Clostridium difficile Bastoncino Gram pos, anaerobio, sporigeno, tossinogenico Ambiente, uomo, animali Portatori asintomatici Patogeno umano e animale Causa importante di diarree nosocomiali Fattori di rischio ospedalizzazione assunzione di antibiotici

Clostridium difficile Patologia antibiotico associata Patogeno intestinale diarrea molto frequente, non grave colite colite pseudomembranosa rara, molto grave Occasionalmente implicato in infezioni extraintestinali

C.difficile patogeno condizionato Microbiota C. difficile intestinale Colonizzazione transiente alterazione equilibrio tossinogenicità Infezione Malattia

C.difficile patogeno condizionato microbiota intestinale esposizione a C.difficile colonizzazione transiente alterazione equilibro tossino genicità infezione malattia CDAD

Clostridium difficile Diffusione: Feci di molti animali: cani, gatti, criceti, … molti bambini e soggetti anziani di qualche adulto sano prevalenza varia, <5% dei malati: +++ Prevalenza Gruppo % positività AAD w-w/o colite 15 - 30 PMC 90 - 100 Antibiotici w/o diarrea 10 - 20 GE non AA 2 - 3 Adulti sani 2 - 3 Neonati sani 30 - 70

C. difficile-associated disease CDAD Patogeno intestinale diarrea  colite  colite psudomembranosa complicazioni perforazione, megacolon tossico, sepsi Si presenta con diarrea, dolore addominale, febbre leucociti fecali, leucocitosi In grande maggioranza CDAD in soggetti degenti o ex degenti abbiano assunto o stiano assumendo antibiotici

C. difficile virulenza e patogenicità Tossina A Tossina B Tossina binaria proteasi, fimbrie, flagelli, capsula differenze nella espressione dei vari fattori variabilità nella virulenza e patogenicità

C.difficile patogenicità La patogenicità è associata alle due tossine A e B Si riteneva che Cd producesse ambedue le tossine (A+B+) o nessuna delle due (A-B-)  riconoscere l’una o l’altra delle tossine sufficiente per stabilire  il profilo tossinogenico dell’isolato  la sua rilevanza patogenetica

C.difficile patogenicità Patogenicità associata alle due tossine A e B Si riteneva che Cd producesse ambedue le tossine (A+B+) o nessuna delle due (A-B-) riconoscere l’una o l’altra delle tossine sufficiente per stabilire il profilo tossinogenico dell’isolato la sua rilevanza patogenetica i ceppi non tossinogenici sono considerati non patogeni

C. difficile epidemiologia incontro portatori asintomatici 5-10%  oltre 50% colonizzazione infezione malattia spore contaminazione ambientale strutture sanitarie

HA-CDAD Ospedale  concentrazione infetti/malati contaminazione ambientale Aumento rischio colonizzazione aumenta con la lunghezza degenza portatori 10-30% Cambiamento del rapporto colonizzazione  infezione  malattia terapia/e, altri interventi stress

C. difficile colonizzazione  CDAD probabilità incontro Infezione alterazione equilibrio flora intestinale Malattia Fattori ospite età terapia antibiotici gastroprotettori stato del soggetto portatore polimorfismo IL-8 Fattori microbici carica infettante patogenicità tossine A & B ceppi tossinogenici e non

C. difficile diagnosi diretta Esame batterioscopico Isolamento ed identificazione valutazione tossinogenicità Citotossicità fecale specifica su colture cellulari gold standard tossina B Ricerca antigeni tossina A, tossina B, altri antigeni Metodi biomolecolari tossine, 16SrRNA

Note per la richiesta al laboratorio La richiesta deve essere specifica, non semplicemente coprocoltura Seppure anaerobio, non necessario prelievo e mantenimento in anaerobiosi Secondo le regole, prelevare campione prima dell’inizio del trattamento antibiotico specifico, altrimenti segnalare

C.difficile Terapia specifica Antibiotici di riferimento VANCOMICINA METRONIDAZOLO La terapia antibiotica NON SEMPRE è GIUSTIFICATA gravità del quadro stato del paziente Resistenze

C. difficile The new epidemic Aumento CDAD (Canada, USA) inizio 2000 più gravi (anche mortali) refrattari alla terapia standard più probabile la recidiva anziani Ceppo con caratteristiche di > virulenza PFGE typing (North American PFGE)  NAP1 REA typing  BI Ribotyping  027 descritto anche in Europa

C. difficile NAP1 - BI - Ribotipo 027 Tossine A e B ad alto titolo Delezione tcdC tdcC troncata perdita funzione regolatoria negativa aumento produzione tossine  maggiore patogenicità Tossinotipo III 80% dei non B1/NAP1 sono tossinotipo 0 PMC >frequentemente associata al tossinotipo III Tossina binaria 6% ca negli isolati storici, associata a diversi tossinotipi Resistenza in vitro ai fluorochinoloni

Clinicians (doctors and nurses) should apply the following mnemonic protocol (SIGHT) when managing potentially infective diarrhoea: Suspect that a case may be infective where there is no clear alternative cause or diarrhoea.(B) (Code: Introduction). Isolate the patient in a side room, consulting with the Infection Control Team (ICT). (B) (Code: Duties 4e, 8, 10d). Gloves and aprons must be used for all contacts with the patient and their environment.(Code: Duty 10 Annex 2). Hand washing with soap before and after each contact with the patient and the patient’s environment. (Code: Duty 10 Annex 2). Test the stool for toxin immediately. (B) (Code: Duty 1b).