Percorsi integrati Diagnostico-Terapeutici in Pediatria 14 aprile 2015 Aula Convegni P.O. Boscotrecase ASL Napoli 3 Sud Argomento: Le neutropenie nell’infanzia Discussant: Dr Rosanna Di Concilio

Nella razza caucasica tale limite dei neutrofili è La neutropenia è definita come un numero assoluto di neutrofili inferiore alla soglia minima normale per l’età Nella razza caucasica tale limite dei neutrofili è 1000/mm3 tra 2 settimane e l’anno di vita 1500/mm3 nei bambini di età successive 1800/mm3 negli adulti 3-5% dei soggetti di razza africana presenta neutrofili < 1500/mmc In alcune popolazioni (Arabi beduini, Ebrei Sefarditi ecc.) è normale un n.ro di neutrofili <1000/mmc Shoenfeld Y (1988) Benign familial leukopenia and neutropenia in different ethnic group Eur J Haematol.; 41;273-7

Lieve se i neutrofili sono tra 1000/mm3 e 1500/mm3 Moderata se i neutrofili sono tra 1000/mm3 e 500/mm3 Grave se i neutrofili sono < 500/mm3 E’ una malattia rara con frequenza di 1/100.000 (forme autoimmuni) e di 1/1.000.000 per le forme congenite

Classificazione delle neutropenie Forme congenite isolate In Sindromi complesse Forme autoimmuni In Sindromi da immunodeficienza Forme alloimmuni In compromissioni midollari Da deficit nutrizionali

Approccio diagnostico Storia familiare e anamnesi personale Esame obiettivo Inquadramento diagnostico Accertamenti specifici in base al sospetto diagnostico

Storia familiare e anamnesi personale Attenzione a malattie virali, assunzione di farmaci in gravidanza e decorso del periodo neonatale. Indagare l’origine geografica, eventuali altri casi di neutropenia in famiglia e se presente consanguineità. Descrivere le infezioni da un punto di vista quali-quantitativo(n.ro, tipo, sede e ricorrenza degli episodi infettivi come: afte, gengiviti, peridontiti, infezioni cutanee/ascessi, otomastoiditi, polmoniti. Puntualizzare il principio attivo, la via di somministrazione e la durata della terapia antibiotica

Inquadramento diagnostico Anche se Hb e PLT sono normali è consigliato eseguire una valutazione al microscopio ottico dello striscio periferico.

Se N tra 1000-1500/mm3 controllare l’emocromo dopo 4 settimane se si conferma prevedere accertamenti per alterazioni genetiche correlate alla neutropenia. Se la conta dei N è > 1500/mm3, con qualche ulteriore conferma, si può dichiarare concluso il follow up.

Se N tra 500-1000/mm3 eseguire 3 determinazioni dell’emocromo a distanza di almeno 7 gg entro 3 mesi. e se persiste N < 1000/mm3 procedere con accertamenti di primo livello: (funzionalità epato-renale, ionogramma, emogasanalisi venoso, PCR, dosaggio Ig, indagini infettivologiche, test di Coombs diretto e indiretto, ANA, anticorpi antineutrofili )

Neutropenia immune primitiva: anticorpi neutrofili Neutropenia immune primitiva: anticorpi neutrofili. La positività di una determinazione di Ac indiretti conferma la diagnosi. In caso di negatività e persistenza del sospetto clinico ripetere il test fino a 4 volte ANTICORPI DIRETTI ANTICORPI INDIRETTI Ac antineutrofili adesi alla superficie dei neutrofili Ac antineutrofili liberi nel siero del paziente Bassa specificità Bassa sensibilità (74%) Elevato numero di FP Elevato numero di FN

Se N < 500/mm3 solo 2 determinazioni eseguite almeno a distanza di una settimana entro 3 mesi, per procedere agli accertamenti di primo livello

Accertamenti in base al sospetto diagnostico Se neutropenia post-infettiva: un emocromo a settimana per 6 settimane Se gli anticorpi antineutrofilo indiretti sono positivi sulla coppia madre/figlio si parla di neutropenia alloimmune

Neutropenia ciclica: in caso di indagini negative di primo livello e in presenza di almeno 2 valori ematologici di N<500 a distanza di 21 gg, intervallati da valori di neutrofili normali, si richieda l’analisi dell’ELA2. Se ELA2 mutato diagnosi di Neutropenia ciclica; se non mutato si procede alla conferma della diagnosi con 3 emocromi a sett. X 6 sett. Una così fitta esecuzione di indagini può scoraggiare la famiglia pertanto può essere consigliato l’aspirato midollare, in ogni caso necessario prima di iniziare la terapia con fattore di crescita. Se il puntato midollare morfologico mostra arresto maturativo a carico del promielocito/mielocito si può fare diagnosi di neutropenia congenita grave ed avviare lo studio delle mutazioni dei geni ELA2 e HAX1. Nel caso di neutropenia persistente, dopo tutto quanto sopra è già stato determinato, è corretta la definizione di neutropenia idiopatica (diagnosi di esclusione)

Dopo la conferma della neutropenia, condotte le indagini di primo livello, se il paziente presenta sintomi orientativi per patologie associate, va riferito al Centro di competenza più vicino. Se la neutropenia, dopo 6 settimane, persiste e non si correla a tutte le ipotesi diagnostiche menzionate, è bene effettuare aspirato midollare, meglio se biopsia ossea per meglio identificare le forme associate ad insufficienza midollare intrinseca o estrinseca.

ed ora iniziamo la discussione….con toni meno vivaci