I PROGETTI REGIONALI E I MODELLI ORGANIZZATIVI Palazzo Lombardia, Milano, 6-7 marzo 2014 LA CURA DELL’ICTUS ACUTO: MODELLI ORGANIZZATIVI A CONFRONTO IL PERCORSO ICTUS: I PROGETTI REGIONALI E I MODELLI ORGANIZZATIVI Elio Agostoni Responsabile Scientifico Progetto Regionale Struttura Complessa Neurologia e Stroke Unit Dipartimento di Neuroscienze Azienda Ospedaliera Ospedale Niguarda Ca’ Granda Milano Università degli Studi Milano-Bicocca

LE CRITICITA’ DEL PERCORSO NELL’EMERGENZA Il principio ispiratore Un problema rilevante nell’applicazione della miglior cura al paziente con ictus acuto è riassunto nel concetto di ritardo evitabile che esprime principalmente un difetto organizzativo limitante il gesto clinico appropriato.

Progetto Innovativo Regionale L’ICTUS CEREBRALE IN UNA MACRO–AREA DELLA REGIONE LOMBARDIA: RAZIONALIZZAZIONE DELLA RETE DELL’EMERGENZA–URGENZA E SVILUPPO DELL’INTERFACCIA TERRITORIO–OSPEDALE NELLE PROVINCE DI LECCO, COMO, SONDRIO E VARESE.

RESPONSABILE SCIENTIFICO ASL PROPONENTE PROGETTO AREA TEMATICA RESPONSABILE SCIENTIFICO GRADUATORIA LECCO L'ictus cerebrale in una macro area della regione Lombardia: razionalizzazione della rete dell'EU e sviluppo interfaccia territorio - ospedale Modelli integrati per la gestione dell'evento cerebrovascolare acuto con riferimento all'integrazione con il soccorso sanitario pre-ospedaliero. Elio Agostoni 1 CREMONA Progetto STROKE Cremona Sviluppo di modelli integrati per la gestione dell'evento CCV acuto con riferimento all'integrazione con il sistema di soccorso sanitario pre-ospedaliero. Fulvio Albertaro, direttore SSUEm 118 cremona 5 MILANO 1 PROGETTO CAMELIA: studio di popolazione sulle interazioni tra malattie cardiovascolari, sindrome metabolica, malattie di fegato e autoimmunità Sviluppo di reti di MMG anche appartenenti ad ASL diverse per la somministrazione della carta del rischio Massimo Zuin, AO San Paolo 3 CITTA' DI MILANO Prevenzione e cura del cardio diabete (diabete mellito tipo2 ) e cardiopatia ischemica Pier Marco Piatti, IRCCS San Raffaele 4 COMO Lo sviluppo di reti di medicina generale dell'ASL di Como per la gestione del pz con alto medio rischio cardiocerebro ascolare dopo somministrazione della carta del rischio Medicina generale: individuazione di medici in rete per interventi di educazione sanitaria, di prevenzione primaria e secondaria per il pz cardiocerebro vascolare Antonino BONAFFINI, ASL di Como 8 MANTOVA Dalla carta del rischio alla prevenzione del rischio cardiocerebrovascolare Lo sviluppo delle reti di MMG, anche appartenenti ad ASL diverse, per la somministrazione della carta del rischio Gabriele GIANNELLA, asl di Mantova 7 BERGAMO Studio di prevalenza nella popolazione target della valutazione del rischio CCV ed impostazione di uno studio longitudinale. COINVOLTI MMG della ASL Bergamo Prevenzione patologie CCV; somministrazione della CARTA DEL RISCHIO Fulvio Sileo, responsabile USSD Dietologia Clinica AO Bergamo 6 MILANO 3 Continuità del percorso diagnostico terapeutico ospedale/territorio e intraospealiero degli assistiti con scompenso cardiaco: definizione e attivazione di una rete di comunicazione informatica per la gestione di un PDT condiviso Insufficienza cardiaca, che richiede il coinvolgimento del MMG con specialisti con competenze differenziate nel contesto di un modello assistenziale in grado di soddisfare problemi dell'assistenza al pz nei momenti della storia clinica dello scompenso cardiaco Annibale Sandro Montenero, primario Cardiologia IRCCS Multimedica di sesto S. Giovanni 9 BRESCIA Attivazione della rete di Brescia per la gestione della sindrome coronarica acuta (STEM) Azioni rivolte alla diffusione di modelli di gestione della sindrome coronarica acuta direttamente sul territorio in stretta collaborazione con gli ambiti organizzativi intra-ospedalieri Fulvio Lonati, dipartimento cure primarie ASL di Brescia 2

