IL DISTURBO DA DEFICIT DI ATTENZIONE CON IPERATTIVITA’ DDAI Progetto promosso da Lilly In collaborazione con U.O.N.P.I. di San Donà di Piave Responsabile Dott. Dino Maschietto Dott.ssa: Federica Fini (Psicologa e Psicoterapeuta Cognitivo Comportamentale)

DISTURBO DA DEFICIT DI ATTENZIONE / IPERATTIVITA’ ? COS’E’ IL DDAI (ADHD) DISTURBO DA DEFICIT DI ATTENZIONE / IPERATTIVITA’ ? Il DDAI è un disturbo evolutivo dell'autocontrollo di origine neurobiologica che interferisce con il normale svolgimento delle comuni attività quotidiane: andare a scuola, giocare con i coetanei, convivere serenamente con i genitori e, in generale, inserirsi normalmente nella società. “Evidenze genetiche e neuro-radiologiche giustificano la definizione psicopatologica del disturbo quale disturbo neurobiologico della corteccia prefrontale e dei nuclei della base che si manifesta come alterazione dell’elaborazione delle risposte agli stimoli ambientali.”

Caratteristiche principali del DDAI DISATTENZIONE IMPULSIVITA’ IPERATTIVITA’ ….COMPROMISSIONE PERVASIVITA’ DURATA

Caratteristiche del DDAI Il Disturbo da Deficit di Attenzione con Iperattività (DDAI) si caratterizza per la presenza di tre gruppi fondamentali di sintomi: DISATTENZIONE:intesa come incapacità nel mantenere per un periodo sufficientemente prolungato l’attenzione su un compito. IPERATTIVITA’ ossia un eccessivo ed inadeguato livello di attività motoria. IMPULSIVITA’, cioè incapacità ad aspettare o ad inibire comportamenti che in quel momento risultano inadeguati.

DISATTENZIONE Spesso non riesce a prestare attenzione ai particolari o commette errori di distrazione nei compito scolastici, sul lavoro, o in altre attività; Spesso ha difficoltà a mantenere l’attenzione sui compiti o sulle attività di gioco; Spesso non sembra ascoltare quando gli si parla direttamente; Spesso non segue le istruzioni e non porta a termine i compiti scolastici, le incombenze, o i doveri sul posto di posto di lavoro (non a causa di comportamento oppositivo o di incapacità di capire le istruzioni); Spesso ha difficoltà a organizzarsi nei compiti e nelle attività; Spesso evita, prova avversione, o è riluttante ad impegnarsi in compiti che richiedono sforzo mentale protratto (come i compiti a scuola o a casa); Spesso perde gli oggetti necessari per i compiti o le attività (per esempio, giocattoli, compiti di scuola, matite, libri o strumenti); Spesso è facilmente distratto da stimoli estranei; Spesso è sbadato nelle attività quotidiane.

Iperattività Spesso muove con irrequietezza mani o piedi o si dimena sulla sedia ; Spesso lascia il proprio posto a sedere in classe o in altre situazioni in cui ci si aspetti che resti seduto; Spesso scorrazza e salta dovunque in modo eccessivo in situazioni in cui ciò è fuori luogo (negli adolescenti o negli adulti, ciò può limitarsi a sentimenti soggettivi di irrequietezza); Spesso ha difficoltà a giocare o a dedicarsi a divertimenti in modo tranquilla; E’ spesso “sotto pressione” o agisce come se fosse “motorizzato”; Spesso parla troppo.

Impulsività Spesso “spara” le risposte prima che le domande siano state completate; Spesso ha difficoltà ad attendere il proprio turno; Spesso interrompe gli altri o è invadente nei loro confronti.

Fino al DSM-IV… 1902, Still “Deficit del Controllo Morale” 1947, Strauss e Lehitnen “Sindrome da Disfunzione Cerebrale Minima” 1968, DSM-II (APA) “Reazione Ipercinetica del Bambino” 1980, DSM-III (APA) “Sindrome da Deficit di Attenzione” oggi, DSM-IV (APA) “Disturbo da Deficit di Attenzione e Iperattività”

Sintomi e criteri diagnostici secondo il DSM-IV A. Presenza persistente per almeno 6 mesi di 6 (o più) sintomi al punto 1 o 2 o in entrambi. 1. Disattenzione 2. Iperattività - Impulsività Alcuni dei sintomi di iperattività-impulsività o di disattenzione che causano compromissione erano presenti prima dei 7 anni di età. B.Una certa menomazione a seguito dei sintomi è presente in due o più contesti (ad esempio, a scuola - o al lavoro- e a casa).

Sintomi e criteri diagnostici secondo il DSM-IV (segue) C.Deve esserci una evidente compromissione clinicamente significativa del funzionamento sociale, scolastico o lavorativo. D. I sintomi non si manifestano esclusivamente durante il decorso di un disturbo generalizzato dello sviluppo, di schizofrenia o di un altro disturbo psicotico, e non risultano meglio attribuibili a un altro disturbo mentale (ad esempio,disturbo dell’umore, disturbo d’ansia, disturbo dissociativo o disturbo di personalità).

Criteri diagnostici I sintomi devono: Essere presenti prima dei 7 anni di età; Provocare una compromissione clinicamente significativa del funzionamento scolastico e sociale Manifestarsi in almeno due contesti (ad esempio, a scuola e in famiglia) I sintomi non devono essere spiegabili da altre condizioni psicopatologiche: Disturbi d’Ansia, dell’Umore, D.Generalizzati dello Sviluppo, D. Bipolare

I 3 sottotipi secondo il DSM_IV Disattento: prevalenza (6 su 9) di comportamenti disattenti. Iperattivo: prevalenza (6 su 9) di comportamenti impulsivi-iperattivi Combinato: comportamenti impulsivi e iperattivi in egual misura. Alcune considerazioni sulle diverse caratteristiche dei diversi sottotipi del DDAI.

Alcune considerazione sul DDAI La frequenza è del 3-5 % della popolazione infantile, anche se questi valori possono variare molto da Paese a Paese. E più frequente nei maschi che nelle femmine con una rapporto di 3:1. L’età di insorgenza è molto precoce. Si fa diagnosi dai 7 anni in poi, ma si possono avere evidenze della presenza del disturbo già dai 3 anni.

Equivoci frequenti in relazione al DDAI Il bambino DDAI non riesce a prestare attenzione a nulla. Il bambino DDAI è sempre distratto e iperattivo. Un bambino DDAI è dispettoso e si oppone sempre a quanto gli viene proposto. I bambini DDAI sono maleducati. Il DDAI scompare con l’età.

Un po’ di teoria…

Diversi approcci teorici All’inizio i sintomi venivano spiegati come una mancanza di morale. Poi venne data maggior rilevanza agli aspetti di iperattività (Chess, 1960; Laufer & Denhoff, 1957). Douglas (1972) sottolineò l’importanza del deficit di attenzione e in seguito del problema di autoregolazione (1988).

Douglas (1972) Identificò 4 deficit principali: 1. poco investimento e mantenimento dello sforzo; 2. deficit nella modulazione dell’attivazione; 3. difficoltà nel controllo degli impulsi; 4. scelta del rinforzo immediato piuttosto che differito. Problema di AUTOREGOLAZIONE.

In seguito altri hanno sottolineato altri aspetti come ad esempio un problema motivazionale (Glow & Glow, 1979) o una diminuita sensibilità ai rinforzi (Barkley, 1981) o un deficit nell’autocontrollo (Haenlein & Caul, 1987). Zentall (1985) ipotizzò che il problema dei DDAI fosse un basso livello di attivazione, per cui l’iperattività era una forma di auto-stimolazione. Sonuga-Barke e Delay Aversion: i DDAI non riescono a tollerare l’attesa per cui preferiscono ottenere un rinforzo più modesto per importanza ma immediato, che un premio più importante ma dilazionato. Sintomi sono meccanismi compensativi per “ingannare il tempo” che li allontana dal rinforzo.

Queste teorie tendono a descrivere e/o spiegare i fenomeni comportamentali principali del disturbo,ma non spiegano i problemi cognitivi associati al DDAI.

Il modello di Barkley (1997) Meccanismi di inibizione Autoregolazione dell’emozione Working memory Discorso interiorizzato Ricostruzione comportamento

Aspetti neuro-anatomici del DDAI Corteccia Prefrontale Sistema Limbico Gangli della Base Cervelletto Neurotrasmettitori: Dopamina e Norepinefrina

Studi sulla genetica del DDAI I figli di genitori con la sindrome hanno fino al 50% di probabilità di svilupparla in seguito (Barkley, 2001); I fratelli di bambini DDAI hanno una probabilità da 5 a 7 volte superiore di sviluppare DDAI. Stevenson (1994), riassumendo numerosi studi condotti su gemelli mono ed eterozigoti conclude che il DDAI sarebbe determinato per l’80% da fattori ereditari.

Fattori di rischio non genetici 20 – 30% possono essere spiegati in base a cause contingenti – ambientali Una nascita prematura; l’uso di alcool e tabacco da parte della madre; elevato numero di complicazioni mediche durante la gravidanza; problemi di salute nel primo anno di vita e ritardo nello sviluppo motorio e linguistico; lesioni cerebrali, specialmente nelle regioni prefrontali.

