Indicazioni alla Nutrizione Artificiale malnutrizione severa o moderata stato nutrizionale normale, ma: stima o previsione di insufficiente nutrizione orale per almeno 10 giorni ipercatabolismo grave ipercatabolismo moderato

La malnutrizione è uno stato di alterazione funzionale, strutturale e di sviluppo dell’organismo conseguente alla discrepanza tra fabbisogni, introiti ed utilizzazione dei nutrienti tale da comportare un eccesso di morbilità e mortalità o una alterazione della qualità della vita

Classificazione della malnutrizione parametro lieve moderata grave calo ponderale(su abituale) 5-10% 11-20% >20% indice creatinina/altezza 99-80 79-60 <60 albumina (g/dl) 3,5-3,0 2,9-2,5 <2,5 transferrina (mg/dl) 200-150 149-100 <100 retinol-binding protein(mg/dl)2,9-2,5 2,4-2,1 <2,1 linfociti/mm3 1500-1200 1199-800 <800 qualora non sia possibile conoscere il peso abituale ci si può riferire alla stima del peso ideale calo ponderale(su ideale) 10-20% 21-40% >40%

PROGRESSIONE DELLA MALNUTRIZIONE SALUTE = 100% MASSA PROTEICA DIMINUZIONE DELLE MASSE MUSCOLARI DIMINUZIONE DELLA RISPOSTA IMMUNITARIA DIMINUZIONE DI CICATRIZZAZIONE E RISPOSTA AL TRAUMA COMPROMISSIONE FUNZIONALE DI ORGANI ( FEGATO , CUORE , ECC.) INCAPACITA’ DI ADATTAMENTO BIOLOGICO MORTE METABOLICA = 70 % DEL PATRIMONIO PROTEICO

“Il trauma, la sepsi, le ustioni e gli stati infiammatori inducono uno stato ipermetabolico ed ipercatabolico che, se non sostenuto dalla somministrazione di substrati esogeni, evolve in una marcata e rapida proteolisi muscolare, seguita da una deplezione di importanti proteine circolanti e viscerali” R.I.N.P.E. 2002, 20, S120-S123

Cause di malnutrizione ridotto introito di nutrienti: digiuno, anoressia, nausea, cattiva dentatura, disfagia, alcoolismo, abuso di farmaci, povertà, depressione, isolamento sociale… aumentate perdite di nutrienti: vomito, diarrea, sindromi da malassorbimento, glicosuria, sindrome nefrosica, emorragie fistole, ferite,drenaggi, ustioni, dialisi… alterato metabolismo dei nutrienti: interazione nutrienti-farmaci, diabete, uremia, epatopatie gravi, ipertiroidismo… aumentato fabbisogno di nutrienti: trauma, ustioni, chirurgia, iperpiressia, infezioni, neoplasie, farmaci…

INCIDENZA DELLA MALNUTRIZIONE 20-50% dei pazienti ospedalizzati 46% dei pazienti dei reparti di medicina 27% dei pazienti dei reparti di chirurgia 43% dei pazienti anziani 53% dei pazienti con frattura di femore

malnutriti (moderati e severi) 34,2% malnutriti ben nutriti 709 pz 25 ospedali età media 50,6  17,3 malnutriti (moderati e severi) 34,2% malnutriti ben nutriti complicazioni 27% 16,8% mortalità 12,4% 4,7% degenza 16,7 10,1 prescrizioni NE: 1,6%, NPT: 0.8%, OS: 2,1% aumento dei costi del 308% Isabel M. et al Clinical Nutrition 2003, 22, 235-239

FATTORI CHE CONCORRONO ALLA GENESI DELLA MALNUTRIZIONE OSPEDALIERA mancata registrazione del peso e dell’altezza al ricovero alimentazione protratta per vena periferica con glucosata e/o fisiologica alimentazione per sondino insufficiente mancata registrazione dell’introito dei cibi sospensione dei pasti per indagini diagnostiche mancato riconoscimento di un aumentato fabbisogno o di perdite aumentate eccessivi prelievi (nosocomial anaemia) uso di farmaci che influiscono sullo stato di nutrizione

Food intake in 1707 hospitalised patients: a prospective comprehensive hospital survey dei 1707 sono stati inclusi nello studio 1416 pz 975 pz non mangiavano a sufficienza almeno 572 di questi (59%) non si nutrivano per “inadequate meal service”: perché non era di gusto, particolarmente negli acuti perché i pasti erano serviti troppo presto dopo 1 settimana si verificava un adattamento Dupertuis Y.M. et al. Clinical Nutrition 2003, 22, 115-123

Zazzo J.F. Nutrition clinique et metabolisme 2003, 17, 213-217

La malnutrizione: si esprime clinicamente con perdita di peso, riduzione della massa magra, incremento dello spazio extracellulare si instaura rapidamente si tratta lentamente Scopo della N.A. nella malnutrizione è la ricostruzione della Massa Magra BODY MASS INDEX (BMI): peso (Kg) /altezza2 (m) normale 18,5  25