AZIENDE OSPEDALIERE COINVOLTE A.O. Ospedale di Lecco A.O. S. Anna Como Ospedale Valduce Como A.O. di Sondrio A.O. S. Antonio Abate di Gallarate A.O. Ospedale di Circolo Busto Arsizio A.O. di Legnano Ospedale Moriggia Pelascini di Gravedona Ospedale Classificato Fatebenefratelli Erba C. Ortopedico e Fisioterapico Lanzo d’Intelvi C.D.C. Mater Domini Castellanza

OBIETTIVI 1. Correzione del ritardo evitabile per il trattamento di rivascolarizzazione farmacologica e meccanica dell’ictus ischemico in fase acuta, attraverso il perfezionamento organizzativo della fase pre-ospedaliera, dell’interfaccia territorio-ospedale e del percorso intra-ospedaliero. 2. Organizzazione di una rete operativa per l’emergenza-urgenza nell’ictus che comprenda il territorio di 4 province (Lecco, Como, Sondrio e Varese) tramite una maggiore integrazione tra diverse strutture sanitarie e tra queste ed il territorio, al fine di favorire l’omogeneità dell’offerta di cura (la miglior cura) ad una più ampia fascia di popolazione. 3. Elaborazione di un registro interprovinciale delle procedure di trombolisi. 4. Prospettiva di sviluppo organizzativo di centri clinici di riferimento al fine di concentrare interventi ad alta complessità in centri ad elevata specializzazione, mantenendo un collegamento efficace ed efficiente con i centri periferici e razionalizzando le risorse umane e tecnologiche.

METODOLOGIA FASE I: formazione generale sul progetto e sulle modalità di raccolta dati, rilevazione dati (fotografia della realtà) e analisi dei dati FASE II: formazione specifica sull’elaborazione di algoritmi procedurali e sulle modalità di introduzione di fattori correttivi; applicazione di algoritmi operativi; verifica dei risultati FASE III: rilevazione dati dopo l’introduzione e la applicazioni dei fattori correttivi e dei relativi algoritmi operativi; analisi dei dati, confronto con i rilievi della Fase 1; analisi statistica FASE IV: applicazione, diffusione ed implementazione del modello organizzativo a livello della macro-area regionale al fine di rendere operativa una rete di centri clinici di riferimento per le procedure di rivascolarizzazione nell’ictus ischemico in fase acuta

RISULTATI FASE I

RECLUTAMENTO DEI PAZIENTI – FASE I

DISTRIBUZIONE DEI CODICI DI GRAVITA’ ATTRIBUITI AL TRASPORTO E AL TRIAGE Codice trasporto Codice triage

TRATTAMENTO TROMBOLITICO Percentuale trombolisi: 0.7%

PRINCIPALI CRITICITA’ SUGGERITE DAI RISULTATI DELLA FASE I 1. Scarsa efficienza del percorso pre-ospedaliero, condizionato principalmente dal ritardo tra l’esordio dei sintomi e la chiamata del 118 2. Esiguo numero di accessi al PS tramite il 118 3. Scarsa efficienza del percorso intra-ospedaliero, prevalentemente condizionata dall’attribuzione di un codice triage non adeguato