Fattori di rischio (2) Condizioni socio-economiche svantaggiate Situazione psicologica familiare difficile Rapporto genitori-figlio DDAI: genitori più direttivi e critici verso i comportamento del bambino (ricerca di Barkley). Scarse risorse cognitive generali

Evoluzione del Disturbo di Attenzione/Iperatttività Spesso i primi problemi si manifestano a tre anni di età, con una evidente iperattività Le difficoltà aumentano con l’ingresso nella scuola elementare in cui al bambino si richiede il rispetto di regole e prestazioni cognitive Verso gli ultimi anni della scuola elementare l’iperattività motoria si attenua mentre può persistere l’impulsività e la disattenzione

Evoluzione del Disturbo di Attenzione/Iperattività Con l’ingresso nelle scuole medie alcuni bambini con DDAI sviluppano delle strategie di compensazione con cui riescono a colmare le difficoltà, sebbene persistano difficoltà di concentrazione soprattutto nello studio orale In età adolescenziale e adulta possono perdurare difficoltà nelle relazioni sociali, incapacità a mantenere un lavoro, ad avere relazioni coniugali stabili. Permane anche una certa disorganizzazione nell’intraprendere azioni e fare scelte di vita.

ADHD in età prescolare - Massimo grado di iperattività - Comportamenti aggressivi - Crisi di rabbia - Litigiosità, provocatorietà - Assenza di paura, condotte pericolose, incidenti - Disturbo del sonno

ADHD in età scolare - Comparsa di sintomi cognitivi (disattenzione, impulsività) - Difficoltà scolastiche - Possibile riduzione della iperattività - Evitamento di compiti prolungati - Comportamento oppositorio-provocatorio

ADHD in adolescenza Possibili evoluzioni - 35%: superamento dei sintomi, prestazioni scolastiche talvolta inferiori ai controlli. - 45%: permanenza della sindrome, frequente attenuazione della componente iperattiva, crescente compromissione emotiva (depressivo-ansiosa) e sociale - 20%: permanenza della sindrome, disturbi comportamentali di adattamento sociale

ADHD in adolescenza - Disturbo dell’attenzione: difficoltà scolastiche, di organizzazione della vita quotidiana (programmazione) - Riduzione del comportamento iperattivo (sensazione soggettiva di instabilità) - Instabilità scolastica, lavorativa, relazionale - Condotte pericolose - Disturbi depressivo-ansiosi

ADHD in età adulta - Difficoltà di organizzazione nel lavoro (strategie per il disturbo attentivo) - Intolleranza di vita sedentaria - Condotte rischiose - Rischio di marginalità sociale Bassa autostima, tendenza all’isolamento sociale, vulnerabilità psicopatologica

DDAI e sintomi secondari - Iperattività motoria - Impulsività - Inattenzione - Difficoltà relazionali - Difficoltà scolastiche - Bassa autostima - Disturbo del comportamento

Quadro clinico: Difficoltà relazionali - Emarginazione da parte dei coetanei - Scarse amicizie durature - Tendenza all’isolamento - Rapporti con bambini più piccoli o più instabili - Incapacità nel cogliere indici sociali non verbali

Quadro clinico: Difficoltà scolastiche - Rendimento inferiore alle potenzialità cognitive - Disturbo attentivo - Disturbo nella memoria sequenziale - Stile cognitivo impulsivo - Deficit di controllo delle risorse cognitive -Effetto sul piano emotivo-comportamentale

Diagnosi clinica: Bassa autostima - Demoralizzazione - Scarsa fiducia in sé stessi - Solitudine - Sentimenti abbandonici - Inadeguatezza per rimproveri, rifiuto sociale, insuccesso scolastico, sportivo, ecc. - Rischio di un disturbo depressivo, ansioso, comportamentale

Disturbo del comportamento - Comportamento negativista e provocatorio - Crisi di collera - Comportamento arrabbiato o rancoroso - Comportamento dispettoso o vendicativo - Frequenti litigi con gli adulti - Incapacità di rispettare le regole - Accusare gli altri per i propri errori - Sistematica violazione delle regole sociali - Aggressioni a persone o animali - Distruzione di proprietà - Frode o furto

Sintomi secondari e Disturbi Associati i soggetti con DDAI, oltre ai sintomi primari, manifestano anche altri comportamenti disturbanti ritenuti secondari in quanto si presume derivino dall’interazione tra le caratteristiche patognomoniche del disturbo e il loro ambiente. il crescente interesse clinico che ruota attorno a questa sindrome è da ricercare in tre ordini di fattori: l’elevata incidenza del disturbo, la compresenza di numerosi altri disturbi (comorbidità), e la probabilità di prognosi infausta.

Sintomi secondari e Disturbi Associati I bambini con DDAI sono maggiormente a rischio per altre problematiche psicologiche. Circa il 44% di essi presenta almeno un altro disturbo, il 32% ne presenta altri due e l’11% altri tre (Szatmari, Offord & Boyle, 1989 in Barkley 1998). In particolare il quadro della compresenza con altri disturbi è il seguente: tra il 20% e il 56% presentano anche un Disturbo della Condotta, circa il 35% manifestano anche un Disturbo Oppositivo/Provocatorio, il 25% soffre anche di Disturbi dell’umore e un altro 25% ha Disturbi d’Ansia.

Il 60-70% dei bambini ADHD ha un disturbo psicopatologico associato sia in campioni clinici che epidemiologici. La comorbidità condiziona l’espressività clinica, la gravità, la prognosi, il trattamento. Diversi sottotipi di ADHD

DDAI e Disturbi di Apprendimento DAS DDAI: Scarsi risultati a scuola inducono scarsa motivazione, quindi disattenzione e iperattività DDAI DAS: I sintomi del DDAI causano basse prestazioni scolastiche DDAI DAS: Esiste una comorbidità a causa di un generalizzato deficit neuropsicologico

Apprendimento nel DDAI e DAS Lettura strumentale lenta e inaccurata Difficoltà di naming di materiale verbale Difficoltà di comprensione del testo per problemi strumentali DDAI Non usano strategie di lettura/studio Deficit inibizione informazioni irrilevanti Scarso monitoraggio apprendimento Difficoltà di comprensione per problemi di memoria di lavoro

D. Oppositivo-Provocatorio/D D. Oppositivo-Provocatorio/D. della Condotta/ Disturbo di Personalità Antisociale Il disturbo oppositivo provocatorio è caratterizzato da un comportamento provocatorio, negativista ed ostile (collera, litigiosità, sfida, provocazione, ecc.). Il disturbo della condotta è caratterizzato da una tendenza stabile alla violazione delle regole e dei diritti altrui (aggressioni a persone o animali, distruzione di proprietà, frode o furto, gravi violazioni di regole, ecc.). La nosografia attuale tende a considerare i due disturbi come distinti, ma il primo precede sempre il secondo, e ne rappresenta una forma attenuata o subsindromica. Il disturbo della condotta ad esordio precoce è un fattore di rischio per il disturbo di personalità antisociale.

Disturbo oppositivo-provocatorio - spesso va in collera - spesso litiga con gli adulti - spesso sfida o non rispetta le regole degli adulti - spesso irrita deliberatamente le persone - spesso accusa gli altri per i propri errori - spesso è suscettibili o è irritato dagli altri - spesso è arrabbiato o rancoroso - spesso è dispettoso o vendicativo Almeno 4 dei sintomi precedenti sono presenti per almeno 6 mesi e determinano una alterazione del funzionamento sociale, scolastico, lavorativo.

Disturbo della condotta -Aggressione a persone o animali (minacce, scontri fisici, uso di armi, crudeltà fisica su persone o animali, coercizioni sessuali) -Distruzione di proprietà (appiccare il fuoco, o distruggere proprietà in altro modo) -Frode o furto (entrare in un edificio o in un auto per rubare, mentire per ottenere vantaggi, furto in negozi) -Gravi violazioni di regole (fuggire di casa almeno 2 volte, passare la notte fuori di casa prima di 13 anni contro il volere dei genitori, marinare sistematicamente la scuola) Almeno tre dei criteri precedenti per almeno 6 mesi, con significativa compromissione funzionale.

Disturbo antisociale di personalità -Incapacità di conformarsi alle norme sociali, con condotte suscettibili di arresto -Disonestà (mentire, usare falso nome, truffare ripetutamente gli altri per profitto personale) -Impulsività o incapacità a pianificare -Irritabilità, aggressività (scontri o assalti fisici ripetuti) -Inosservanza spericolata della sicurezza prorpia o altrui -Irresponsabilità abituale (incapacità di mantenere un lavoro, o di far fronte ad obblighi finanziari) -Mancanza di rimorso dopo un danno arrecato ad altri Tale quadro si manifesta dopo 15 anni, è stabile, e compromette il funzionamento sociale o lavorativo.

Disturbo antisociale di personalità Solo una parte dei DOP evolvono in DC. Circa 1/3 dei soggetti con DC evolvono verso un disturbo antisociale di personalità. Il DC ad esordio più precoce è quello più negativo sul piano prognostico. L’ADHD è un fattore di rischio per un DC ad esordio più precoce. L’associazione con ADHD aumenta il rischio prognostico negativo di DC. ADHD + DC rappresentano un sottotipo clinicamente e geneticamente specifico. Mediatore prognostico fondamentale: condizioni sociali. Il rischio antisociale dell’ADHD (e probabilmente del DOP e dell’ADHD-DOP) è mediato dal DC, in particolare ad esordio precoce.

ADHD + Disturbi del comportamento Disturbo oppositivo-provocatorio (DOP):50% Disturbo della condotta (DC): 20-30% La maggioranza dei bambini <12 aa con DOP e/o DC hanno anche ADHD, ma adolescenti con DC ad esordio tardivo spesso (70-80%) non hanno ADHD. L’ADHD può essere un precursore di DOP/DC ad esordio precoce (e prognosticamente più grave?)

La valutazione diagnostica del DDAI

La Valutazione Diagnostica Il colloquio con genitori e bambino. L’osservazione. La somministrazione di test e questionari.

