento più netto del monopolio pubblico e sostegno ad enti privati

Le riforme sui costi Razionalizzazione dei sistemi sanitari Razionamento dei servizi sanitari: Accesso Partecipazione finanziaria Comprensività dell’intervento pubblico

Le riforme sui costi Misure di tipo restrittivo sull’offerta - Fissazione di tetti di spesa e di bilanci definiti Riorganizzazione delle strutture e del personale Controlli sulle tecnologie e sui prezzi Controllo sul comportamento prescrittivo dei medici Managerializzazione della produzione di servizi sanitari

Riforma dell’offerta sanitaria pubblica: gestione ed erogazione dei servizi anche da parte di soggetti privati Riduzione dei servizi pubblici Sostegno ai sistemi di assicurazione privata Diffusione della concorrenza Meccanismi di uscita opzionale dal sistema assicurativo per i cittadini più abbienti

Questioni sul futuro della sanità In sanità, il ruolo del mercato è limitato da vincoli strutturali, oltre i quali si mette a repentaglio l’equità del sistema (es. ricerca farmaceutica) L’orientamento alla managerializzazione e all’aziendalizzazione non può limitarsi alla riduzione della spesa e trascurare l’aspetto della programmazione (es. individuazione dei bisogni, prevenzione, ecc.)

La partecipazione dei cittadini si limita spesso ad indagini sulla soddisfazione, ma non è ancora una pratica integrata alla programmazione degli interventi Divisione tra funzioni di finanziamento e funzioni di erogazione dei servizi

Divari territoriali ed equità L’obiettivo fondamentale del SSN è la promozione, il mantenimento e il recupero della salute di tutta la popolazione senza distinzioni di condizioni individuali o sociali – il SSN, nell’ambito delle sue competenze persegue il superamento degli squilibri territoriali nelle condizioni socio sanitarie del Paese (art. 1, L. 833/1978) Questo principio è stato mantenuto nelle varie riforme, e declinato in termini di livelli essenziali e uniformi di assistenza. L’esistenza di divari territoriali nelle condizioni sociosanitarie e nella capacità di soddisfare i bisogni di salute è dunque in contrasto con l’obiettivo fondamentale del SSN

Spesa sanitaria pro capite

% di spesa sanitaria sul PIL

% di spesa sanitaria delle FAMIGLIE sul totale della spesa

Le determinanti sociali della salute

Patrimonio genetico: 20-30 % L’ ecosistema: 20 % Il diverso peso dei determinanti distali nel raggiungimento dell’età di 75 anni Settore sanitario: 10-15 % Patrimonio genetico: 20-30 % L’ ecosistema: 20 % Fattori socioeconomici: 40-50 % G. Domenighetti, 2006

I determinanti della salute Dahlgren G and Whitehead M (1991)