APPLICAZIONE CODICE ICTUS DECRETO DIREZIONE GENERALE SANITA’ N.10068 DEL 18/09/2008 IDENTIFICATIVO ATTO N.864 Oggetto: DETERMINAZIONI IN MERITO ALL’ “ORGANIZZAZIONE IN RETE E CRITERI DI RICONOSCIMENTO DELLE UNITA’ DI CURA CEREBROVASCOLARI (UCV – SU)” Indicazioni per l’invio dei pazienti con ictus acuto dal Servizio Sanitario Urgenza Emergenza 118 (S.S.U.Em. 118) alle UCV Al fine di garantire al maggior numero possibile di pazienti colpiti da ictus cerebrale ischemico il trattamento fibrinolitico per via endovenosa, da effettuarsi sempre entro le prime tre ore dall’evento acuto in UCV riconosciute (Determinazione AIFA 16/11/2007), si propone il trasporto da parte del S.S.U.Em. 118 nelle UCV di 2° livello, sulla base dei criteri di distribuzione territoriale e della disponibilità di posti letto della struttura, utilizzando codifiche di gravità elevata (codice rosso), prevedendo sempre l’attivazione delle segnalazioni acustiche e visive durante il trasporto. Accordo codice massima gravità: CODICE ICTUS

IDENTIFICAZIONE DEI FATTORI CORRETTIVI Chiamata al 118 Assegnazione del CODICE ICTUS al trasporto Pre-allertamento codice ictus del neurologo/PS Assegnazione CODICE ICTUS al triage Applicazione del protocollo gestionale dell’ictus acuto Formazione e monitoraggio continui del personale coinvolto nel percorso ictus

ELEMENTI DI CONSENSO 1. Educazione/formazione del pubblico tramite metodologie che tengano in considerazione le esigenze locali 2. Chiamata del 118 Attribuzione del CODICE ICTUS all’intervento Pre-allertamento codice ictus PS/neurologo di guardia Intervento dei mezzi di soccorso con medicalizzazione quando indicato Trasporto alla struttura più idonea in considerazione della finestra terapeutica

PERCORSO INTRA OSPEDALIERO

FINALITA’ DELLA FASE III 1. Valutazione dell’efficacia sul ritardo evitabile dei fattori correttivi introdotti 2. Valutazione quantitativa del miglioramento dei tempi di gestione dell’ictus 3. Misurazione della performance dei servizi territoriali di emergenza-urgenza (percorso pre-ospedaliero) e delle strutture ospedaliere (percorso intra-ospedaliero) attraverso la valutazione dell’incremento del numero di trombolisi (confronto tra i dati raccolti prima dell’avvio del Progetto, quelli della fase I e quelli della fase III)

CONFRONTO RISULTATI FASE I E FASE III

RECLUTAMENTO DEI PAZIENTI – FASE III

TRATTAMENTO TROMBOLITICO Percentuale trombolisi: da 0.7% a 4.7%

MODALITA’ DI ACCESSO IN PRONTO SOCCORSO: DIFFERENZE FASE I – FASE III % 118 249 43.5 726 56.3 AUTOPRESENTAZIONE 324 56.5 564 43.7

DISTRIBUZIONE DEI CODICI DI GRAVITA’ ATTRIBUITI AL TRASPORTO

DISTRIBUZIONE DEI CODICI DI GRAVITA’ ATTRIBUITI AL TRIAGE

PERCENTUALE DI PAZIENTI SOTTOPOSTI A TROMBOLISI SUL TOTALE DEGLI ICTUS ISCHEMICI Dati registro SITS-ISTR Italia (2009): 0.9% Dati registro SITS-ISTR Lombardia (2009): 1.4% Rudd et Al (Regno Unito - 2010): 1.7% Progetto Ictus (2009/2010): 4.7%