Il colloquio con... Genitori Bambino anamnesi e raccolta dati; vissuti dei genitori; esemplificazione di situazioni-problema; intervista libera o semi-strutturata (pro e contro). idee del bambino circa la figura del clinico; consapevolezza e vissuti del problema; eventuali attribuzioni di cause.

L’ Osservazione L’osservazione a casa ( i genitori). L’osservazione a scuola (insegnanti e/o psicologo) Il contesto strutturato del rapporto “uno a uno”.

Somministrazione Test e Questionari Test sull’attenzione; Test sull’impulsività; Test vari.

Le scale di valutazione

Questionari Schede SDA I insegnanti G genitori Cornoldi B bambini Schede SCOD Insegnanti Marzocchi Genitori COM Insegnanti Cornoldi et al. Genitori Scale Conners di K. Conners CBCL di Achenbach

Le Scale SDA... Scala di identificazione di comportamenti sintomatici per il DDAI Costituita da18 item: 9 sulla Disattenzione (item dispari) “Incontra difficoltà a concentrare l’attenzione sui dettagli o compie errori di negligenza”. 9 sull’ Iperattività (item pari) “Spesso si agita con le mani o i piedi o si dimena sulla sedia”. Tutti gli item esprimono dei comportamenti sintomatici, tranne che nella SDAB dove ci sono sia item negativi che positivi.

Calcolo del punteggio nelle scale SDAI e SDAG Punteggio da 0 (“mai”) a 3 (“molto spesso”), sulla frequenza di ogni comportamento descritto. Somma degli item dispari (indice di disattenzione) e pari (indice di iperattività) separatamente. Nel caso della SDAB bisogna prima girare gli item positivi. Punteggio critico >14 in almeno una delle due subscale.

Scale di identificazione precoce: IPDDAI e IPDDAG Identificazione Precoce del DDAI per Insegnanti e Genitori L’ IPDDAI e l’IPDDAG sono scale di osservazione per insegnanti Sono composte da 18 item di cui : - gli item pari (7) per l’iperattività - gli item dispari (7) per la disattenzione - gli ultimi 4 item per i fattori di rischio

Punteggio alle scale IPPDAI e IPDDAG L’osservatore deve segnare su una scala Likert a 4 punti (da 0 a 3) la frequenza di ogni comportamento descritto nei diversi item. Tutti gli item esprimono comportamenti sintomatici, per cui a punteggi alti corrisponde una maggiore problematicità.

Le scale COM E’ uno strumento per la valutazione della compresenza due o più sindromi nello stesso bambino. Esiste una versione per insegnanti e una per genitori. Particolarmente indicato per valutare sindromi in comorbilità con il DDAI, può essere usato anche come screening per bambini che presentano problematiche emozionali o comportamentali. Il questionari è composto da 30 item ed è diviso in 6 aree, che indagano le sindromi più frequentemente associate al DDAI.

Le scale SCOD (Marzocchi et al. 2001-2003) SCOD: Scala per la valutazione dei comportamenti dirompenti. E’ la traduzione italiana del Disruptive Behavior Disorder Rating Scale di Pelham. Le scale SCOD sono costituite da 42 item, di cui: 18 item DDAI (9 disatt. e 9 iperat) 8 item DOP 16 item DC Gli item sono divisi in 4 sub-scale, una per ogni dimensione ed è quindi possibile calcolare 4 punteggi separati. Valutazione della frequenza dei comportamenti (scala Likert a 4 punti).

I test

Che cos’è l’Attenzione ? L’attenzione implica: La selezione dell’informazione (Attenzione Selettiva); La capacità di analizzare e memorizzare l’informazione selezionata (Attenzione Focalizzata); La capacità di mantenere le risorse attentive su un compito per un periodo prolungato di tempo (Attenzione Mantenuta); La capacità di passare da un compito all’altro (Spostamento dell’Attenzione); La capacità di svolgere due compiti separatamente (Attenzione Divisa).

Test di Attenzione Si valuta l’Attenzione Sostenuta, attraverso prove lunghe, noiose e ripetitive (Continous Performance Test). I test possono essere a computer o carta e matita, visivi o uditivi. Il compito, di solito, consiste nell’individuare un “bersaglio”. I tipi di errore sono fondamentalmente due: Omissioni (probl. di controllo dell’attenzione) e Falsi Positivi (probl. nell’inibizione della risposta). Esempi: CP ; Test delle Campanelle

Test per i più piccoli

Go/no go Riprende lo “stop signal task” di Logan & Cowan (1984). Riguarda gli aspetti di inibizione e controllo dell’impulso, poiché è richiesto al soggetto di inibire una risposta automatizzata. La prova prevede la presentazione di due fogli A4 in cui sono rappresentate alcune scale, su ognuna delle quali è disegnata una piccola rana.

Go/no go bis Il compito consiste nel barrare la rana ogni volta che viene presentato un certo suono chiamato “GO” e invece nel fermarsi ogni volta che compare un altro suono chiamato “STOP”. La difficoltà consiste nel fatto che il suono di “stop” è formato, nella prima parte, da una suono uguale a quello di “via” e, nella seconda parte, da un suono diverso. La prova prevede 20 scale e due scale di prove. Vengono conteggiati gli errori.

ADHD … un riassunto prima di continuare… Quanti sono i bambini con Disturbo da Deficit di Attenzione /Iperattività? Secondo il DSM-IV (1994) sono tra il 3% e il 5% Secondo altre ricerche americane sono tra il 3% e il 7% Secondo altri ricercatori europei i casi puri sono circa il 2% A questi si associano altri (circa 2%) che manifestano disattenzione e iperattività come sintomi secondari ad altri problemi: difficoltà di apprendimento, disturbo oppositivo provocatorio, disturbo della condotta.

Qual è l’eziologia del DDAI – ADHD? Il disturbo è prevalentemente dovuto all’interazione tra una predisposizione cerebrale congenita e gli effetti dovuti all’ambiente... Le evidenze sperimentali a favore dell’ipotesi – predisposizione congenita vengono da: • Correlazioni, del comportamento di gemelli omozigoti con ADHD, comprese tra 0.51 e 0.80 • Alcune evidenze sperimentali localizzano il gene dell’iperattività nel cromosoma 8 • Numerosi studi hanno accertato che alcune aree cerebrali hanno una ipofunzionalità rispetto ai gruppi di controllo (lobi frontali, corpo calloso, nucleo caudato, sistema meso-limbico, formazione reticolare).

Perché si mantiene nel tempo? I fattori di mantenimento sono legati all’EDUCAZIONE e in particolare… inefficace insegnamento del “saper aspettare” Storia di fallimenti del bambino per aver aspettato Eccessiva enfasi dei genitori sugli aspetti negativi del comportamento del bambino Scarsi rinforzi degli educatori verso i comportamenti adeguati del bambino

PROFILO COGNITIVO E COMPORTAMENTALE DAI BAMBINI CON DDAI – ADHD Deficit delle funzioni esecutive (scarsa pianificazione, perseverazioni, inefficace senso del tempo, difficoltà di inibizione, deficit nell’uso di strategie) Deficit motivazionale (ogni attività diventa subito poco interessante) 3. Difficoltà ad aspettare (l’educazione non ha consentito di apprendere a posticipare una gratificazione o l’inizio di un’azione) 4. Bassa tolleranza alla frustrazione 5. Comportamento determinato dalle contingenze ambientali 6. Difficoltà di autocontrollo emotivo 7. Difficoltà ad autoregolare l’impegno 8. Difficoltà di controllo fine - motorio (difficoltà nell’implementazione degli schemi motori, alti tempi di reazione, scadente calligrafia)

9. Difficoltà a seguire le regole di comportamento 10. Scarse abilità di problem-solving 11. Comportamenti non diretti verso uno scopo preciso 12. Iperattività motoria (allo scopo di creare situazioni nuove e stimolanti) 13. Impulsività (l’incapacità ad aspettare il momento giusto per rispondere) 14. Disattenzione (l’interesse è rivolto agli stimoli salienti, il deficit è soprattutto nel controllo dell’attenzione)

Qual è la distinzione tra deficit di prestazione e deficit di abilità? La maggioranza di alunni con deficit di attenzione/iperattività presenta un deficit di prestazione, determinato anche da scarse abilità di problem-solving. Qual è la distinzione tra deficit di prestazione e deficit di abilità? Gli alunni che presentano un deficit di abilità non possiedono i requisiti necessari per apprendere adeguatamente certe abilità (v. Disturbi di lettura, di scrittura e di calcolo), anche con un insegnamento individualizzato specifico. Gli alunni che manifestano un deficit di prestazione hanno le basi per poter apprendere, però esistono altre cause che non consentono loro di esprimere il loro potenziale di apprendimento (problemi attentivi, stile impulsivo, scarsa motivazione, atteggiamenti provocatori e oppositivi).

QUALI SONO I COMPORTAMENTI CHE PRODUCONO UN DEFICIT DI PRESTAZIONE DEGLI ALUNNI CON IPERATTIVITÀ? • La minore quantità di tempo utilizzato per lo svolgimento delle attività proposte dall’insegnante (scarso orientamento al compito). • Il numero inferiore di risposte positive alle istruzioni dell’insegnante (scarsa compliance). • Inferiore quantità e qualità di lavoro svolto. L’80% dei ragazzi con deficit di attenzione/iperattività raggiunge scarse prestazioni e molto spesso abbandonano la scuola prematuramente

PERCHÈ I RAGAZZI CON DEFICIT DI ATTENZIONE/IPERATTIVITÀ FALLISCONO NEI COMPITI COMPLESSI? • Non sono in grado di utilizzare proficuamente le loro risorse (scarse abilità di gestione dello sforzo) • Non riescono ad utilizzare le strategie di apprendimento che già conoscono (deficit metacognitivo) • Presentano un deficit di esecuzione che si manifesta con: scarse abilità di problem-solving, debole mantenimento dell’impegno, difficoltà di inibizione, povere abilità di pianificazione e organizzazione, impulsività E QUALI SONO I COMPITI PARTICOLARMENTE DIFFICILI ? • I lavori molto lunghi, anche se sono semplici e comprensibili • I compiti che richiedono abilità organizzative • Prendere appunti • Le prove di comprensione del testo scritto (a causa di problemi linguistici e di inibizione dei dati superflui) • Le produzioni scritte (a causa di problemi linguistici e di problem-solving) • Lo studio di materie da esporre oralmente • Le interrogazioni che richiedono la formulazione di discorsi articolati ed esaustivi

… E’ tipico del bambino ADHD?