Condizioni determinanti: Il catabolismo: stato di alterazione metabolica, funzionale e strutturale causato dalla influenza, sulla utilizzazione dei substrati metabolici, di fattori esogeni o endogeni, quali ormoni (cortisolo, glucagone, catecolamine) e citochine (TNF, IL-1, IL-6). Il catabolismo induce proteolisi muscolare con deplezione delle proteine viscerali e di quelle circolanti. Caratteristiche: aumento del BEE aumento della perdita di N a digiuno alterazione del metabolismo dei substrati espansione dello spazio extracellulare Condizioni determinanti: trauma, sepsi, ustione, stato infiammatorio

1 gr.di azoto=6,25 gr.di proteine 1 gr.di azoto=30-32 gr.di massa magra 1gr.di muscolo libera: 12 mEq di potassio 16 mEq di magnesio 80 mEq di fosfato L’entità del catabolismo si valuta con la perdita di azoto a digiuno. Scopo della N.A. nel catabolismo è il contenimento della perdita di Azoto

La reazione al trauma catecolamine +++ insulina --+ glucagone +++ ACTH +++ glicocorticoidi +++ aldosterone +++ ADH +++ GH +++ TSH +++ tiroxina ±±± LH +++ testosterone --+

Conseguenze metaboliche del trauma sintesi proteica --- (sintesi centrale) lipolisi ±-- (favorito da glucagone adrenalina e cortisolo) glicogenolisi +±- (attivata a livello epatico) proteolisi +++ (mobilizzazione periferica) gluconeogenesi +++ (assicura il substrato ai tessuti glucosio-dipendenti) utilizzazione del glucosio --- utilizzazione dei lipidi ---

Il periodo perioperatorio è compreso fra 15 giorni prima e 30 giorni dopo l’intervento chirurgico. N.A.preoperatoria nei pazienti gravemente malnutriti (NE, quando attuabile) N.A.postoperatoria precoce: 1) nei pazienti malnutriti con digiuno previsto > 7 gg, 2) nei pazienti ben nutriti con digiuno previsto >10gg

i pazienti malnutriti presentano un maggiore rischio di complicanze e una maggiore mortalità la malnutrizione è prevalentemente dovuta a deficit di nutrienti una nutrizione di breve durata (1-2 settimane) migliora la guarigione postchirurgica nei malnutriti In generale, è opportuno non ritardare l’intervento solo per la N.A. perché l’incidenza di infezioni postoperatorie è collegata alla durata dell’ospedalizzazione preoperatoria

Bilancio energetico Spese energetiche: energia introdotta = energia spesa + energia immagazzinata Spese energetiche: metabolismo basale effetto termico degli alimenti (proteine +20 -30%, glucidi e lipidi +3-8%) perdite per la termoregolazione attività fisica

Riserva energetica di un uomo di 70 kg riserve tissutali peso (gr) calorie(kcal) lipidi 15.000 141.000 glicogeno (muscolare) 150 600 glicogeno (epatico) 75 300 proteine 6.000 24.000 (da Loirat 1977) Proteine a ricambio rapido: mucosa intestinale, fegato, tessuto linfoide Proteine a ricambio più lento(15-20gg): muscolo scheletrico Proteine perenni: cuore, cervello

Formula di Harris-Benedict (B.E.E.) uomo: 66,473 + 13,752 x Peso(Kg) + 5,003 x x Altezza(cm) - 6,755 x Età(anni) donna: 665,096 + 9,563 x Peso(Kg) + 1,850 x x Altezza(cm) - 4,676 x Età(anni) fattori di correzione per attività (AF): riposo assoluto 1.00 allettato sveglio 1.1.-1.25 deambulante 1.25-1.5 fattori di correzione per lo stress (SF): malnutriti 1.00 chirurgia elettiva 1.10 chirurgia complicata 1.25 politrauma/sepsi 1.25-1.50 Total Energy Expenditure(TEE) = BEE x (AF X SF)

Fabbisogno di azoto: 0,1-0,35 gr N/Kg/die Obiettivi nutrizionali da raggiungere: contenimento delle perdite mantenimento delle condizioni nutrizionali abituali ripristino delle scorte ideali/abituali Scorte proteiche: ~ 11Kg nell’adulto Fabbisogno di azoto: 0,1-0,35 gr N/Kg/die apporto massimo 0,4 gr N/Kg/die L’utilizzazione massimale dell’azoto è usualmente non superiore al 60% di quello somministrato; il rimanente 40% viene ossidato.

