Il sonno ed i suoi disturbi nel bambino Maurizio Pincherle U.O. Neuropsichiatria infantile Z.T. 9 ASUR - Macerata

COS’È IL SONNO Riusciamo a definirlo bene? Potremmo dire che è una condizione di perdita di coscienza necessaria alle strutture nervose più evolute per poter mantenere e recuperare condizioni di funzionalità ottimale E’ necessario un determinato tempo per queste funzioni, in cui l’individuo non è in grado di rispondere alle sollecitazioni ambientali e quindi è più vulnerabile

CARATTERISTICHE DEL SONNO Il neonato, il lattante ed il bambino hanno tempi di sonno diversi tra di loro e da quelli dell'adulto. Si può affermare che i tempi necessari per il completamento dei processi di rigenerazione cellulare diminuiscono con l’aumentare dell’età Il sonno costituisce in ogni caso una larga e importante parte dell’arco della giornata (dalle 7-8 ore dell’adulto alle 16 -17 del neonato).

CONOSCERE IL SONNO Molte problematiche che i genitori lamentano al pediatra ed al neuropsichiatra infantile riguardanti il sonno dei loro bambini, fanno parte di processi fisiologici alterati piuttosto che di vere e proprie patologie. Conoscere meglio i meccanismi fisiologici di questa condizione consente di educare i genitori a prendersi cura e a comprendere meglio il disturbo del bambino.

IL SONNO FISIOLOGICO Ma come si caratterizza il sonno? Esistono due tipi differenti di sonno - il sonno quieto, o non - REM - il sonno REM (mov. oculari rapidi) L’EEG è in grado di evidenziare le differenze tra questi due tipi di pattern Le fasi di sonno REM e non-REM si alternano ciclicamente più volte durante l'intera notte.

IL SONNO NON REM Questa fase è suddivisa in 4 stadi, definiti da un determinato pattern EEG. Il primo stadio è caratterizzato da attività di basso voltaggio Il secondo stadio è riconoscibile per la presenza dei di figure caratteristiche come i fusi del sonno, cioè di ritmi a frequenza di 12-16 Hz ed i complessi K. Il terzo e quarto stadio, caratterizzati da rallentamenti dell'attività di base con notevole aumento di ampiezza, sono espressione di sonno profondo

IL SONNO REM Questa fase è caratterizzata dalla presenza all'EEG di ritmi di basso voltaggio, veloci e desincronizzati. Sono presenti atonia muscolare e movimenti rapidi oculari. La fase di sonno REM è associata al sogno che viene ben ricordato e riferito dall'80% dei pazienti, adolescenti o adulti, che vengono svegliati durante questa fase. Anche durante il sonno non-REM è possibile sognare, ma più raramente, e il ricordo è meno intenso. La frequenza cardiaca e la pressione arteriosa sono più elevate rispetto al sonno non-REM, e il respiro è irregolare.

IL SONNO IN EPOCA PRENATALE La comparsa dei movimenti fetali e delle diverse fasi in cui essi si alternano costituiscono ontogeneticamente la prima espressione delle fasi del sonno e la prima possibilità di riconoscerle. A sette settimane di gestazione possono essere osservati i primi movimenti fetali spontanei, e a 23 settimane i primi periodi ritmici e ciclici alternati di attività e quiete e i movimenti rapidi oculari. Tra le 28 e le 31 settimane di vita intrauterina comincia a manifestarsi il sonno non-REM

DURATA DEL SONNO NELLE DIFFERENTI ETÀ La durata complessiva delle ore di sonno in un neonato varia dalle 16 alle 18 ore quotidiane, e solo dopo i 3 mesi si acquisisce un normale ritmo diurno sonno-veglia. Il "sonnellino mattutino" persiste fin oltre i 3-5 anni, mentre la siesta è un'abitudine che in alcune culture persiste anche in età adulta. Gli adolescenti tendono a dormire di meno, ma presentano maggiore tendenza a dormire nelle ore diurne.