Tipico DDAI? Ha difficoltà nel prendere decisioni X XXX "Spara" le risposte prima che le domande siano state terminate Ha difficoltà ad attendere il proprio turno Fa il prepotente, minaccia, intimorisce gli altri XX Ha difficoltà a sviluppare relazioni con i coetanei Manifesta una grande stima di sè, enfatizzando le sue capacità Evidenzia un bisogno continuo di parlare (eloquio eccessivo) Interrompe gli altri mentre sono impegnati in attività o in conversazioni

Tipico DDAI? Non porta a termine i compiti scolastici XX Sembra non ascoltare quando gli si parla direttamente E' sbadato nelle attività quotidiane XXX Ha difficoltà a giocare o a dedicarsi a divertimenti in modo tranquillo X E' vendicativo e porta rancore E' disturbato dagli stimoli esterni Si nota mancanza di ricerca spontanea della condivisione di gioie e interessi Non riesce a prestare attenzione ai particolari

Tipico DDAI? Litiga apertamente con gli adulti XX Muove con irrequietezza mani e piedi e si dimena sulla sedia XXX X Sembra pensare sempre ad altro E' facilmente distratto dagli stimoli estranei Ha difficoltà a mantenere l'attenzione sui compiti fino alla fine E' in difficoltà nel riconoscere o nell'identificarsi con i sentimenti altrui Richiede continua ammirazione per ciò che fa Lascia spesso le cose in disordine

Tipico DDAI? Accusa gli altri per i propri errori X XX Non è in grado di utilizzare alcuni comportamenti non verbali dell'interazione XXX Raggira gli altri per ottenere favori Si dimostra irrequieto di fronte a situazioni o compiti nuovi Perde e/o dimentica gli oggetti necessari per i compiti o le attività E' riluttante ad impegnarsi in compiti che richiedono sforzo protratto Crede di essere speciale ed unico Oscilla tra vissuti di inadeguatezza ad altri di eccessiva stima delle proprie capacità

Tipico DDAI? Ha una persistente riluttanza o rifiuto ad andare a scuola XX E' spesso irritabile e affaticabile Ha difficoltà ad organizzarsi nei compiti o nelle attività quotidiane XXX E' intollerante di fronte ai "no" e alle frustrazioni Si alza dal proprio posto, quando non è appropriato, sia a casa che a scuola X Passa da un gioco all'altro senza soffermarsi su nessuno Chiede insistentemente le cose anche se gli vengono negate

Tipico DDAI? E' sensibile alle gratificazioni sia verbali che materiali XXX X Ha un rendimento scolastico da sempre insufficiente XX Sfida e irrita deliberatamente le persone

Il bambino DDAI e la Scuola

L’intervento a scuola per il DDAI Predisposizione di un ambiente facilitante Gestione delle lezioni Gestione del comportamento Approccio metacognitivo La gestione dello stress dell’insegnante

La gestione del comportamento Il monitoraggio L’osservazione e l’analisi funzionale del comportamento L’uso di gratificazioni e punizioni Il time-out

L’approccio metacognitivo Problem-solving Gestione delle emozioni Autostima Attribuzioni

IL BAMBINO NON RIESCE A REGOLARE: LA SUA CAPACITA’ DI CONCENTRAZIONE E DI ATTENZIONE SOSTENUTA IL PERCORSO DI PIANIFICAZIONE E SOLUZIONE DEI PROBLEMI IL LIVELLO DI AUTOSTIMA IL COMPORTAMENTO CON GLI ALTRI IL BAMBINO NON RIESCE A REGOLARE: IL COMPORTAMENTO MOTORIO IL LIVELLO DI MOTIVAZIONE, LA FIDUCIA NELL’IMPEGNO E NELLO SFORZO LA TENDENZA A DARE UNA RISPOSTA PRECIPITOSA E IMPULSIVA LA CAPACITA DI RISPONDERE IN MODO POSITIVO A CERTE EMOZIONI

DIFFICOLTA’ DI AUTOREGOLAZIONE A SCUOLA LA SUA CAPACITA’ DI CONCENTRAZIONE E DI ATTENZIONE SOTENUTA: il bambino non riesce a selezionare informazioni rile- vanti di un testo, a rispettare le consegne, a portare a compimento il lavoro

selezionare il percorso di pianificazione e DIFFICOLTA’ DI AUTOREGOLAZIONE A SCUOLA Il bambino non riesce a selezionare il percorso di pianificazione e di soluzione dei problemi, a riconosce- re il materiale necessario alla esecuzione delle consegne

DIFFICOLTA’ DI AUTOREGOLAZIONE A SCUOLA IL LIVELLO DI AUTOSTIMA: poco modulata; senso di sé come cattivo studente; ruolo di bullo comunque gratificante

DIFFICOLTA’ DI AUTOREGOLAZIONE A SCUOLA IL COMPORTAMENTO CON GLI ALTRI: scarsa abilità collaborativa; non rispetto delle regole nei giochi o nelle consegne; interpretazioni negative di interazioni neutre

DIFFICOLTA’ DI AUTOREGOLAZIONE A SCUOLA IL COMPORTAMENTO MOTORIO: difficoltà a star seduto, composto, fermo; goffaggine, scarsa riuscita in attività motorie coordinate; comportamento motorio avventato o pericoloso

DIFFICOLTA’ DI AUTOREGOLAZIONE A SCUOLA LA TENDENZA A DARE UNA RISPOSTA PRECIPITOSA E IMPULSIVA: difficoltà ad aspettare la parola, a pianificare prima di parlare e agire ( ad es. andando fuori tema ); disordine nell’esposizione e sul foglio

DIFFICOLTA’ DI AUTOREGOLAZIONE A SCUOLA LA CAPACITA DI RISPONDERE IN MODO POSITIVO A CERTE EMOZIONI: il bambino può presentare scoppi di rabbia o di gioia; scarsa tolleranza al richiamo dell’insegnante; difficoltà a tollerare i “no” e l’attesa.

DIFFICOLTA’ DI AUTOREGOLAZIONE A SCUOLA IL LIVELLO DI MOTIVAZIONE, LA FIDUCIA NELL’IMPEGNO E NELLO SFORZO: scarso impegno; poca motivazione allo studio ( a causa di continui insuccessi); difficoltà ad allocare le energie necessarie.

Cosa può fare la scuola per il bambino DDAI Predisposizione di un contesto facilitante Organizzazione della classe e dei tempi di lavoro Organizzazione del materiale Organizzazione del lavoro scolastico Attività pianificate nel tempo libero o nelle situazioni di transizione Approccio al compito e la struttura della lezione Il coinvolgimento della classe (tutoraggio, apprendimento cooperativo)

La predisposizione di un contesto facilitante I bambini con DDAI spesso hanno una scarsa capacità di prevedere le conseguenze Gli insegnanti possono intervenire aiutando il bambino a prevedere le conseguenze di determinati eventi prima di agire: così si incrementeranno i comportamenti adeguati alle situazioni e il bambino potrà scegliere con più obiettività quali conseguenze affrontare.

La capacità di prevedere le conseguenze del proprio agire può essere favorita dall’adulto attraverso varie strategie: Offrire informazioni di ritorno al bambino: spiegare la bambino perché si sia verificata una determinata conseguenza dando chiare indicazioni sul grado di correttezza o meno del suo comportamento Instaurare delle routine: tutte le regolarità e le scadenze prestabilite forniscono al bambino una cornice di supporto nella comprensione di ciò che accade intorno a lui. Gli avvenimenti che si ripetono sistematicamente aiutano il bambino a tenere presente i suoi impegni e a pianificare i suoi tempi, in quanto rendono più strutturato e prevedibile il tempo Stabilire delle regole: avere regole chiare e conosciute da tutti aiuta il bambino a organizzare i propri spazi e tempi e a sapere in anticipo quali azioni siano da considerarsi fuori dalle norme stabilite.

L’organizzazione della classe e dei tempi di lavoro La disposizione dei banchi Per valutare quanto ogni disposizione sia adeguata per una buona partecipazione del bambino DDAI al lavoro scolastico è necessario porsi delle domande: Dalla cattedra si vede il bambino? È facilmente raggiungibile? È favorito lo scambio di sguardo insegnante – bambino? Ha compagni vicino a lui? Se si, sono compagni tranquilli o vivaci? Se il bambino si alza, quanti bambini possono essere disturbati o coinvolti? Quanti bambini guardano direttamente fuori dalle finestre? Ogni bambino quanti bambini osserva dal suo posto?

Un grande orologio a disposizione è molto utile per segnare i tempi di lavoro e facilitare il rispetto delle consegne dell’insegnante, ma può diventare una fonte di distrazione È possibile porre l’orologio in modo che sia visibile all’insegnante e accessibile anche ai bambini , ma non all’interno della loro visuale abituale (ad esempio, nella parete di fondo della classe) Attività routinarie e strutturate e tempi di lavoro prestabiliti Più routine ci sono all’interno della classe, più il bambino può prevedere tempi e richieste e può cercare di adattare ad essi il proprio comportamento. Rendere esplicite le routine, chiarificandole come regole di comportamento permette di migliorare il rispetto da parte dei bambini DDAI.