Velocità massima di ossidazione del glucosio: nel paziente operato: 6-7 mg/Kg/min nel paziente critico: 4-5 mg/Kg/min Al di sopra di tale velocità il glucosio non viene metabolizzato: Steatosi Fabbisogno idrico: adulto: 30 ml/Kg/die anziano >65a: 20-25ml/Kg/die

Indicano un eccessivo apporto di N: acidosi metabolica alterazione del pattern AA plasmatico insufficienza renale:urea e creatinina   30% insufficienza epatica:  ammoniemia L’utilizzo dei substrati determina: incremento del consumo di O2 aumento della produzione di CO2 aumento della produzione di calore Parametri da controllare: frequenza respiratoria e cardiaca EAB, T°

Frost P et al. Int Care Med, 1997, 23: 243-245

Funzione gastrointestinale Abolita Alterata Normale NE efficiente Enterale minima o alimentazione mista Insufficienza intestinale parziale Intolleranza alla NE Insufficienza intestinale totale NPT

LA FISIOLOGIA (il mantenimento dell'integrità del tratto gastro-enterico) La nutrizione enterale favorisce il trofismo della mucosa intestinale. Si calcola che il piccolo intestino assorba il 50% delle sue richieste metaboliche dal lume intestinale, mentre il grosso intestino dipende, per le sue richieste metaboliche, per l’80% dal contenuto luminale. E’ evidente che l’assenza prolungata di nutrienti nel tratto gastroenterico determina un’atrofia progressiva della mucosa intestinale. Dopo 15-20 ore di digiuno si osserva la degenerazione della funzione del grosso intestino.

NEI SOGGETTI SANI LA NUTRIZIONE ENTERALE PRODUCE UN AUMENTO DEL FLUSSO EMATICO MESENTERICO PARI A DUE TRE VOLTE IL VALORE A DIGIUNO* E UN AUMENTO DEL CONSUMO DI O2 SPLANCNICO^ * SIDERY M. et al - BR. J. NUTR. 1994, 71: 835-48 ^ BRUNDIN J. - AM. J. PHYSIOL 1997, 272: E678-87

Splanchnic blood flow Compromised splanchnic flow can occur under various condition: -Hypovolemia -Impaired cardiac performance -Blood flow redistribution -Regional hypoperfusion -Increased intravascular back pression -Increased transvascular pressure gradients -Increased vascular resistance

Splanchnic blood flow Splanchnic vasoregulatory mechanisms include: 1. Effects of the autonomic nervous system mediated by alpha-, beta-, and dopaminergic receptors. 2. Effects of local hormones (cholecystokinin, vasoactive intestinal polypeptide). 3. Endothelial factors (endothelin, nitric oxide). 4. Hepatic arterial buffer response.

Splanchnic blood flow Effects of vasoactive drugs: Dobutamine and Dopexamine can improve splanchnic perfusion and gastric intramucosal Ph during sepsis. Hernàndez G et al. Rev Med Chil.1999, 127: 719-727 Dopamine and norepinephrine have showed contradictory results.

Splanchnic blood flow Effects of vasoactive drugs: Epinephrine impairs splanchnic perfusion. Meier- Hellmann A et al. Crit Care Med. 1997, 25: 399-404 Enoximone improves hepatosplanchnic flow and seems the best vasoactive drug for its antiinflammatory properties. Hartmut Kern MD et al. Crit Care Med. 2001, 29: 1519-1525

Splanchnic blood flow 20 pazienti con shock settico - misurazioni: catetere in polmonare diluizione verde indocianina + catetere venoso epatico PCO2 mucosa gastrica la dopamina non altera la perfusione splancnica, mentre l’epinefrina, oltre ad alterarla, induce anche alterazioni metaboliche De Baker D. et al.: Crit. Care Med. 2003, 31, 1659-1667

La nutrizione parenterale (NP), persino la più completa, non può, in assenza di un’adeguata nutrizione enterale (NE), prevenire completamente l’atrofia della mucosa del tratto gastrointestinale inferiore, in particolar modo del colon

Quando gli astronauti ritornano sulla terra dopo i voli spaziali, hanno perso la maggior parte della loro flora microbica: lactobacillus plantarum 100% lactobacillus casei  100% lactobacillus fermentum 43% lactobacillus acidophilus 27% lactobacillus salivarius 22% lactobacillus brevis 12% Bengmark S. Nutrition 2000, 16, 611-615

Early stage of the sepsis = Unsteady patient Minimal EN +TPN Omura et al. Ann Surg 2000, 231: 112-118

Small amount of Low Residue Diet with parenteral nutrition can prevent decreases in intestinal mucosal integrity. Additive Low Residue Diet corresponding to 15% of total caloric intake prevented increases in intestinal permeability and bacterial translocation. Omura et al. Ann Surg 2000, 231: 112-118

“Alla luce delle attuali conoscenze oggi dobbiamo giustificare quando e perché facciamo una parenterale ...“ M. Braga chirurgo Presidente SINPE

“Poison or toxin is a “substance that Death by parenteral nutrition “Poison or toxin is a “substance that through its chemical action usually kills, injures or impairs an organism”. Based on this definition, in the critically ill, TPN meets all the criteria of a poison/toxin.” Marik P.E., Pinsky M.: Intensive Care Medicine 2003, 29, 867-869