PERCENTUALE DI PAZIENTI SOTTOPOSTI A TROMBOLISI SUL TOTALE DEI PAZIENTI POTENZIALMENTE TRATTABILI Dati registro SITS-ISTR Italia (2009)*: 11.8% Dati registro SITS-ISTR Lombardia (2009)*: 18.9% Progetto Ictus (2009/2010)**: 41.1% *Pz trattati: pz inclusi nel registro SITS (www.acutestroke.org) Per la definizione di “pz potenzialmente trattabili” si è considerato: - incidenza ictus ischemici in Italia: 134.000/anno - pz che giungono entro le 3h: 40.000/anno (ca. il 30% degli ictus ischemici) - pz potenzialmente trattabili: 10.000/anno (ca. il 25% del pz giunti entro le 3h) **Elaborazione della casistica considerando pz potenzialmente trattabili i pz con ictus ischemico, NIHSS compreso tra 5 e 25, età compresa tra 18 e 80 anni e tempo esordio-TAC inferiore a 3 ore

PAZIENTI TRATTATI NEL PERIODO MAGGIO 2010 – OTTOBRE 2010 NELLE PROVINCE DI LECCO, COMO, SONDRIO E VARESE CASISTICA “PROGETTOICTUS” TROMBOLISI MAGGIO-OTTOBRE Pazienti trattati/TOT ictus ischemici 4.7% (49/1.034) 5.8% (60/1.034) Pazienti trattati/pazienti potenzialmente trattabili 41.1% (39/95) 63.1% (60/95) CASISTICA “PROGETTOICTIUS” TROMBOLISI MAGGIO-OTTOBRE Pazienti trattati/TOT ictus ischemici 4.7% (49/1.034) 5.8% (60/1.034) Pazienti trattati/pazienti potenzialmente trattabili 41.1% (39/95) 63.1% (60/95)

PAZIENTI TRATTATI: DIFFERENZE TRA CODICE ICTUS E CODICE GIALLO PERCENTUALE Attribuzione codice ICTUS al trasporto 21.1% Pazienti con codice ICTUS trattati 12.1% Attribuzione codice GIALLO al trasporto 57.4% Pazienti con codice GIALLO trattati 5.9%

PAZIENTI TRATTATI: UTILIZZO DEL 118 E CODICI VARIABILE VALORE PREDITTIVO POSITIVO Utilizzo del 118 6.3% CODICE ICTUS 12.1% CODICE ICTUS confermato al triage 13.7%

TERAPIA TROMBOLITICA E PERCORSO ICTUS: PROIEZIONI PER MIGLIORARE IL SISTEMA ORGANIZZATIVO FATTORI CORRETTIVI DATO RILEVATO STIMA PUNTUALE Codice ICTUS 14 67 Utilizzo del 118 35 65 Utilizzo del 118 e codice ICTUS 125 Codice ICTUS confermato al triage 7 73 confermato al triage 142

CONCLUSIONI I risultati del Progetto sottolineano il concetto generale che una buona organizzazione è l’elemento determinante per ridurre il ritardo evitabile e per migliorare in modo significativo il percorso ictus in Lombardia. Il CODICE ICTUS per il trasporto è stato recepito dal 118 ed è stato applicato in una buona percentuale di tutti i Pazienti con ictus. Questa è una importante innovazione nella cultura e nell’iter procedurale del 118, che, con questa modalità, identifica e applica uno specifico codice di patologia. L’applicazione del CODICE ICTUS ha contribuito in modo determinante al miglioramento dell’efficienza del percorso ictus e, insieme al miglioramento della cultura dell’ictus nel pubblico, ha consentito di incrementare la percentuale di trombolisi praticate.

CONCLUSIONI I risultati del Progetto Regionale offrono un contributo importante per il perfezionamento e la riproducibilità di un modello organizzativo efficiente basato su alcuni punti fermi, come l’operatività del 118 che trasporta i pazienti all’ospedale più idoneo, la diffusione e l’applicazione del CODICE ICTUS, la puntuale operatività del contenitore intra-ospedaliero e la riorganizzazione della rete del percorso ictus. Le proiezioni indicano forti percentuali di miglioramento sostenute dal semplice mantenimento dell’organizzazione prodotta nell’ambito della fase progettuale e dall’estensione ad una più ampia fascia di popolazione. L’osservazione relativa alla riproducibilità delle azioni deve essere ripresa con forza per sostenere la necessità di ripetere nella quotidianità, in modo coordinato ed omogeneo, l’operatività virtuosa espressa dal folto gruppo di lavoro multiprofessionale, nell’ambito del Progetto.