Le regole della classe Porre delle regole chiare all’interno della classe è necessario per regolare le interazioni fra pari e con gli adulti. Perché siano efficaci è necessario che siano condivise: è buona prassi discutere con i bambini le regole da ratificare, dando loro la possibilità di approvarle o modificarle Devono essere proposizioni positive, non divieti Devono essere semplici, espresse chiaramente Devono descrivere le azioni in modo operativo Dovrebbero usare simboli pittorici colorati Devono essere poche (3-4 al massimo)

Stabilire e prevedere i tempi di lavoro I bambini DDAI sono particolarmente poco abili nel fare stime realistiche di grandezza, tempi, quantità, difficoltà Aiutarli a lavorare con tempi stabiliti significa aiutarli a valutare meglio e quindi ad essere più efficaci nel pianificare e organizzare il lavoro. All’inizio è preferibile che sia l’insegnante a fornire indicazioni sul tempo di svolgimento dei compiti assegnati; in seguito, quando i bambini si saranno abituati a includere la variabile tempo nella pianificazione del proprio agire, chiedere loro, sotto forma di gioco . “Quanto tempo serve per…?”

   Strutturazione del compito Difficile Alla mia portata Facile Poco tempo Tempo Medio Molto tempo Strutturazione del compito

Organizzazione del materiale Può essere utile appendere in aula un cartellone dei materiale, avendo cura di assegnare ai quaderni delle varie materie una copertina di colore diverso, e d uno delle materie giornaliere. All’inizio dell’anno scolastico si può preparare uno schema del materiale necessario per ogni materia, in forma di cartellone o tabella da apporre sul diario di ogni bambino. Per i bambini che dimenticano i materiali è possibile impostare una strategia specifica che comprenda l’uso di materiale visivo, l’introduzione di routine finalizzate, l’applicazione di un sistema a punti. Vediamo i passaggi necessari all’impostazione della procedura

Impostare con il bambino un accordo basato su un sistema a punti o su uno schema di gratificazione da riconvertire in premi materiali o privilegi Preparare schede ritagliabili con piccole illustrazioni del materiale, uguali a quelle del cartellone Ad un’ora prestabilita della mattinata - far leggere il cartellone per il giorno dopo - fare elencare il materiale necessario per il lavoro in ogni materia - chiedere di incollare sul diario per il giorno dopo le figurine del materiale scolastico così individuato - ogni mattina, all’inizio della lezione o in altro momento prestabilito, verificare la presenza del materiale e applicare la procedura di gratificazione o di costo della risposta.

Organizzazione del lavoro scolastico Punti di forza e debolezza del bambino: i punti di forza sono la base su cui lavorare per cercare di bilanciare o addirittura di recuperare le difficoltà e i comportamenti non corretti (debolezze) Attenzione, modulazione dell’impulso e procedure di controllo: la scarsa accuratezza nell’esecuzione di un compito è dovuta a fattori quali: - difficoltà a mantenere l’attenzione per un tempo prolungato - difficoltà a porre adeguata attenzione alle consegne date oralmente o per iscritto - tendenza ad affrontare il compito in modo impulsivo, senza pianificare - procedure di controllo poco efficaci durante e a conclusione del compito

Difficoltà a mantenere l’attenzione nel tempo Con un breve periodo di osservazione è possibile farsi un’idea abbastanza precisa su quale sia il tempo di “tenuta attentiva” È possibile poi valutare il tempo necessario per lo svolgimento del compito e confrontarlo con la stima attentiva Ogni qual volta sia possibile, è opportuno spezzettare i compiti lunghi con brevi pause o variando l’attività al suo interno, proponendo cioè procedure diverse Con l’esercizio sarà possibile allenare il bambino a mantenersi concentrato per periodi sempre più ampi

Difficoltà a porre la necessaria attenzione alle consegne È utile, prima che si cominci a a lavorare, far rileggere la consegna, chiedendo anche di ripetere con parole proprie cosa bisogna fare Sottolineatura con pennarello rosso delle parti salienti delle istruzioni, con l’aiuto dell’insegnante Costruzione di un piano d’azione per punti, da riportare alla lavagna

Impulsività e scarsa pianificazione Tra la lettura o la scrittura delle consegne e l’inizio dello svolgimento del compito è possibile chiedere ai bambini di posare le penne per un tempo prestabilito Stabilire una routine per cui “è valido” cominciare il lavoro solo quando è l’insegnante a dare il via Usare procedure fisse di pianificazione del compito (strategia a cinque fasi) L’introduzione della procedura prevede una spiegazione ai bambini, la realizzazione di un cartellone con simboli pittorici, l’associazione ad ogni passaggio della strategia di una formulazione verbale che ne faciliti la memorizzazione e la successiva interiorizzazione sotto forma di dialogo interno

Procedure di controllo poco efficaci È possibile favorire tali meccanismi, proponendo ai bambini alcune attività: - uso di un timer che suoni ad intervalli stabiliti, permettendo di verificare il livello di attenzione - facendo un segno sul quaderno quando ci si accorge di aver perso il filo - caccia all’errore - facendo un segno sul quaderno quando si accorge di essere distratto nel momento in cui l’insegnante utilizza un segnale concordato L’uso dei segnali concordati con il bambino può rivelarsi molto utile per migliorarne la consapevolezza rispetto ai propri meccanismi attentivi, non coinvolgendo l’intera classe nella sottolineatura di un comportamento inadeguato.

L’approccio al compito e la struttura della lezione Le consegne scritte sul diario: dare i compiti in momento stabilito, consegne chiare, verificare che il bambino stia scrivendo, chiedere a qualche alunno di ripetere le consegne, un punto per ogni consegna scritta correttamente La lezione: seguire l’ordine degli argomenti dati all’inizio della mattina, usare tempi di lavoro corretti (non troppo lunghi), presentare l’argomento in modo stimolante, porre domande, strutturare il più possibile i compiti, rndendo esplicite le procedure, alternare compiti attivi a quelli puramente di ascolto, favorire la partecipazione attiva Facciamo una gara? La didattica: utilizzo del computer; apprendimento cooperativo Corrette informazioni di ritorno per un migliore controllo: il bambino trae vantaggio dalla possibilità di poter usufruire di informazioni frequenti sulla correttezza del proprio agire

Il coinvolgimento della classe Tutoraggio (tutoring):assegnazione a una coppia di bambini dei due ruoli di tutee (l’allievo che riceve l’insegnamento) e di tutor (il bambino che prende il ruolo attivo di insegnante) Apprendimento cooperativo: prevede di unire gli alunni in piccoli gruppi, che si propone di massimizzare il loro apprendimento e le loro abilità sociali Il bambino DDAI fa lezione in classe

…facciamo un passo indietro…

L’acquisizione e la modificazione del comportamento

Quasi tutti i nostri comportamenti sono appresi nelle relazioni con le persone e con l’ambiente. I meccanismi attraverso cui abbiamo imparato ad attuare alcuni comportamenti sono: Apprendimento basato sulle conseguenze: quando un comportamento viene emesso è seguito da conseguenze positive, negative o neutre; la valenza delle conseguenze determinerà la frequenza con cui lo stesso comportamento verrà emesso in futuro. Apprendimento osservativo: un comportamento osservato nelle altre persone può essere messo in atto e acquisito dal soggetto. Non tutti i modelli hanno la stessa efficacia.

Apprendimento basato sull’associazione tra stimoli neutri e stimoli incondizionati (condizionamento classico): il condizionamento classico è alla base di molte reazioni emotive condizionate come, ad esempio, l’ansia fobica. La risposta condizionata avviene quando uno stimolo originariamente neutro, in seguito all’associazione con uno stimolo significativo acquista la capacità di evocare lo stesso tipo di reazione provocata da tale stimolo. Un potente stimolo condizionato di tipo interno è costituito dal dialogo interiore, cioè da quello che diciamo a noi stessi in determinate situazioni.

Il monologo interiore è in grado di attivare delle risposte emotive condizionate quali ansia, collera, tristezza. E’ importante distinguere tra imparare un’azione o un comportamento ed eseguirlo nella realtà. Il bambino sa che cosa fare? Il bambino sa come farlo? Il bambino sa quando farlo? Il bambino può conoscere quali sono i comportamenti o le abilità appropriati e quando esibirli, ma ancora non li esegue.

ANALISI FUNZIONALE DEL COMPORTAMENTO si basa sull’assunto di base che i fattori che controllano un comportamento problema possano essere identificati e, in una certa misura, controllati con un intervento educativo. Un corretto uso di tali analisi ed una conseguente comprensione più profonda del problema di comportamento non garantisce però che l’educatore non debba mai più utilizzare delle tecniche punitive. L’uso di qualsiasi tecnica alternativa alla punizione dà in ogni caso dei vantaggi che consistono o nell’evitare gli effetti negativi che talvolta accompagnano le tecniche punitive o nel migliorare la generalizzazione ed il mantenimento degli effetti positivi, perchè sono state individuate le precise condizioni che determinavano il problema di comportamento e nell’aumentare il livello di accettabilità sociale dell’intervento educativo su questi gravi problemi di comportamento.