Death by parenteral nutrition Presence of a dose response curve (the more you give the greater the toxicity) Its toxicity is most evident in those with depressed host defense mechanisms (the critically ill) An antidote exists (enteral nutrition) Marik P.E., Pinsky M.: Intensive Care Medicine 2003, 29, 867-869

Death by parenteral nutrition Gli effetti negativi associati alla TPN sono il risultato di due fattori: assenza di nutrizione dell’intestino presenza di complicazioni metaboliche, endocrine, immunologiche e infettive collegate all’infusione di un “nutrient cocktail” nel sistema venoso del paziente Marik P.E., Pinsky M. Intensive Care Medicine 2003, 29, 867-869

Death by parenteral nutrition La mancanza di nutrizione enterale determina: atrofia della mucosa eccesso di crescita batterica aumento della permeabilità intestinale aumento della traslocazione di batteri o dei prodotti di degradazione dei batteri nella circolazione portale atrofia del fegato con rapida deplezione del sistema antiossidante Marik P.E., Pinsky M. Intensive Care Medicine 2003, 29, 867-869

Death by parenteral nutrition La NE determina la conservazione del GALT. La TPN comporta una rapida e severa atrofia del GALT. Atrofia del GALT  riduzione delle IgA nelle secrezioni delle vie respiratorie  ridotta resistenza alle infezioni. La NE durante o dopo TPN determina una rapida ripresa del GALT. Janu P.et al.: Ann. Surgery 1997, 225, 707-715

IL GALT INCLUDE LE PLACCHE DEL PEYER , I LINFOCITI INTRA-EPITELIALI, E LE CELLULE LINFOIDI DELLA LAMINA PROPRIA; IN TOTALE APPROSSIMATIVAMENTE IL 70% DELLA FUNZIONE IMMUNOLOGICA DELL’ORGANISMO SCHMIDIT H. et al. Curr Opin in Clin Nutr and Metab Care 2001, 4: 547-51

Death by parenteral nutrition 3 gruppi di pazienti T.I.: N.E., T.P.N. o P.N. associata a “trickle” feeds per almeno 3 giorni N.E. T.P.N. N.E.+P.N. Mortalità : 25% 54% 38% Conclusioni: “….PN doubles the risk of death in critically ill ICU patients, and that the increased risk of death associated with PN appears to be reduced by the addition of trickle feeds” Marik P.E. et al.: Critical Care Medicine 2001, 29, suppl. A126

Death by parenteral nutrition Nel paziente critico la Letteratura fortemente suggerisce che la TPN aumenti la morbidità e la mortalità. “We believe that, based on evidence, TPN has no place in the management of critically ill patients who can otherwise be fed enterally”. La NE dovrebbe essere iniziata all’ingresso in ICU. Marik P.E., Pinsky M. Intensive Care Medicine 2003, 29, 867-869

Death by parenteral nutrition In seguito a questo articolo nel numero di novembre di Intensive Care Medicine è comparso l’editoriale: “Is parenteral nutrition guilty?” a firma di P.Varga, R.Griffiths, R.Chiolero, G.Nitenberg, X.Leverve, M.Pertkiewicz, E.Roth, J.Wernerman, C.Pichard, J.C.Preiser; nonché le lettere di commento di P.Furst e di A.D.G.Anderson, P.K.Jain, J.MacFie Intensive Care Medicine 2003, 29, 1861-64; 2102; 2103

Death by parenteral nutrition In risposta all’editoriale e alle lettere di commento P.E.Marik e M.Pinsky scrivono: “TPN is only indicated in that small group of patients in whom enteral nutrition is not possible.” ...“The goal of our editorial was to increase the awareness amongst clinicians as to the risks of TPN and to generate dialogue on this topic. We believe that our editorial has met both these goals.” Marik P.E., Pinsky M. Intensive Care Medicine 2003, 29, 2104

Paziente stabilizzato Circolo accettabile senza l’utilizzazione di un grosso quantitativo di inotropi

Posizione del paziente angolazione > 30°

Nutrition, position and nosocomial pneumonia Randomised prospective ICU study ventilated ICU patients (39 semirecumbent, 47 supine) continuous enteral - NG (60%) or parenteral feeding (10-20%) Reduced pneumonia in semirecumbent position 3 / 39 v 16 / 47 , P = 0.003 Drakulovic MB. et al. Lancet, 1999, 354: 1851-58

The data are consistent with the hypothesis that the upper gut serves as an important reservoir of the microrganism responsible for many cases of ICU acquired infections Marshall J.C. et al. Current Opinion in Crit. Care, 1999, 5: 119-25

pH < 4 rarissimi germi A livello gastrico pH < 4 rarissimi germi pH > 4 batteri da 103 a 108 / ml