FASI DEL SONNO E MATURAZIONE CEREBRALE La quantità media totale di sonno non-REM è del 25-35% nel neonato a termine, e di circa il 50% nel neonato di 3 mesi. All'età di due anni il sonno REM occupa solo il 20-25% del sonno totale e rimane così fino all'adolescenza e all'età adulta. Intorno ai 3 mesi si stabilizza e si organizza la distribuzione dei vari parametri fisiologici: ritmo sonno-veglia, sonno non-REM all'addormentamento, ritmo circadiano della temperatura corporea e correlazione tra secrezione di alcuni ormoni e ritmo sonno-veglia.

PERCHE’ SOGNAMO? Al 1953 risale la scoperta della fase del sonno REM collegata al fenomeno del "sognare“ L'osservazione di Sigmund Freud, secondo il quale il contenuto del sogno è lo specchio di sottostanti processi psicologici e psicopatologici, ha aperto la strada a molti studi sul sogno, sui suoi contenuti e su eventi fisiologici importanti nella pratica clinica. Nonostante numerose ricerche, non esistono a tutt'oggi dati sistematici che spieghino il significato e la funzione del sogno. Tuttavia, l'attività onirica gioca un importante ruolo biologico e psicologico nel normale sviluppo dell'infanzia. Sebbene si cominci a sognare fin dalle prime epoche di vita, il primo ricordo avviene intorno ai due anni e le prime descrizioni brevi e sintetiche intorno ai 3-5 anni

I DISTURBI DEL SONNO Parasonnie Pavor nocturnus Sonnambulismo Enuresi Ipersonnie Ipersonnia funzionale Narcolessia Insonnia Difficoltà di addormentamento Risveglio precoce Apnee Ostruttive Centrali (Ondine's curse) Combinate

IL PAVOR NOCTURNUS E’ caratterizzato da manifestazioni di angoscia nel corso del sonno Compare di solito nella prima parte della notte Il bimbo si mette a gridare, si siede sul letto, gesticola, non riconosce le persone accanto Si riaddormenta e al risveglio non ricorda

IL PAVOR NOCTURNUS Le crisi sono accompagnate da forte interessamento neurovegetativo (polipnea, sudorazione, tachicardia) La durata è variabile, da alcuni minuti, fino a mezz’ora o più. Va distindo dagli incubi, che compaiono in fase REM e determinano il risveglio del bambino Di solito è raro e di scarso significato (non si cura); alcune volte è molto frequente (va curato con psicoterapia o con farmaci (valium, flunox)

IL SONNAMBULISMO E’ una manifestazione simile alla precedente, ma meno drammatica nella sua espressione Invece che urlare ed agitarsi il bambino scende dal letto e in uno stato ipnico (non di veglia) prende a girare per la casa o addirittura esce da essa (pericolo!!) Al risveglio il paziente non ricorda nulla

L’ENURESI L'enuresi è una condizione non patologica caratterizzata dall'emissione involontaria di urine durante il sonno in bambini con un'età di almeno 5 anni o un livello di sviluppo equivalente. Questa condizione è nota dall’antichità ed è stata a lungo considerata e trattata come una condizione patologica. L'enuresi può essere primaria o secondaria: nel primo caso, non viene mai raggiunto il controllo della minzione; nel secondo l'enuresi compare dopo un periodo di controllo di almeno sei mesi consecutivi. Questo disturbo colpisce il 10-20% dei bambini oltre i 5 anni e presenta una netta prevalenza nel sesso maschile. Circa l' 1-2% della popolazione di età superiore ai 15 anni soffre ancora di enuresi Non esiste un trattamento d'elezione.