Le fasi dell’analisi strutturale e funzionale Dopo aver identificato e definito accuratamente un comportamento problema ed aver scelto una tecnica di osservazione adeguata, si possono formulare delle ipotesi relative agli eventi antecedenti o conseguenti associati a tale comportamento. Tali ipotesi possono nascere: attraverso il rapporto che si ha con il soggetto, dopo colloqui con chi lo conosce bene, da documentazioni mediche. Bailey propone una la lista dei quesiti utili nell’analisi strutturale/ funzionale: 1. Vi sono delle situazioni nelle quali il comportamento-problema si manifesta sempre oppure altre in cui non si presenta mai? 2. Il comportamento-problema potrebbe essere l’effetto collaterale di qualche trattamento farmacologico? 4. Il soggetto manifesta tale comportamento per evitare una situazione frustrante o faticosa o per far fronte alla noia o alla solitudine? 5. Il comportamento si presenta solo in presenza di determinate persone?

A = situazione, evento scatenante la maestra chiede di aprire il quaderno per il dettato B = comportamento Paolo inizia a urlare e a girare freneticamente tra i banchi C = conseguenza la maestra abbandona il compito e cerca di contenere Paolo; il resto della classe si lamenta

A = evento, situazione B = pensiero interno C = emozione C2 = comportamento A = qualcuno mi ha urtato B = è stato sicuramente Paolo: ce l’ha con me e lo ha fatto apposta C = rabbia C2 = azione vendicativa: pugno, nuova spinta, ecc

L’ABC dei programmi di modificazione del comportamento Un programma di modificazione del comportamento si basa sulla sequenza di 3 componenti che costituiscono gli elementi fondamentali: Evento antecedente Comportamento Conseguenze Prendiamoli in esame uno alla volta

Eventi antecedenti: Gli stimoli antecedenti sono vitali dato che dirigono il nostro comportamento; imparare a rispondere appropriatamente agli stimoli è un’abilità di adattamento dell’individuo. Gli eventi antecedenti rappresentano l’input del sistema ABC. Gli antecedenti possono essere: regole, aspettative, comunicazioni, pensieri.

Comportamento: Il termine comportamento indica qualcosa di osservabile, di cui si può contare la frequenza e che si può modificare. Il comportamento non è ciò che il bambino non fa. È necessario considerare che i comportamenti problematici rientrano in 4 categorie fondamentali: - rapporti con i genitori - rapporti con i fratelli - rapporti con i compagni - rapporti con se stessi.

Conseguenze: Le conseguenze sono di due tipi: premi e punizioni. I premi possiamo dividerli in 2 sottotipi: - assegnare una conseguenza positiva (oggetto, ricompensa sociale). - rimuovere una conseguenza negativa (togliere il bambino da una situazione a lui sgradita).

Le punizioni possono essere: - assegnare una conseguenza negativa (rimprovero) - rimuovere una conseguenza positiva (togliere un giocattolo o un’opportunità di svolgere una bella attività). Le conseguenze premianti = RINFORZI

Le tipologie di RINFORZI Rinforzi tangibili: consistono in premi materiali. Rinforzi sociali: sono manifestazioni di approvazione e affetto quali complimenti, sorrisi, carezze, elogi, riconoscimenti, ecc.. Rinforzi simbolici: consistono in bollini o gettoni che una volta accumulati vengono scambiati con premi tangibili o danno diritto a qualche forma di rinforzo dinamico. Rinforzi dinamici: consistono in attività gratificanti o privilegi particolari che hanno una valenza positiva per la persona che ne beneficia.

Interventi basati sugli antecedenti Gli interventi basati sulla gestione degli antecedenti si riferiscono ai tentativi di cambiare l’ambiente che circonda i bambini con iperattività e difficoltà attentive o con altri disturbi del comportamento. Gli sforzi sono diretti verso il cambiamento prima che il problema si presenti. È importante considerare alcuni assunti

È possibile insegnare a tutti i bambini che il loro comportamento può essere modificato. Il fallimento nell’apprendimento deve essere visto come un fallimento nell’insegnamento e non come una disfunzione del bambino. Il fallimento nel comportarsi in modo appropriato deve essere visto come un fallimento nella strutturazione dell’ambiente: organizzare l’ambiente fisico in modo adeguato rende più probabile che il comportamento sia quello desiderato. I bambini con prestazioni scadenti hanno bisogno di intensificare il ritmo di apprendimento, non di abbassarlo. I programmi di insegnamento progettati per loro devono essere molto più strutturati.

Gli interventi sugli antecedenti si basano su: Strutturazione della classe Approcci centrati sul bambino - il dialogo interiore - modellare le istruzioni - modellare il problem – solving - insegnare l’automonitoraggio Approcci centrati sull’insegnante - fornire un programma degli orari regolari - evitare un sovraccarico di informazioni - stabilire chiaramente le priorità - gestire i materiali

Il dialogo interno: Può costituire un importante strumento di crescita personale. È molto importante il ruolo delle autoistruzioni, cioè la capacità di dire a se stessi cosa fare nelle diverse situazioni. Si possono formulare autoistruzioni che aiutino il bambino in una situazione di difficoltà o in un compito complesso, abituandosi poi a ripetersele in specifici momenti di bisogno. Il dialogo interno si sta dimostrando utile nell’aiutare i bambini con DDAI a sviluppare la capacità di riflettere e le abilità di autocontrollo

A scuola il dialogo interno può essere utilizzato anche per ricordare le strategie di problem – solving. Le autoistruzioni che il bambino può interiorizzare possono essere: - Cosa devo fare? - Considero le varie risposte - Mi fermo a riflettere - Scrivo la mia risposta - Controllo la mia risposta È probabile che questo metodo funzioni meglio con gli alunni che hanno buone capacità verbali piuttosto che con quelli che elaborano le inf. in maniera più visiva.

Modellare le istruzioni: Modellare da modellamento = tecnica di apprendimento attraverso l’osservazione e l’imitazione di un modello. È importante dare istruzioni semplici e chiare e insegnare al bambino con DDAI a ripeterle e a rivederle prima di iniziare il compito. Ripetere le istruzioni contrasta la tendenza del bambino con DDAI a iniziare con impulsività il compito. La procedura di modellamento può essere usata anche con altri bambini, in modo che all’alunno problematico sia resa possibile l’osservazione della procedura.

Insegnare l’automonitoraggio: L’esecuzione del lavoro del bambino può essere migliorata attraverso l’impiego di alcuni segnali che lo aiutino a sviluppare l’abilità di monitoraggio. L’automonitoraggio consiste nel verificare la presenza o l’assenza di un dato comportamento nel momento in cui viene trasmesso il segnale. Ha lo scopo di rendere il bambino più consapevole del proprio comportamento e quindi di modificarlo, migliorando la capacità di attenersi al compito.

Interventi basati sulle conseguenze positive Premessa: le conseguenze positive aumentano la frequenza, l’intensità e/o la durata di un dato comportamento, mentre quelle negative fanno diminuire la frequenza, l’intensità e/o la durata di un comportamento. Il primo passo per programmare un intervento basato sulle conseguenze positive è identificare quali conseguenze siano veramente rinforzanti per il bambino. questo può essere fatto tramite un apposito questionario sulle preferenze personali o attraverso l’osservazione. Uso dei vari tipi di rinforzi

L’utilizzo dei rinforzi: Gli insegnanti possono sentirsi in difficoltà se vengono usate particolari ricompense per i bambini con DDAI. Alcuni temono di apparire ingiusti… Si pensa spesso che essere giusti significhi trattare tutti allo stesso modo. In realtà essere “giusti” significa anche dare ad ogni bambino ciò di cui ha bisogno… Il successo di tale programma dipende dall’attenzione e dall’accuratezza con cui vengono scelti i rinforzi da utilizzare con un bambino e da come si comunica con il bambino. Importante variare spesso i rinforzi da utilizzare La somministrazione dei rinforzi deve essere immediata La frequenza: quando il comportamento da incrementare si verifica raramente, è necessario venga rinforzato molto. Rinforzi sociali per l’incoraggiamento positivo.

Errori nell’uso dei Rinforzi: Offrire enormi ricompense per un grande miglioramento (es. ti compro una bici nuova se per 1 mese non litighi con tuo fratello) Rinforzare un comportamento prima che sia avvenuto (es. se adesso ti lascio uscire, devi promettere che quando torni finisci gli esercizi) Promettere al bambino una ricompensa per far cessare il suo comportamento oppositivo (es. se adesso smetti di fare i capricci e cominci a lavorare, dopo potrai usare il computer)

Interventi basati sulle conseguenze negative Ignorare pianificato: ignorare sistematicamente il comportamento indesiderabile. È utile nei casi in cui ci si rende conto che il rimprovero tende a rinforzare il comportamento. Rimproveri: sono efficaci quelli centrati sul comportamento. È un rimprovero in 4 fasi: Descrizione del comportamento Descrizione del perché è inadeguato Suggerimento di un comportamento alternativo Indicazione dei vantaggi che derivano dall’uso di un comportamento adeguato Viene evitato ogni commento svalutante nei confronti del bambino: si rimprovera il comportamento, non la persona.

Osservazione in classe Il comportamento è sempre il frutto di una relazione tra soggetto e contesto. Anche nel caso del bambino DDAI accade questo. Scopo dell’osservazione è cercare di capire la relazione tra un comportamento problematico e le conseguenze che lo mantengono o gli antecedenti che lo scatenano. Questa attività è necessaria per prevenire la comparsa di certi comportamenti (antecedenti) o per cambiare le conseguenze che in qualche modo lo mantengono.

Vantaggi di un’osservazione in classe Si può osservare il comportamento in un contesto naturale. Si possono raccogliere indici oggettivi sull’emissione del comportamento (intensità, frequenza e durata). Si possono cogliere tutti gli elementi in gioco di una situazione, per una successiva analisi e riflessione. Può essere fatta dallo stesso insegnante.