2 pz con batteri nello stomaco trattamento con cimetidina 14 pz ICU - pH gastrico < 4 2 pz con batteri nello stomaco trattamento con cimetidina Dopo 24 ore in tutti pH gastrico > 4 e colonizzazione batterica Dopo sospensione stomaco sterile in tutti tranne che in 2 Forster A. et al Nouv. Press. Med. 1982, 11: 2281-83

colonizzazione gastrica da gram- pH gastrico>4 colonizzazione gastrica da gram- colonizzazione tracheale aumento incidenza di polmoniti Inglis T.J.J. et al Lancet 1993, 341, 911-13

N. E. in T. I. “Col crescere delle conoscenze sulla patogenesi del sanguinamento da ulcera da stress e con lo sviluppo di strategie profilattiche e terapeutiche generali sembra probabile che in prossimo futuro l’ uso routinario di protocolli specifici per la profilassi dell’ ulcera da stress debba scomparire.” Tryba M. Int. Care Med. 1994; 20: 311-313.

Costo annuale per letto: Sucralfato $ 2.525 Ranitidina $ 35.503 N. E. in T. I. Costo annuale per letto: Sucralfato $ 2.525 Ranitidina $ 35.503 Con: - 25% in meno di incidenza di polmonite - 40% in meno di mortalita’ - riduzione dei tempi di degenza (27,8 vs 20 gg.) Maier R. V. Ann. Surg. 1994, 220: 353-360.

sucralfato rigurgito NE patologia neurologica ventilazione artificiale N. E. in T. I. Ostruzione esofagea acuta in corso di NE per sonda nasogastrica: descrizione dei casi clinici osservati. RINPE 1995, 13, 216-19 Esophageal obstruction by solidification of the enteral feed: a complication to be prevented. Int. Care Med. 1997, 23, 790-92 sucralfato rigurgito NE patologia neurologica ventilazione artificiale

Anche la nutrizione gastrica somministrata in maniera continua tampona l’acidità gastrica e consente un eccesso di crescita batterica Jacobs S. et al. J. Parent. Enter. Nutr., 1990, 14: 353-56

EARLY vs DELAYED E.N. nutrizione precoce: 161 articoli esaminati, di cui 27 randomizzati controllati, analizzati 753 pz. di 15 studi nutrizione precoce: minore incidenza di infezioni 19% vs 41% ridotta durata della degenza (in media 2,2 giorni) Marik P.E., Zaloga G.P. Crit.Care Medicine 2001, 29, 2264-2270

NUTRIZIONE ORALE stimola la secrezione salivare che ha formidabili proprietà antibatteriche amilasi salivare per glicogeno e amido inattivata dal pH dello stomaco NOTEVOLI BENEFICI con gli integratori nel postoperatorio, nel BPCO, nell’anziano etc..

SCELTA DELLE FORMULE PER N.E. DIPENDE DALLA ANALISI: stato clinico del paziente caratteristiche nutrizionali delle miscele da impiegare sede di infusione

STATO CLINICO DEL PAZIENTE PATOLOGIA DI BASE/STATO METABOLICO condiziona: i fabbisogni di calorie e di azoto la sede di infusione esempi:sindrome dell’intestino corto, diarrea cronica, pancreatite, fistole, et..

STATO CLINICO DEL PAZIENTE FUNZIONE GASTROINTESTINALE valutazione di: assorbimento digestione motilità condiziona le caratteristiche della miscela da impiegare severa compromissione=miscela predigerita

Superficie assorbente intestinale ~180 mq Metà della superficie mucosa totale è contenuta nel quarto prossimale del piccolo intestino

DUODENO Ferro Calcio Magnesio DIGIUNO PROSSIMALE Acido folico STOMACO Alcool DIGIUNO Acqua Peptidi/Aminoacidi Monogliceridi Acidi grassi Monosaccaridi Sodio Potassio Altri minerali Altre vitamine COLON Acqua Sodio Potassio Vit. K ILEO Vit. B12 Sali biliari

CARATTERISTICHE NUTRIZIONALI DELLA MISCELA Qualità/quantità dell’apporto di AZOTO grado di idrolisi proteica e/o presenza di peptidi/aminoacidi fonte di AZOTO (caseina, lattoalbumina, soja...)

Proteine da alimenti vegetali da alimenti animali da secrezioni biliari,pancreatiche ed intestinali (20- 30gr/die) dalle cellule intestinali desquamate (25gr/die)

Proteine polipeptidi proteine intere aminoacidi assorbimento decrescente polipeptidi proteine intere aminoacidi

GLUTAMINA È il più abbondante aminoacido libero: ~ 80 gr nell’uomo La sintesi avviene in molti tessuti, ma non in tutti In vari tessuti c’è una notevole utilizzazione (con modifiche durante esercizio, stress, sepsi etc.) Carrier fra gli organi: 2 gruppi azotati (sintesi di nucleotidi), 5 atomi di carbonio (gluconeogenesi) Precursore extracellulare del glutamato intracellulare

GLUTAMINA è un aminoacido non essenziale L Glutamato-ammonioligasi Glutamato Glutamina Glutamato + NH3 + ATP GL + ADP L Glutamino-amidoidrolasi Glutamina Glutamato GL + H2O Glutamato + NH3