L’ENURESI EZIOLOGIA: - Predisposizione genetica (gene Enur1 Cromosoma 13) - Ritardato sviluppo SNC - Instabilità del detrusore - ridotta produzione notturna ormone antidiuretico

L’ENURESI TERAPIA: Non esiste un trattamento di elezione. Importanti sono: Psicoterapia con interventi comportamentali (tecniche di rinforzo, allarme sonoro, ecc…) Terapia con desmopressina (Minirin spray nasale) nei casi in cui si documenti ridotta produzione notturna di o. antidiuretico EVOLUZIONE: favorevole con il raggiungimento della pubertà

S. DA IPERSONNIA La sindrome da ipersonnia è una condizione poco nota ma che può causare notevoli problemi nell'arco della vita del bambino. Di solito viene scoperta dopo l'inizio della scuola dagli insegnanti che riferiscono di un bambino sonnolento, con difficoltà a relazionarsi con i compagni e che presenta deficit di apprendimento e di attenzione. Il bambino può andare incontro, durante le ore di lezione, a qualche "sonnellino". Nella sua espressione completa la sindrome si manifesta con apnee notturne, russamento, enuresi, cefalea mattutina, eccessiva sonnolenza diurna, ridotte performance scolastiche, disturbi del comportamento, aumento o diminuzione di peso. Se il disturbo si protrae possono insorgere anomalie cardiovascolari.

S. DA IPERSONNIA I soggetti affetti da questa condizione presentano a volte ipertrofia adenoidea e ostruzione nasofaringea cronica. Gli episodi di apnea si associano a desaturazione secondaria di ossigeno determinando una interruzione continua delle fasi del sonno, in quanto alla fine di ogni episodio di apnea vi è un parziale risveglio. In generale, gli stadi 1 e 2 del sonno aumentano, mentre tende a diminuire fino a scomparire la fase di sonno lento. Anche la quantità totale di sonno REM tende a essere marcatamente ridotta Importare fare una visita ORL per valutare lo stato delle vie aeree superiori

LONG SLEEPERS I long sleepers sono soggetti che "dormono molto", i quali hanno regolarmente necessità di dormire per un periodo di tempo che è maggiore di quello convenzionale per ogni fascia d'età. Questi soggetti non lamentano alcun tipo di disturbo e le fasi del sonno sono regolarmente rappresentate

NARCOLESSIA La narcolessia fa parte delle sindromi da ipersonnia ed è una condizione molto rara in età pediatrica ma che dura per tutta la vita. È caratterizzata da necessità improvvisa e irresistibile a dormire di giorno, per pochi minuti, e soprattutto durante l'esecuzione di operazioni monotone. Si manifesta più di frequente negli adolescenti o nei bambini più grandi. I sintomi principali sono eccessiva sonnolenza diurna, cataplessia, allucinazioni ipnagogiche e paralisi del sonno. Il paziente affetto, quando colpito dalla crisi di narcolessia, arresta ogni tipo di attività e comincia a dormire, in qualunque posto si trovi. da un punto di vista neurofisiologico, è caratterizzata da un improvviso passaggio alla fase di sonno REM.

INSONNIE L'insonnia può manifestarsi con difficoltà a iniziare il sonno o con risvegli multipli e precoci. È il disturbo del sonno più frequente e uno dei più fastidiosi, in quanto si ripercuote sull'intera famiglia. Non di rado accanto a un bambino vivace, attivo, sveglio e ben riposato vi è un'intera famiglia frustrata; stanca e sonnolenta. Le cause alla base della condizione di insonnia (relative all'iniziare e al mantenere lo stato di sonno) sono molto differenti nel bambino rispetto all'adulto e dipendono dall'interazione tra componenti biologiche e psicologiche, fisiologiche e comportamentali. Risvegli brevi e ripetuti durante la notte possono essere normali. Circa il 20% dei bambini dalla nascita fino all'età di 2 anni presenta problemi di risveglio notturno che tendono a regredire verso i 3-4 anni.

APNEE L'alterazione delle fasi del respiro durante il sonno spontaneo costituisce un grave problema, in quanto può portare a sequele gravi e la cui presenza predispone alla nota condizione di SIDS (sudden infant death syndrome). L'apnea consiste nella cessazione del flusso dell'aria e si manifesta con la sospensione dei normali atti respiratori.

APNEE Apnee centrali di breve durata possono essere normali, ma se durano più di 20 secondi diventano patologiche e possono associarsi a turbe cardiovascolari o neurologiche: pallore, cianosi, ipotonia, bradicardia.

….Grazie…. ….e spero di non avere stimolato troppo il vostro sonno!!