Cosa occorre Le osservazioni devono essere svolte in alcuni momenti diversi della settimana. Possibilmente in diversi giorni, diverse ore e con materie diverse. E’ opportuno osservare anche alcuni momenti ricreativi. Sarebbe meglio se l’osservazione fosse fatta da un’insegnante predisposta a questo, mentre l’altra spiega normalmente. Ad es. nelle ore di compresenza.

L’osservazione in classe Vantaggi: si può osservare il comportamento in condizioni naturali; raccogliere indici oggettivi sull’emissione del comportamento È possibile suddividere il processo di osservazione in 6 fasi: Fase 1: osservazione non strutturata per la creazione di un inventario dei comportamenti negativi. Fase 2: selezione e identificazione dei comportamenti problema oggetto dell’intervento. Fase 3: osservazione strutturata per l’analisi del comportamento problema. Si vogliono identificare: 1) antecedenti e conseguenze 2) frequenza e distribuzione di emissione del comportamento nell’arco della giornata. Fase 4: riflessione sui dati raccolti Fase 5: intervento.Può essere sviluppato allo scopo di: 1) anticipare il verificarsi del comportamento problema; 2) ridurre e/o eliminare le risposte dell’ambiente che rinforzano l’emissione dei comportamenti problema Fase 6: verifica dei risultati.

Griglie di osservazione Giorno 1 Giorno 2 Giorno 3 Giorno 4 1^ ora 2^ ora 3^ ora Lunedì Martedì Mercoledì ….. Totale

Osservazione iniziale: il “come” e “quanto” definizione operazionale del comportamento osservazione sistematica per misurare frequenza, durata, intensità LINEA DI BASE Ci fornisce le seguenti informazioni: - i pesi rispettivi dei vari comportamenti problema - la fotografia iniziale del problema - le aree di attenzione - la situazione iniziale nei contesti

L’ANALISI FUNZIONALE: il “perché” L’analisi funzionale osserva e valuta la circolarità delle interazioni, delle comunicazioni e delle azioni-reazioni che coinvolgono il comportamento problema, quello degli altri e il livello di stimolazioni che il soggetto produce

Comportamento Problema Una precisa analisi della situazione: l’analisi funzionale del comportamento Conseguenze Risposta ambientale Comportamento Problema Antecedente Cosa ottiene? A cosa “serve”?

FUNZIONI DEI COMPORTAMENTI PROBLEMA COMUNICATIVA Ottenere l’attenzione (+) Fuga /evitamento di situazioni spiacevoli (-) Ottenere gratificazioni concrete: oggetti, attività (+) AUTOREGOLATORIA Sensoriale = mantenuta dalla stimolazione stessa, (es fosfeni ottenuti da colpirsi gli occhi) (+) Omeostatica = per equilibrare il proprio livello di attivazione a seconda della stimolazione ambientale (+/-) Organica = dipendenza da sostanze endogene prodotte dalle lesioni (+)

La gestione dei comportamenti problema PREVEDIBILITA’ L’USO STRATEGICO DEL RINFORZO

Intervento sul comportamento del bambino Fare una scelta accurata di quali siano i comportamenti che richiedano un intervento Condurre, a tal fine, numerose e sistematiche osservazioni Porsi nell’ottica di incrementare la comparsa di comportamenti corretti Usare l’anticipazione, ricordando al bambino, prima delle attività, quale comportamento gli viene richiesto.

La gratificazione Evitare le false gratificazioni È possibile gratificare azioni corrette già presenti nel patrimonio comportamentale del bambino ma messe in atto poco frequentemente È possibile utilizzare la gratificazione per insegnare ai bambini comportamenti positivi nuovi, gratificando i traguardi parziali Evitare la gratificazione dei comportamenti negativi Gratificare il bambino subito dopo aver mostrato il comportamento corretto e ogniqualvolta questo accada È possibile usare una medesima strategia educativa con i compagni del bambino DDAI, gratificando i comportamenti positivi che essi rivolgono al bambino.

Contratti comportamentali La gratificazione a punti Il costo della risposta: ad un comportamento inadeguato segue per il bambino la perdita di un privilegio o di un’attività gradevole. La punizione: quando ritenuta necessaria deve essere priva di aggressività, psicologicamente neutra, immediata, proporzionale alla gravità dell’azione compiuta dal bambino, facilmente applicabile e inevitabile per il bambino.

Continua… Evitare di utilizzare subito i rimproveri Cercare di interrompere il comportamento disturbante dando indicazione sul comportamento Non deve esserci nessuna aggressività nel richiamo fatto al bambino (attenzione alla comunicazione non verbale !) Passare spesso tra i banchi per controllare lo svolgimento dei compiti, segnalando subito errori o procedure scorrette

I costi e i rischi della punizione Insegnare modelli di comportamento aggressivo Danneggiare la relazione di aiuto Produrre comportamenti di evitamento o adddirittura di rinforzamento del comp. problema – inizialmente Produrre ansia, disagio e disturbi emozionali

Il Time-out = sospensione di attenzioni e gratificazioni: Interrompere il comp. + autodisciplina per bambini dai 3 ai 12 anni breve: da 1’ a 10’ (secondo l’età): usare il timer il messaggio: “questo comportamento è inaccettabile, è necessario che tu stia per qualche minuto isolato per interrompere subito questo comportamento e perché tu possa pensare un modo diverso scegliere un posto noioso e monotono, senza distrazioni portare immediatamente il bambino nel posto del time-out, usando non più di 10 parole e non più di 10 secondi Evitare discussioni Usare sedia o sgabello puntare il timer affinché il bambino possa sentirlo alla fine chiedere perché era stato messo in time-out > Evitare di chiedere promesse, e umiliarlo o intimorirlo

Il costo della risposta deve essere: Proporzionale all’azione inadeguata Corredato da informazioni chiare circa il comportamento del bambino Controllabile nella sua applicazione Comunicato in anticipo al bambino o concordato con lui Inevitabile e non flessibile nella sua applicazione Il guadagno superiore alla perdita…il bambino non deve andare in rosso!!!

Accenno sulla Token economy Il sistema dei gettoni è un sistema di gratificazione a punti, cioè una definizione di contingenze comportamentali che prevedono per il bambino la possibilità di guadagnare o perdere dei punti in base alla messa in atto di comportamenti corretti o sbagliati. Lo scopo è quello di rinforzare (gratificare) comportamenti positivi poco frequenti affinché aumentino la loro comparsa.

Come funziona E’ necessario stabilire dei comportamenti ben precisi. Si devono stabilire, poche e chiare regole, in base alle quali si possono guadagnare dei punti, ed altre regole in base alle quali questi punti possono essere persi. E’ necessaria un’assoluta tempestività e precisione nell’assegnazione dei punti. E’ necessario organizzarsi per gestire concretamente i punti! L’effetto più immediato e tangibile di questo metodo è che scompaiono i rimproveri, da parte dell’insegnante.

Esempio Comportamento target: portare tutti i materiali per la lezione. Stabilire le regole in base alle quali si guadagnano o perdono i punti: attaccare tutti gli adesivi per la lezione del giorno dopo sul diario (1 punto), Portare tutti i materiali per le lezioni (2 punti), Portare tutti i materiali ma dimenticare qualcosa di poco importante (1 punto). Dimenticare materiale importante ( – 1punto) PS specificare cosa è importante e cosa lo è poco. Questo tipo di attività si può fare anche con tutta la classe.

Rinforzamento e token economy BENE COSI’ E COSI’ MALE

Rinforzamento e token economy GIORNO: Tempo seduto (MINUTI): Attività svolta: Numero SMILE:  

L’AUTOMONITORAGGIO

I contratti comportamentali Stesura cooperativa fra bambino e insegnante di un contratto con specifici accordi Frutto di effettiva collaborazione (incremento di comprensione e motivazione a rispettare l’accordo) Può includere più comportamenti Comportamenti non multicomponenziali Richiesta commisurata alle effettive capacità del bambino (durata e frequenza) Le gratificazioni devono essere effettivamente motivanti e disponibili Quando gli obiettivi sono acquisiti, il contratto va aggiornato o sostituito

CONTRATTO a Io sottoscritto, mi impegno a mantenere questi accordi presi con i miei insegnanti: 1) Chiedere di andare in bagno solo una volta all’ora; 2) Stare seduto per almeno 20 min. 3) Controllare che tutto il mio materiale sia nello zaino prima di uscire Per ogni giorno in cui riuscirò a rispettare questi 3 punti, potrò scegliere un premio fra: 15 min. di gioco al computer (dopo la mensa) Possibilità di fare un disegno libero negli ultimi 15 min. di lezione

CONTRATTO b ……. Ogni volta che riuscirò a fare una delle cose elencate in questo contratto, riceverò un punto da aggiungere a quelli già accumulati, fino a un tot. di 50 punti, equivalente a una giornata al luna-park con la mia famiglia. Guadagno un punto ogni volta che: 1) completo 2 schede di lavoro di It. 2) faccio tutti i miei compiti a casa 3) porto tutto il materiale 4) svolgo correttamente una pagina di operazioni Ogni giorno ricorderò all’insegnante di segnare i punti sul cartellone; i miei genitori saranno avvertiti con comunicazione scritta ogni volta che raggiungerò 10 punti.