Pyrroline 5’-carboxylate Arginase Ornithine aminotransferase Spontaneous Glutamine synthetase Arginine Ornithine Pyrroline 5’-carboxylate Glutamate Glutamine O. Sullivan D. et al; Biochem J. 1998, 330, 627

Ruoli della Glutamina Trasporto di azoto: insieme alla alanina trasporta i 2/3 dell’azoto circolante Substrato respiratorio primario degli Enterociti Substrato per l’Ammoniogenesi renale e per il mantenimento dell’equilibrio acido/base Substrato per la produzione epatica di Glutatione Substrato per le replicazione cellulare, in quanto fornitore di azoto per la sintesi di purine e pirimidine

In risposta al trauma, allo stress chirurgico, e in particolare ai corticosteroidi, la Glutamina viene rilasciata dai muscoli e captata a livello del letto splancnico e del sistema immunitario(Souba WW et al Surgery 1983, 94, 342). Questo porta a demolizione proteica e nuova sintesi di Glutamina Griffiths R.D. Curr.Op.in Cl.Nutr.and Metab.Care 1999, 2, 177-182

Dunque, il muscolo scheletrico lavora come un “generatore endogeno”di Glutamina utilizzando per la sua sintesi anche AA essenziali. Così la natura fa sì che la continua fuoriuscita di GL dal muscolo scheletrico sia un requisito necessario per la vita. “Skeletal muscle can be considered the GL infusion bag of the human body”. Roth E. Nutrition 2001, 17, 52-53

“Glutamine producers” muscolo scheletrico, polmoni, tessuto adiposo “Glutamine consumers” reni, epitelio intestinale, leucociti Le necessità di glutamina dei “consumers” aumentano nelle fasi critiche e superano le quantità prodotte Oehler R. Roth E.; Curr. Op. in Clin. Nutr. And Metab. Care 2003, 6, 277-282

Utilizzazione di GLUTAMINA da parte del sistema immunitario Viene utilizzata più del glucosio dai linfociti e dai macrofagi Bassi livelli di GL alterano la funzione immunitaria La GL potenzia la risposta dei linfociti Th1 La GL promuove l’immunità respiratoria (IgA mucose) attraverso il GALT La GL promuove la sintesi delle proteine dello stress e modula l’apoptosi indotta dalla sepsi

GLUTAMINA e metabolismo intestinale Elevata estrazione nel piccolo e grosso intestino: glutaminasi (poco sintetasi), precursore per sintesi (glutatione, NO, poliamine, nucleotidi, alanina, citrullina e prolina) GL arteriosa estremamente più importante nel digiuno (Hankard R.G. et al Diabetes 1997, 46, 1535-1541) Il supporto enterale può non essere sufficiente ( il 50-70% viene metabolizzato in loco)(Haisch M. et al Am J Physiol Endocrinol Metab 2000, 278, E593-E602)

Glutamina enterale e parenterale Migliora la funzione delle cellule T O’Riordain M.G. et al;Ann. Surg. 1994, 220, 212 Potenzia la funzione battericida dei neutrofili Ogle C.K. et al;JPEN 1994, 18, 128 Saito K. et al; Jpen 1999, 23, S59-S61 Preserva la morfologia e la funzione intestinale

Glutamina enterale e parenterale Può ridurre la traslocazione batterica Buchman A.L.; J. Am. Clin. Nutr. 1996, 15, 199 Diminuisce la frequenza di polmoniti, sepsi e batteriemie nei pazienti traumatizzati in ICU Houdijk A.P.J. et al; Lancet 1998, 352,772

Pazienti chirurgici immunocompetenti con scarsi deficit nutrizionali (7% di complicanze settiche postoperatorie) Pazienti anergici 9% 60% Christau N.V. et al; Surg Gynecol Obstet 1981, 152, 297

L’utilizzo di un supplemento di Glutamina in 151 maratoneti subito 2 h dopo la gara ha ridotto dal 52% al 19% l’incidenza di infezioni del primo tratto delle vie respiratorie nella settimana successiva alla maratona Castell L.M. et al; Nutrition 1997, 13, 738-742

Metanalisi di 14 trials randomizzati Glutamina Parenterale sugli 84 esaminati Nei pazienti chirurgici complicanze infettive tempo di degenza Nei pazienti critici complicanze mortalità Glutamina Parenterale benefici Novak F et al Crit. Care Med, 2002, 30, 2022-2029 +

SOMMINISTRAZIONE DI GLUTAMINA PAZIENTE Chirurgico Traumatizzato Ustionato Miglioramento Bilancio azotato < perdita GLU nel muscolo scheletrico < tempo degenza > Concentrazione plasmatica di GLU < stato di immunosoppressione < percentuale di infezioni > Sintesi e turnover di GLU < batteriemie da Gram - Wilmore et al. J. Nutr 2001; 131: 2543-51