CONCLUSIONI Occorre mantenere alta la motivazione negli operatori attraverso il monitoraggio continuo del percorso ictus ed accrescere la cultura della verifica puntuale tramite sistemi capaci di garantire il controllo della riproducibilità utilizzando specifici standard di riferimento. La stesura di un manuale di riferimento, capace di proporsi come elemento di verifica della qualità delle azioni che caratterizzano il percorso clinico-organizzativo del paziente con ictus cerebrale in fase acuta, rappresenta una rilevante opportunità per garantire l’applicazione omogenea e riproducibile sul territorio regionale delle procedure diagnostiche e terapeutiche più idonee per la gestione dell’ictus acuto.

I RISULTATI DEL PROGETTO SUGGERISCONO LE SEGUENTI INDICAZIONI PER MIGLIORARE IL PROCESSO DI CURA DELL’ICTUS NELLA REGIONE LOMBARDIA: Necessità di una forte interazione tra la rete delle SU e 118 Validità del CODICE ICTUS quale strumento di efficienza dei percorsi pre ed intra-ospedaliero e delle azioni nell’interfaccia territorio-ospedale Necessità di monitoraggio e verifica continua per mantenere alta la motivazione degli operatori, l’efficienza del sistema e la riproducibilità dei risultati Diffusione del modello in ambito regionale

TRATTATI SUL TOTALE DEGLI ICTUS ISCHEMICI L’INTRODUZIONE DEL CODICE ICTUS HA PERMESSO DI MIGLIORARE IL PROCESSO DI CURA DELL’ICTUS ACUTO TRATTATI SUL TOTALE DEGLI ICTUS ISCHEMICI TRATTATI SUI PAZIENTI POTENZIALMENTE TRATTABILI Registro SITS-ISTR Italia (2009) 0.9% 11.8% Registro SITS-ISTR Lombardia (2009) 1.4% 18.9% Rudd et al. (Regno Unito – 2010) 1.7% / Progetto Ictus (novembre 2009 – aprile 2010) 4.7% 41.1% Progetto Ictus (maggio 2010 – ottobre 2010) 5.8% 50.5%

PROGRAMMA DI SVILUPPO Implementazione dell’applicazione del CODICE ICTUS in una ampia area geografica della Regione Lombardia Verifica e monitoraggio dell’appropriatezza del CODICE ICTUS Verifica e monitoraggio del percorso intra-ospedaliero Realizzazione del manuale per il disease management del paziente con ictus acuto e per la certificazione del percorso ictus Sperimentazione del manuale nel sistema 118 (AREU) e nelle AO coinvolte Diffusione del manuale a livello regionale attraverso i canali di Regione Lombardia

Progetto Innovativo Regionale L’ICTUS CEREBRALE NELLA REGIONE LOMBRADIA: SVILUPPO DEL PROCESSO DI DISEASE MANAGEMENT E DI CERTIFICAZIONE DEL PERCORSO DELL’ICTUS ACUTO

OBIETTIVI Implementazione dell’applicazione del CODICE ICTUS in una ampia area geografica della Regione Lombardia e nell’area geografica della città di Milano Verifica e monitoraggio dell’appropriatezza del CODICE ICTUS Verifica e monitoraggio del percorso intra-ospedaliero Realizzazione del manuale per il disease management del paziente con ictus acuto e per la certificazione del percorso ictus (pre-ospedaliero ed intra-ospedaliero) Sperimentazione del manuale nel sistema 118 (AREU) e nelle AO coinvolte Diffusione del manuale a livello regionale attraverso i canali di Regione Lombardia

GRAZIE PER L’ATTENZIONE