Conseguenze comportamentali amministrate a casa Stabilire un contatto cooperativo con la famiglia permette di ottenere una serie di vantaggi: Migliora la comunicazione scuola-famiglia (non centrata solo sui problemi) Rende le informazioni regolari e frequenti Il ruolo dei genitori non è solo punitivo I genitori condividono e sostengono il lavoro fatto a scuola Aumentano le informazioni al bambino sulla correttezza del suo comportamento Crescono tipi e quantità di gratificazioni La procedura a scuola viene snellita

Il costo della risposta al comportamento negativo segue per il bambino la perdita di un privilegio o di un premio o di una attività piacevole; è il “pagare pegno” del bambino per il proprio comportamento Il costo della risposta deve essere: Proporzionale all’azione negativa Corredato da informazioni chiare Controllabile nella sua applicazione Comunicato o concordato in anticipo Non flessibile nella sua applicazione E’ utile soprattutto per comportamenti negativi non gravi, specie in relazione allo scarso impegno (dire bugie, disubbidire, non fare o terminare i compiti, rifiutarsi di svolgere o abbandonare un’attività,..)

CONTRATTO c ……. Ogni volta che riuscirò a fare una delle cose elencate in questo contratto, potrò scegliere un premio previsto; se non soddisferò almeno uno dei punti, perderò la possibilità di fare la mia attività di lettura libera. Posso guadagnare un premio se: 1) completo 3 schede di It. corrette 2) durante la ricreazione seguo le regole di comportamento della classe 3) mi ricordo di bagnare le piante Per ogni azione corretta potrò scegliere fra: Figurine colorate Un timbrino smile da mettere sul diario Il turno per cancellare la lavagna

Ignorare i comportamenti inadeguati non gravi L’attenzione dell’adulto è un’efficace gratificazione. Togliere l’attenzione, quindi ignorare i comportamenti inadeguati di scarsa intensità può essere utile per farli scomparire

Quando necessaria, deve essere: La punizione Qualsiasi evento, oggetto o comportamento che riduca la probabilità che si ripeta il comportamento a cui viene applicata Quando necessaria, deve essere: Spiacevole per il bambino Priva di aggressività Fonte di informazioni Psicologicamente neutra Immediata Proporzionata alla gravità dell’azione Facilmente applicabile ed inevitabile Legata al comportamento e con esso incompatibile È sempre necessario fornire al bambino un’ alternativa per raggiungere gli stessi scopi

I costi e i rischi della punizione Insegnare modelli di comportamento aggressivo Danneggiare la relazione di aiuto Produrre comportamenti di evitamento o adddirittura di rinforzamento del comp. problema – inizialmente Produrre ansia, disagio e disturbi emozionali

Il Time-out = sospensione di attenzioni e gratificazioni: Interrompere il comp. + autodisciplina per bambini dai 3 ai 12 anni breve: da 1’ a 10’ (secondo l’età): usare il timer il messaggio: “questo comportamento è inaccettabile, è necessario che tu stia per qualche minuto isolato per interrompere subito questo comportamento e perché tu possa pensare un modo diverso scegliere un posto noioso e monotono, senza distrazioni portare immediatamente il bambino nel posto del time-out, usando non più di 10 parole e non più di 10 secondi Evitare discussioni Usare sedia o sgabello puntare il timer affinché il bambino possa sentirlo alla fine chiedere perché era stato messo in time-out > Evitare di chiedere promesse, e umiliarlo o intimorirlo

DIARIO SCUOLA-TERAPEUTA compNeg. Osserv. 1° h 2° h 3° h Evitare disturbo ai compagni Stare fermo al posto

Interazioni sociali inadeguate e aggressività: l’intervento all’interno della classe (Fontana & Celi, 2000)

PROBLEM SOLVING INTERPERSONALE (mediante training di autoistruzione verbale) = accorgersi che c’è un problema = fermarsi e pensare; definizione del problema = decidere un obiettivo da raggiungere; = attivare una gamma di ipotesi di soluzione il più possibile ampia; = valutare ogni ipotesi e pensare alle conseguenze per ognuna (definirne la fattibilità e la probabilità di successo) = scegliere l'ipotesi di soluzione migliore; = fare un piano per attuare le soluzione; = applicare il tentativo di soluzione; = verificare l'esito ed eventualmente ricominciare il processo.

GESTIONE DELLE EMOZIONI: Pensieri irrazionali... Doverizzazioni Intolleranza Valutazioni globali su se stessi e gli altri Pensieri catastrofizzanti Indispensabilità, bisogni assoluti

Tabella SPEC Situazione Pensiero Emozione Comportamento

Difficoltà di comunicazione scuola-famiglia INSEGNANTI GENITORI Informati dall’asilo danno tempo al bambino e rassicurano i genitori, che poi convocano a scuola Già in difficoltà a casa, spesso arrivano sulla difensiva Confermano la disponibilità, ma elencano le azioni inadeguate del bambino e il grado di disturbo che provoca Difendono il bambino, minimizzano i comportamenti inadeguati e pensano “eccessive” alcune richieste della scuola Si sentono inadeguati come genitori e vivono il figlio come un “piccolo mostro”; devono accettare le lamentele di tutti e accettare che il bimbo non “matura” ………

….. D D D Pensano a carenze educative o problemi familiari Pensano, in modo consolatorio, che siano gli insegnanti a non saper gestire il figlio D Si incrementa la “sensibilità” ai comportamenti negativi In tensione rispetto alla scuola, vissuta come “punitiva” anche da loro D Aumentano note e comunicazioni Cresce la sensazione di impotenza (possono solo punire) e diminuisce l’effetto sul comportamento del bambino D Non vedono miglioramenti e diminuisce la disponibilità a comprendere il disturbo, anche per l’idea che la famiglia non faccia la sua parte

Difficoltà di comunicazione: che fare? “Leggere” in modo corretto il comportamento del bambino, in termini di scopi, situazioni scatenanti e conseguenze che li mantengono Tener conto di difficoltà e potenzialità Condividere con la famiglia il disagio della gestione scolare Basarsi sui punti di forza per l’individuazione di un piano d’azione Proporre una consulenza specialistica per reperire più informazioni ed indicazioni (evitando di porre la famiglia come l’unica ad aver bisogno di supporto) Selezionare precisi obiettivi per la costruzione di un ambiente protesico e di un contesto facilitante Avere obiettivi paralleli a casa e a scuola Favorire la comunicazione in base alle note di merito

L’importanza di un intervento MULTIMODALE Il trattamento nel Disturbo da Deficit di Attenzione / Iperattività (DDAI) L’importanza di un intervento MULTIMODALE

Deficit neuropsicologici e cognitivi cambio rapido da un compito all’altro (set-shift) memoria di lavoro controllo delle risposte impulsive pianificazione delle azioni monitoraggio della prestazione mantenimento dell’attenzione uditiva

Problemi comportamentali Difficoltà di controllo motorio Scarsa autoregolazione delle emozioni Difficoltà di mantenimento di buone relazioni sociali Scelte impulsive Comportamenti non orientati al compito

Sintomi primari e problemi associati Sintomi primari (terapia farmacologica): Disattenzione, Iperattività, Impulsività Problemi associati (terapia psico-sociale): Socializzazione, Interazione genitori-figlio, difficoltà di apprendimento, gestione delle emozioni, comorbidità (ansia, depressione)

Terapia Multimodale Farmacologica Economica, di efficacia dimostrata, no effetti a lungo termine Terapia Psicologica e intervento educativo (TPE) Training Metacognitivo con il bambino Parent Training Teacher Training E’ integrativa, insegna abilità e può produrre risultati mantenibili nel tempo

Ingredienti del Training Metacognitivo con il bambino Autoistruzioni Problem-solving Attribuzioni Autovalutazione Autorinforzo Gestione delle emozioni Abilità sociali Controllo rabbia e frustrazione Abilità comunicative

Quali sono le tecniche utilizzate Autoistruzioni strategia a cinque fasi Modello adulto coping modeling Sistema a punti Costo della risposta Autovalutazione Approccio metacognitivo metacognizione: pensiero sul pensiero Corrette attribuzioni rispetto a successo ed insuccesso Problem solving interpersonale Applicazione della procedura appresa a problematiche personali e relazionali

Punti di Forza: Autoistruzioni Coping Modeling Sistema a punti Costo della risposta Approccio metacognitivo Corrette attribuzioni rispetto al successo ed insuccesso

Aspetti critici: Generalizzazione Materiale operativo non facilmente adattabile all’età del bambino Giudizio temporale

Parent - Training

Le componenti essenziali del parent training - Favorire la modifica di pensieri ed atteggiamenti non positivi al cambiamento - Favorire una migliore gestione delle problematiche cognitive e comportamentali del ragazzo

IL PERCORSO 1- LA COMPRENSIONE DEL PROBLEMA 2- PREPARAZIONE DEI GENITORI AL CAMBIAMENTO 3- ANALISI TEMPORALE DI COMPORTAMENTI NEGATIVI

IL PERCORSO 4- SCELTE EDUCATIVE CHE FAVORISCONO L’AUTOREGOLAZIONE 5- INDIVIDUARE I COMPORTAMENTI NEGATIVI DEL BAMBINO 6- AMPLIARE IL PROPRIO BAGAGLIO DI STRATEGIE

IL PERCORSO 7- AGIRE D’ANTICIPO E CON UN PIANO IN TESTA 8- IL GENITORE COME ABILE SOLUTORE DI PROBLEMI 9- UN BILANCIO DEL LAVORO SVOLTO

…ma possono avere anche molti lati positivi Scopo: Far notare che i bambini affetti da ADHD possono anche presentare modalità di comportamento positive, che aiutano a controbilanciare i sintomi cardine. NOTE DEL RELATORE Si possono citare pazienti famosi, quali: Bill Gates, Whoopi Goldberg, Dustin Hoffman, Winston Churchill, Amadeus Mozart. …possono essere spiritosi …they can be excitable …possono essere di larghe vedute …possono essere entusiasti …possono essere pieni di energia Döpfner et al 2002