Supplementazione parenterale di glutamina + dieta enterale PREVENZIONE TRASLOCAZIONE BATTERICA Preservazione e aumento dei villi intestinali Miglioramento funzione immunitaria intestinale Buchman. Am J Clin Nutr 2001; 74(1): 25-32

Pazienti ustionati trattati con Glutamina hanno una riduzione significativa di infezioni da Gram - Wischmeyer et al. Crit Care Med 2001; 29:2075-80

26 pz-ustionati al 25-90% GLU Controllo Emocolture pos.per Pz. Pz. con emocolture pos. Pz. con batteriemie (Gram-) Pz. con batteriemie (Gram +) Pz. con fungemie 2,4 ±1 7 1 2 4,9 ±1,5 9 6 Wischmeyer et al; Crit Care Med 2001; 29:2075-80

45 pz randomizzati ustioni > 20% NE (15% L - 20% P - 65% C) terza porzione del duodeno entro 24 ore dall’ingresso; PN se non si raggiunge il goal calorico nelle 24 ore gruppo (GL) 4,3 gr ogni 4 ore per sonda gruppo controllo (C) isoazotato 26gr/die Garrel D. et al; Crit. Care Med. 2003, 31, 2444-2449

scarsa differenza in GL nel plasma forte riduzione delle batteriemie nessuna differenza nelle infezioni a livello respiratorio e delle ferite capacità fagocitaria dei neutrofili non alterata assenza di infezioni da pseudomonas riduzione della mortalità Garrel D. et al; Crit. Care Med. 2003, 31, 2444-2449

Studio randomizzato controllato 60 pazienti con trauma severo N.E. con Glutamina entro 48 h dal trauma (nasoduodenale) per un minimo di 5 gg Nei 15 gg Controllo GLU Polmonite 14 5 Batteriemia 13 2 Severa sepsi 8 1 Houdijk A.P.J. et al; Lancet 1998, 352, 772-776

23 ratti – dieta orale isocalorica e isoproteica con GLUtamina o GLIcina per una settimana 8° giorno: legatura ileo terminale + inoculo di Escherichia Coli nel lume enterico Dopo 24 h 100% di riscontro di traslocazione batterica - Colture a livello dei linfonodi positivi per entrambi i gruppi Salvalaggio P.R.O. et al;Nutrition 2002, 18, 334-337/435-436

E’ possibile un potenziamento del sistema immunitario! A livello ematico e di altri organi colture positive nel 65,45% nel gruppo GLU e 82,67% gruppo GLI quindi, non prevenzione della traslocazione, ma riduzione della DIFFUSIONE BATTERICA E’ possibile un potenziamento del sistema immunitario! Salvalaggio P.R.O. et al;Nutrition 2002, 18, 334-337/435-436

Ridotte concentrazioni di Glutatione ossidato Cuori isolati di ratti maschi sottoposti a ischemia seguita da riperfusione con soluzioni arricchite di concentrazioni equimolari di Glutamina o Glutamato o Aspartato I cuori trattati con Glutamina hanno ripreso completamente il C.O. e il rapporto ATP/ADP a valori preischemici Ridotte concentrazioni di Glutatione ossidato Migliore rapporto Glutatione ridotto / Glutatione ossidato Khogali S.E.O. et al;Nutrition 2002, 18, 123-126

Singola dose di Glutamina per via orale (80 mg/Kg) a 17 pazienti con angina cronica stabile, già positivi a un test di Bruce Vengono sottoposti ad un nuovo test di Bruce con comparsa di depressione di 1 mm del tratto ST ritardata da 273 sec a 311 sec quindi, Effetto Cardioprotettivo Khogali S.E.O. et al;Nutrition 2002, 18, 123-126

Cardiomiociti di pollo supplementati con Glutamina (GL) la GL significativamente aumenta la sopravvivenza e la ripresa della funzione contrattile dei cardiomiociti dopo una lesione da ischemia/riperfusione la GL può fornire un effetto protettivo in pazienti a rischio di ischemia cardiaca Wischmeyer P.E. et al; J.P.E.N. 2003, 27, 116-122

28 pz con pancreatite acuta TPN Standard TPN +GL (0,3 gKg) Gruppo TPN + GL CHE – Albumina – linfociti Proteine C reattiva durata TPN 10 vs 16 gg tempo di degenza 21 vs 25 gg Costi simili Ockenga J. et al – Clin. Nutrition, 2002, 21, 409-416

11 Terapie Intensive - 84 pz con SIRS NE arrichita con Glutamina GLU controllo infezioni/pazienti 11/43 17/33 di cui polmoniti 6 11 nessuna differenza in permeabilità intestinale (lattulosio-mannitolo) Conejero R. et al; Nutrition 2002, 18, 716-721

Griffiths et al. Nutrition 2002; 18: 546-552 Più di 5 giorni di trattamento 20 50 8 4 16 18 21 43 3 40 7 9 Pz. Con ICAI Tutti gli episodi di ICAI N. Pazienti con ICAI prima di NPT ICAI dopo NPT Pz. Con 1 ICAI 2 > 2 Totale morti in ICU Morti entro 6 mesi Controllo GLU ICAI: intensive care acquired infections Griffiths et al. Nutrition 2002; 18: 546-552

La supplementazione parenterale di glutamina nel paziente critico non ridurrebbe il numero di infezioni acquisite in T.I., ma il rischio di mortalità legato ad esse Griffiths et al. Nutrition 2002; 18: 546-552

Glutamina (effetti indiretti) Migliora l’insulino-resistenza Borel M.J. et al; JPEN 1998, 22, 280 Facilita l’uso del glucosio Perriello G. et al; Am. J. Physiol 1997, 272, E437

Glutamina (effetti indiretti) Una terapia insulinica intensiva associata ad un controllo glicemico intensivo per contrastare l’insulino-resistenza ha comportato: < delle infezioni acquisite < decessi per MOF Van Den Berghe G. et al; N.Engl.J.Med. 2001, 345, 1359

Quasi tutta la Glutamina assunta per via orale viene utilizzata a livello splancnico. Se il supporto enterale dovesse essere inadeguato potrebbe essere opportuna una integrazione parenterale. Griffiths R.D. et al; Curr. Op. in Clin. Nutr. And Metab. Care 1999, 2, 177-182

TPN con e senza Glutamina (GL) 144 pz randomizzati di una T.I. chirurgica TPN con e senza Glutamina (GL) di questi 95 trattati per  5 giorni 46/49 di questi 68 trattati per  9 giorni 33/35  significativo dei livelli plasmatici di GL in 6-9 giorni sopravvivenza a 6 mesi { 22/33 66,7% GL gruppo  9 giorni { 14/35 40% S Goeters C. et al; Crit. Care Med. 2002, 30, 2032-2037

Durante la vita fetale ~19% dell’azoto deriva dalla Glutamina materna e placentare. La cessione di GLU è interrotta con la nascita pretermine; in questi casi c’è anche un uso frequente di desametasone(corticosteroide ad azione altamente catabolica). Vantaggi con la somministrazione di GLU nei very low birthweight (VLBW) neonati (riduzione del catabolismo)

68 VLBW neonati – 3-30 giorni di vita – studio randomizzato, controllato supplemento di GLU per via enterale incidenza di sepsi ospedaliera dal 30% all’11% Neu J. et al; J. Pediatr. 1997, 131, 691-99

> Proliferazione linfociti Attivazione linfociti T < Infezioni postoperatorie >Sintesi proteica epatica Precursore NO Ruolo nel ciclo Urea e sintesi poliamine ARGININA

ARGININA Partecipa alla risposta infiammatoria sistemica: produzione di NO; l’induzione di NOsintetasi avviene prevalentemente nei macrofagi funzione e proliferazione di T linfociti

ARGININA  attività arginasi nelle ferite  produzione di ornitina e poliamine  produzione di collageno e proliferazione cellulare

Mantenimento risposta immune cellulare > Risposta di Precursori DNA e RNA Mantenimento risposta immune cellulare > Risposta di ipersensibilità > Resistenza alle infezioni NUCLEOTIDI

Modulazione neutrofili e linfociti T Mantenimento attività fagocitaria e antimicrobica dei neutrofili Stabilizzazione membrane Formazione bile Effetto antiossidante Modulazione omeostasi Calcio Osmoregolazione TAURINA

CARATTERISTICHE NUTRIZIONALI DELLA MISCELA Qualità dell’apporto di CHO e LIPIDI caratteristiche biochimiche dei glucidi (polimeri, maltodestrine...) fonte lipidica (soja, mais, cocco…) presenza di lipidi come LCT o miscela LCT/MCT

Carboidrati per la maggior parte di origine vegetale deficit di lattasi sempre presente se coesiste danno della mucosa principalmente amidi e disaccaridi (saccarosio e lattosio), in minima parte monosaccaridi (fruttosio, galattosio e sorbitolo)

Carboidrati una quantità variabile di CHO viene ingerita sotto forma di disaccaridi non digeribili e fibre vegetali

Carboidrati il digiuno preoperatorio (NPO di 12-16 ore):  glicogeno epatico  catabolismo proteico e lipidico  gluconeogenesi

Carboidrati nel postoperatorio:  efficacia dell’insulina  rilascio di insulina

Carboidrati Linee Guida ASA sui tempi del digiuno preoperatorio Alimenti ingeriti Digiuno Minimo Liquidi “leggeri” * 2 ore Latte Materno 4 ore Latte adattato 6 ore Latte vaccino 6 ore Pasto leggero 6 ore *Liquidi “leggeri” =Acqua, succo di frutta senza polpa, bevande gassate, tea, caffe nero

Carboidrati una bevanda ricca di CHO assunta fino a due ore prima dell’induzione dell’anestesia  sensibilità all’insulina nel postoperatorio  tempo di degenza dopo chirurgia